上消化道腐蚀性损伤ppt课件.ppt

上消化道腐蚀性损伤 v主要参考书目： SleisengerFordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition,2002 Textbook of Gastroenterology. Yamada T ,4th edition,2003 胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000 1 流 行 病 学 v美国：26,000例每年（17,000例儿童） 儿童误食为主 青少年和成人自杀意图为主 v中国：？ 2 腐 蚀 性 物 质 v强碱类 氨：清洁剂 碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂 v强酸类 盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂 硝酸：枪筒清洁剂 硫酸：电池用酸，厕所清洁剂 草酸：防锈剂混合物 磷酸：厕所清洁剂 v其它类 次氯酸钠：家用漂白粉 3 病 理 生 理 学 v上消化道损伤程度取决于腐蚀剂 类型、浓度、量、物理性状和接触时间 4 病 理 生 理 学 任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠 5 腐蚀性损伤程度（内镜下） 6 内镜下食管损伤情况 1度:粘膜充血水肿2度：溃疡和渗出3度：深层溃疡坏死 和自发出血 7 食管损伤的分期 8 临床表现急性期 早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征 9 临床表现后期 v瘢痕形成期，约2周以后 食管狭窄-吞咽困难（80患者的狭窄症状出 现于8周以内，最迟8个月内） 胃窦狭窄-早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6 周内） 10 腐蚀性损伤的处理 v最合适的处理方法：很难确定（缺乏随 机、对照研究） v目前处理方法：主要依靠经验 v处理目标： 1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术） 2）防治后期的狭窄形成 11 （一）紧急处理 v保持气道通畅，必要时气管插管或切开 v纠正低血压（补液、输血） v禁用催吐剂、中和剂 中和反应产热，进一步损伤组织 损伤迅速发生，中和无效 可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险 v不推荐使用洗胃 可能增加穿孔危险和反流、误吸 12 （二）诊 断 vX线检查（胸腹部平片，CT）-食管、胃穿孔 v钡剂造影检查-可用于后期诊断狭窄，早期诊断 不敏感，常被内镜检查取代 v内镜检查-评估烧伤范围和程度 13 内镜检查的时限和禁忌证 v时限： 吞服腐蚀剂24-48小时内 5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危 险） 禁忌证： 休克 严重的咽喉部水肿和坏死 会厌坏死 严重的呼吸困难 腹膜炎 膈下游离气体 纵隔炎 14 内镜检查的优缺点 v为临床治疗和预后估计提供重要依据 v危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式 内镜有关，光导纤维内镜危险性小） v预测损伤的准确深度？-不确定 15 （三）治 疗 v皮质类固醇激素 v抗生素 v鼻胃管 v食管扩张 v食管支架 v肠外营养 v其它措施 16 抗生素和类固醇的前瞻性研究 v儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临 床研究（N Engl J Med 1990;323:637-40） 方法： 治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林 50mg/kg.d； 对照组：仅给予支持治疗。 3周时进行钡餐检查 17 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结果： 1)治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性 差异（10/31 vs 11/29） 2)损伤程度是食管狭窄的主要因素 3度损伤（20/21）-食管狭窄 2度损伤（1/20）-食管狭窄 1度损伤（0/19）-食管狭窄 18 抗生素和类固醇的前瞻性研究 结论： 1)类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后 食管狭窄的形成 2)食管最初的受损程度决定了预后 大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素 19 鼻胃管置入 v主张应用：早期置入鼻胃管 管饲营养 避免愈合过程中食管完全闭塞 为后来的导丝进入胃内提供管腔 v反对应用： 增加感染发生 促进胃食管反流 20 食管扩张 v早期预防性探条扩张：不恰当 增加食管穿孔的危险 不能降低食管狭窄的发生率 v治疗性扩张： 2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张 21 食管支架术 v早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄 v对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成 评价： 缺乏长期、对照研究确定其有效性 应用前尚需进一步研究结果 22 肠外营养 v严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物 对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持 23 其它措施 v胶原合成抑制剂-青霉胺、N-乙酰半胱氨 酸、秋水仙碱 动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形 成 人体：缺乏临床验证，不推荐使用 v硫糖铝附着保护溃疡面 v制酸剂（PPI，H2A）防止胃酸反流所致继 发损伤 24 推荐治疗 v若必要，补充血容量 v若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气 道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切 开 v稳定后，采集病史和体检 25 推荐治疗 v禁食 v胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手 术 v24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治 疗 26 推荐治疗 v1度烧伤： 住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院 钡餐检查（1月后，排除食管狭窄） 27 推荐治疗 v2a度烧伤： 住院观察24-48h 口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗 若病情改善并可进食，出院 分别在2、4、6、8周时行钡餐检查 28 推荐治疗 v2b和3a度烧伤： 住ICU观察 静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素 观察48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善 ，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予 TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管 扩张 29 推荐治疗 v3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议 有人推荐：立即手术（内镜证实有大面积坏死，或 明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块） 另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛 加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗 30 预 后 v1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复 v2b度烧伤：70形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血 和穿孔 v3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、 大出血和气管食管瘘 3a度：25需手术治疗后遗症 3b度：70发生急性并发症，死亡率65，绝大多数 发生食管狭窄 31 死 亡 发生率：20（20-30年前） 1（现在） 降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步 发生患者：3度损伤穿孔（纵隔炎、腹膜炎） 32 食 管 狭 窄 总发生率：10-35 90发生于3度烧伤者 80发生于最初8周内 最早发生于第10-14天 治疗： 需要多次扩张 手术治疗：不能耐受反复扩 张者，不能维持营养者，扩 张失败者 33 胃 窦 狭 窄 可发生于3-6周内 治疗： 内镜下扩张 手术治疗 34 食