肿瘤急症ppt课件.ppt

1 定义 l肿瘤急症(Oncologyemorgencies)是指肿瘤患者在疾病发 生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的 合并症。这些急症如果不能及时得到处理，往往会导致严 重后果，甚至死亡。所以，临床上一旦发现这些急症，一 定要采取紧急措施，进行治疗，使病人转危为安，而且也 为以后肿瘤的治疗争取了时间，提供了机会。 l 随着肿瘤放疗、化疗及外科手术水平的不断提高，癌症 患者的生存期逐渐延长，由此而引发的肿瘤急症也在相应 增加。目前对肿瘤急症及其范畴的认识尚不一致。一般来 讲，有下列一些病症需要紧急处理：癌性疼痛；上腔静脉 综合症；癌性胸水，癌性腹水；恶性心包积液；脊髓压迫 症；颅内压增高症，白细胞减少症，呼吸道阻塞，抑郁和 自杀等 2 一、癌症疼痛 3 病因 l癌症直接引起的疼痛。 l治疗引起的疼痛。 l心理因素。 4 诊断要点 l有明确的恶性肿瘤的诊断。 l患者的主观感觉：“病人说痛，就是痛；病人 说有多痛，就是有多痛”。 5 鉴别诊断 l患者尤其是老年患者往往出于种种考虑掩饰忍 受疼痛。 l疼痛和肿瘤发展变化并无肯定关系。 l注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。 6 救治方案 应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原 则”实施治疗。 l轻度疼痛：以阿司匹林为代表的非类固醇抗炎 药。 l中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药物。 l重度疼痛：以吗啡为代表的强阿片类药物。 7 老年特点 l癌症疼痛是影响老年患者生活质量的重要原因 ，现有止痛手段可使90%以上的患者达到基本 不痛。 l便秘几乎出现于使用止痛剂的所有老人，应在 给予阿片类药物的同时即用通便药。 l对不能口服的老年患者可以肛塞或阴道塞入方 式用药，尽量少用或不用肌注或静脉方式给药 。 8 其他治疗 l芬太尼透皮贴剂为一种经皮肤吸收止痛的新剂型 ，可用于口服有困难的疼痛病人。 l羟考酮最近被用于癌症止痛，据报道是在性能上 优于吗啡的一种止痛药，可能更适合老年人。 l哌替啶（杜冷丁）在体内代谢过程中对肾、肝、 神经、肌肉均产生一定毒性的代谢产物，且止痛 效果仅相当于吗啡的几分之一，不适于慢性疼痛 患者应用。 9 二、癌性胸水 10 病因 l胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、 卵巢癌、血液肿瘤等，是胸水最多见的原因。 l原发性胸膜肿瘤。 11 诊断与鉴别诊断 l有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。 l呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸 浅快、受限。 l胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、 胡吸音减弱或消失。 l胸部X线透视、拍片，显示胸水的存在。 l胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学 及细菌学检查。 l需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性”胸水鉴 别。 12 救治方案 l胸腔穿刺放液：最简便有效的方法，并可同时注 射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗 。 l对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行 紧急穿刺放液。 l缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院 诊治。 l肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应 尽早明确诊断。 13 三、恶性腹水 14 病因 l恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量 ，造成腹腔内积液超过常量（200ml），是老 年人腹水最常见的原因之一。 l引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤 。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤 有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳 腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。 15 诊断要点 l腹水在1000ml以下时，须借助B超和CT等进 行检查。 l腹水在1500ml以上时，可检出腹部移动性浊 音及波动感。 l腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、 呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。 l实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出 液。 16 鉴别诊断 l腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病 、营养不良和结核等，应予排除。 l过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿 等也可误诊为腹水。 17 救治方案 l腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大， 限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治 的最简便有效的方式。 l腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方 法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。 l腹腔穿刺比较简单，可在家中由有经验的医师进 行。但在首次放液缓解症状后应送医院诊疗，因 出现腹水对大多数肿瘤患者都意味着病情的明显 恶化。 18 老年特点 l老年肿瘤以腹水为首发症状者并不少见，实验 穿刺送检标本进行细胞学检查对确定诊断至为 重要。 l老年人对少量腹水不敏感，对易发生腹水的恶 性肿瘤患者应加强监护，经常查体，必要时作 B超检查，及时发现。 19 四、颅内高压 20 病因 l颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜瘤脑膜病 ，垂体瘤、神经纤维瘤、血管瘤等。 l脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌多见。脑 转移瘤多数为已知肿瘤患者，但也有老年脑转 移瘤以颅内高压为首发症状，应予警惕。 21 诊断与鉴别诊断（一） 1.肿瘤的存在：以CT、MRI检查最为准确。 2.判定颅内高压的存在：腰椎穿刺测压为“黄金指标” ，但应慎重进行。下述临床表现已可诊断。(正常颅 内压，在侧卧位时，成人为0.72.0kPa（ 515mmHg），儿童为0.51.0kPa（3.57.5mmHg ）， 3.头痛：逐渐加重，最初在夜间或清晨发生，后呈持 续状，一般止痛药物不能缓解。 l呕吐：常出现于头痛剧烈时，成喷射状。 l视神经乳头水肿，视力障碍。 22 诊断与鉴别诊断（二） l精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、 狂躁、癫痫发作。 l脑疝形成：最初为急性高颅压表现（血压升 高、脉缓、呼吸不畅），如未及时处理可迅 速出现脑疝。 3.应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非酮 症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴别。 23 救治方案 l体位：清醒者取半卧位减轻颅压，昏迷者侧卧以 利口腔分泌物及呕吐物引流。 l保持呼吸道通畅，吸氧以纠正脑水肿。 l限制水、钠摄入。 l头部降温。 l脱水：20%甘露醇快速静脉滴注。 l激素：氢化可的松100-300mg/d或地塞米松 20mg/d。 l治疗原发疾病：放疗、化疗、手术等。 24 老年特点 l老年人以脑血管意外为多见，但应注意肿瘤引 发颅内高压的可能。 l已知的老年肿瘤患者，出现头痛、呕吐、癫痫 、意识障碍应考虑到脑转移瘤，颅内高压的可 能。 l老年颅内高压早期反应较迟钝，症状易被忽略 ，当颅内压力累计到极限时，症状十分危险， 所以应注意早发现、早治疗。 25 五、白细胞减少症 26 病因 l肿瘤引起：肿瘤浸润至骨髓或脾脏，使造血障 碍或白细胞破坏加快。 l化疗引起：为老年肿瘤患者最常见的白细胞减 少原因。 l放疗引起：四肢长骨、短骨照射累计量较大时 。 l和感染互为因果：白细胞下降易引起感染，感 染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。 27 诊断及鉴别诊断 l外周血白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞 低于1.5109/L。 l当白细胞减少达度可出现乏力、头晕、纳差 、失眠，并容易造成感染。 l骨髓穿刺显示增生程度下降。 l需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（阿司匹林、 氯霉素、抗甲状腺药物等）、环境污染。 28 救治方案 l积极治疗原发病，停止引发白细胞减少的有关治 疗。 l度（3-3.9109/L）白细胞减少可用一些辅助药 物：维生素B、鲨肝醇、利血生等。 l度以上（2.9109/L）白细胞减少可用重组粒 细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。 l环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染症状 时应避免与患者接触。 29 老年特点 l老年人骨髓造血功能脆弱，对化疗、放疗的骨 髓抑制反应敏感，在对肿瘤实施治疗时应严格 掌握适应症及剂量，并勤查血象，以便及早发 现白细胞减少趋势，及早处理。 30 六、呼吸道阻塞 31 病因 l肺癌：最常见，70%以上的支气管肺癌呈“向 心性”生长，阻塞官腔的75%以上时出现症状 。 l外部肿瘤对呼吸道的压迫。 l肿瘤放疗过程的并发症。 l肺转移瘤。 32 诊断及鉴别诊断 l较明确的呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。 l逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、 声嘶，或伴咳嗽、咯血。 l查体见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干鸣音。 lX线平片、CT、MRI、痰细胞及细菌学检查，支 气管镜、穿刺活检等。 l应与哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种原因 导致的胸腔积液等鉴别。 33 救治方案 l气管切开、插管。 l对原发病灶进行放射治疗。 l抗感染治疗。 l吸痰。 l应注意保持气道通畅，必要时立即给氧。 34 老年特点 l老年心肺储备功能下降，梗阻起病往往比较急 骤，对有前述肿瘤的患者，应有一定的药械准 备，如：供氧设备、常用药品等。 l尼可刹米等常用呼吸中枢兴奋剂对肿瘤阻塞气 道引起的呼吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量 消耗，无助于阻塞的解决，以不用为宜。 l随时注意心功能情况，必要时考虑强心、利尿 剂的使用。 35 七、脊髓压迫症 36 病因 l椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是老年人脊髓压 迫症的三大原因。 l引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、 乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等 。 37 救治方案 l已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时 静脉注入地塞米松治疗。 l镇静止痛。 l预防感染和褥疮。 l支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。 l原发病治疗：放疗、化疗、手术等。 l脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕， 尽早确诊。 l搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤。 38 老年特点 l对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地 塞米松需权衡利弊。 l对老人的护理应更为精心，以防治肺炎和褥疮 的发生。 39 八、上腔静脉综合征 40 病因 l肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可见 于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、甲 状腺瘤等。 l结核：病灶位于纵隔附近时引起。 l经静脉置入心内起搏器 l其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。 41 诊断及鉴别诊断 l与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。 l脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及 自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、 尿失禁及排便障碍。 l影像学诊断：ECT、CT、MRI等。 l与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质增生 、炎症、骨折等鉴别。 42 诊断及鉴别诊断 l静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、双肩 呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性的表现。 l持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、意识 障碍等脑水肿表现。 l重者可出现全身水肿，胸腹水及心包积液。 l需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血症， 心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。 43 救治方案 l一般处理：半卧位，低盐饮食，利尿，抗凝。 l放疗：病灶部位局部放疗。 l化疗：可单独或与放疗同时进行，常用药物有环 磷酰胺、顺铂等。使用时必须自下肢注入。 44 老年特点 l老年人因心肺功能欠佳，感知力下降，早期发 病易被忽视，一旦发作往往进展迅速。如原有 心、肺、肾脏疾病，容易发生脏器功能衰竭， 必须注意保护。 l近年来抗肿瘤药物发展很快，综合治疗手段日 臻丰富，以往上腔静脉综合征一旦发生患者将 不久于人世的论断已经过时，即或对70岁以上 的老人也应积极救治。 45 九、心包积液和心包压塞 46 病因 l心包转移癌：常见与肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、 白血病、大肠癌、前列腺癌等。 l偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮病 、心肌瘤、心包囊肿等。 l放射性心包炎：心包受照射累积达到45Gy易 出现。 47 诊断要点（一） l慢性心包积液即使超过1000ml也不一定产生 心包压塞，但急性心包积液200-250ml即可出 现心包压塞症状，可作出诊断。 l循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、发热、乏 力、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至不清， 可呈休克状。 l压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血管 ，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。 48 诊断要点（二） l疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时加 重，坐位前倾时减轻。 l体格检查：新前区扩大，无心尖搏动，心音低 钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉 怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿。 l辅助检查：包括X片、CT、MRI、超声等。心 电图表现为肢体导联低电压。 49 鉴别诊断 l急性充血性心力衰竭（冠心病、心肌炎、风心 病等）：尤应警惕心肌梗死之可能。 l感染性心包积液、心包压塞，以结核感染较常 见。 l上腔静脉综合征。 50 救治方案 l心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压塞的 最重要措施。如穿刺成功，压塞症状常立即缓 解。 l近年开展的心包内注射管抽液法较传统方法更 为安全、简便、有效，可留管反复抽液注射药 物。心包腔内注入的化疗药物可依原发肿瘤的 种类决定。 51 老年特点 l老年人常伴有程度不同的心脏供血不足，易与 心包积液的某些表现混淆，两者可以互为因果 ，使鉴别更加困难，操作风险也有增加，故在 救治时更应注意医疗支持和监护，如吸氧、保 持静脉输液通道通畅，必要时使用强心、利尿 、镇静剂等。 52 十、抑郁症与自杀 53 病因 l对罹患肿瘤后可能经受的痛苦和严峻预后的恐 惧。 l对癌症造成生活质量下降的担心。 l社会、家庭、亲友对患者缺乏关爱和理解。 l对医疗费支付能力及身后事的忧虑。 l患病前即内向、悲观、孤独，有性格缺陷。 54 诊断要点（一） 1.缺乏化验、仪器检查的客观指标，主要以心 理学方法进行诊断。 2.必要条件 l情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落 寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。 l对快乐的体验低于常人，也低于自己未患病时 。 55 诊断要点（二） 3.参考条件 l睡眠障碍，乏力、疲劳，注意力难以集中。 l纳差，进食无味，体重下降。 l对外界刺激反应迟钝，动作节奏变慢。 l有强烈的晚年落寞无助感。 4.请精神或心理医生会诊，做“认知、情感量表 ”测定，将上述表现量化后作出诊断。 56 鉴别诊断 l脑器质性病患，如灶性出血性脑梗死、脑萎缩 等。 l精神性疾患，如老年痴呆、反应性精神病等。 l药物反应，如镇静安眠药、降压药、代谢及内 分泌药等。 57 救治方案 l对抑郁症正确及时的治疗有益于肿瘤的治疗和预 后的改善。 l营造对患者理解关爱的氛围，是控制抑郁症的基 础。 l“两害之间权其轻”，如可能，应停用导致抑郁的 药物。 l专职心理医师的及时参与。 l药物治疗多选用百忧解20mg/d，无需调整剂量 。 58 老年特点 l老年人本来就属抑郁症的高发人群，如家庭、 社会对老人关爱理解不够，极易使老人产生“ 无用”、“累赘”、“失望”等情绪，癌症病痛的折 磨更易使患癌老人接受这种负面情绪的诱导， 乃至产生自杀动机和行动。因此，从肿瘤被发 现时起，就应加强对老年人诊疗全过程的心理 支持和行为监护，对自杀心理及可能进行的自 杀准备，要防患于未然。 59 急性肿瘤溶解综合症 l 急性肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome， TLS):是指由抗癌治疗引起肿瘤细胞短期内大量溶 解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高 血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现 的一组临床综合征。可发生于任何肿瘤细胞增殖 速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般 常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于 实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤 等。急性肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸 血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等 代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭 、严重的心律失常如室速和室颤。 60 临床表现 l.轻症者可无明显不适感，临床症状与代谢异 常程度有有关： l1、急性发症者，多以发高热起病（3940 ） l2、高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、 尿酸增高、肾功能不全、偶有痛风发作 l3、高钾血症：疲乏无力，肌肉酸痛、心律失 常、甚至心脏骤停 61 l4、高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增 高、手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾 功能损害 l5、代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快、严重者 可出现恶心呕吐、嗜睡、昏迷 l6、氮质血症和肾功能不全：尿少、无尿，血 肌酐和尿素氮迅速增高 62 诊断标准 l.1、化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸 、尿素氮升高25。 l.2、或血清钙降低25。 l.3、血清钾大于6mmol/L。 l.4、或血肌酐大于221umol/L。 l.5、或血清钙小于1.5mmol/L。 l.6、心律失常。 l.7、急性肾功能衰竭 63 鉴别诊断 lTLS的主要鉴别诊断为急性肾衰（ARF），这是 由于除TLS外，尚有许多其他原因引起肿瘤患者 的肾衰竭，其中包括血容量耗竭(如由腹泻、呕吐 和出血引起等)、盆腔或腹膜后肿瘤引起的肾后性 尿路梗阻所致的肾衰竭。引起ARF的肾实质疾病 包括肾肿瘤、骨髓瘤肾病等。另外，化疗药物或 抗生素的肾毒性、造影剂性肾病、血管炎以及冷 球蛋白血症性肾小球。肾炎等也可引起ARF。但 结合血容量耗竭、高尿酸血症、高钾血症、高磷 血症和低钙血症等的存在支持TLS的诊断而不考 虑其他