EASL指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介.doc

2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介杨力 译 (江西省景德镇市第三人民医院消化内科，江西，景德镇 333000)前言自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)之后，已有新的资料可兹利用。本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10%。未经治疗的CHB患者纵向研究表明，进展为肝硬化的5年累积发病率为8%-20%，未经治疗的代偿期肝硬化患者肝脏失代偿的5年累积发病率约为20%。未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后差，5年生存的可能性为14-35%。CHB患者中HBV相关的HCC年发病率较高，当肝硬化明确时，HCC年发病率为2%-5%。自然史慢性HBV感染是一种动态过程，其自然史可概括分为5个时期，但这5个时期并非必然是连续的。 （1）“免疫耐受期”特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制（通过高水平血清HBV DNA来反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或无肝脏炎症坏死，无或缓慢的肝纤维化进展。 （2）“HBeAg阳性免疫应答期”特征是HBeAg阳性、与免疫耐受期比较相对较低水平的病毒复制（通过低水平血清HBV DNA来反映）、转氨酶水平升高或波动、中或重度肝脏炎症坏死，与前期比较，更为快速的肝纤维化进展。 （3）“非活动性HBV携带状态”发生于HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，其特征为血清HBV DNA水平非常低或检测不到、血清转氨酶正常。 作者简介；杨力（1970），男，副主任医师，研究方向为消化系统疾病的诊治（4）“HBeAg阴性CHB”可发生于免疫应答期HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，或者在非活动性携带状态数年或几十年之后，其特征为HBV DNA和转氨酶水平周期性波动和活动性肝炎。 (5) HBsAg消失后的“HBsAg阴性期”，肝脏内可检测到HBV DNA，提示存在持续低水平的HBV复制。一般情况下，血清中检测不到HBV DNA，而检测的到抗HBc抗体有或无抗HBs存在。 指南肝病治疗之前的评估建议慢性HBV感染患者所有的一级亲属和性伴侣检测HBV血清标志物(HBsAg, 抗HBc, 抗HBs)，如这些标志物阴性，应接种疫苗(A1)。 （1）肝病严重程度的评估应包括：生化指标包括谷草转氨酶（AST ）和ALT、-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶、胆红素；及血清白蛋白和球蛋白，血细胞计数和凝血酶原时间，以及肝脏超声（A1）。（2）HBV DNA检查和HBV DNA水平测定是患者诊断、治疗决策和随后监测的基础（A1）。因为其敏感性、特异性、准确性和宽的动态范围，强烈推荐使用实时PCR定量分析随访(A1)。（3）应系统检查慢性肝病的其它病因，包括合并HDV、HCV和/或HIV感染(A1)；并对合并症进行评估，包括酒精性、自身免疫性、脂肪肝或脂肪性肝炎等代谢性肝病（A1）。（4）常推荐肝活检以明确炎症坏死和纤维化的严重程度，这是由于肝脏组织学有助于判定是否开始治疗（A1）。虽然肝活检是一种侵入性操作，但严重并发症的发生率非常低（1/4000-10000）。重要的是针吸活检样本要足够大，以精确评估肝损害特别是纤维化的严重程度（A1）。有肝硬化临床证据或治疗指征明确而不需要考虑活动性分级和纤维化分期的患者，通常不需要肝活检（A1）。治疗目标CHB的治疗目标是预防疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC以及死亡，改善生活质量和生存率。治疗终点 治疗必须确保一定程度的病毒学抑制，进而达到生化缓解，组织学改善以及预防并发症的发生。（1） 在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，理想的终点是治疗结束后持续的HBsAg消失，有或无血清学转换出现抗HBs，这与CHB活动的完全及最终缓解和长期预后改善有关(A1)。（2）HBeAg阴性患者（基线时为HBeAg阳性患者但有持久的抗HBe血清学转换或者基线时为HBeAg阴性患者），治疗结束后持续的病毒学和生化学应答是一个满意的终点，因为这与预后改善有关 (A1) 。（3）无抗HBe血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，长期抗病毒治疗维持病毒学缓解（通过敏感的PCR方法检测不到HBV DNA）是另一个令人满意的终点(A1) 。应答的定义 两种不同类型的药物用于CHB的治疗，普通或聚乙二醇干扰素（IFN 或 PEG-IFN）和在本文中统称为NAs的核苷/核苷酸类似物。 生化学应答定义为ALT水平正常化，由于随时间的推移，ALT活性常常波动，治疗后应最少随访1年，至少每3个月检测一次ALT，以明确治疗后持续的生化学应答(B1)。 HBeAg的血清学应答仅适用HBeAg阳性CHB患者，定义为HBeAg消失及血清学转换出现抗HBe。 HBsAg的血清学应答适用所有CHB患者，定义为HBsAg消失和出现抗HBs。IFN /PEG-IFN治疗的病毒学应答原发性无应答；还未很好的界定。病毒学应答；定义为HBV DNA浓度低于2000 IU/ml，常在治疗第6个月和治疗结束时，以及治疗结束之后第6个月和第12个月评估。 持续治疗后病毒学应答；定义为治疗结束之后至少12个月，HBV DNA浓度低于2000 IU/ml。NA治疗的病毒学应答原发性无应答；定义为治疗3个月后，HBV DNA从基线水平下降小于1log10 IU/ml。病毒学应答；定义为通过敏感的PCR方法检测不到HBV DNA，根据肝病的严重程度和NA的种类，常在治疗期间每3-6个月进行评估。 部分病毒学应答；定义为依从性良好的患者，在治疗至少6个月之后，HBV DNA水平下降大于1log10 IU/ml，但仍可检测的到。病毒学突破；定义为治疗过程中，与最低点（最低值）比较， HBV DNA水平升高超过1log10 IU/ml；可发生在以ALT水平升高为特征的生化学突破之前，NA治疗过程中病毒学突破的主要原因是治疗的依从性差和/或选择性耐药HBV变异（耐药）（A1）HBV对NA (s)耐药；其特征为有氨基酸置换的选择性HBV变异，使其对服用的NA (s)敏感性降低，耐药可导致原发性无应答或在治疗过程中发生病毒学突破(A1)。终止NA (s)；迄今为止很少终止NA (s)，然而，在部分患者可以终止NA (s)。NA (s)的持续治疗后病毒学应答的定义与IFN治疗的定义相似，亦即在终止治疗之后至少12个月，HBV DNA低于2000 IU/ml。组织学应答定义为炎症坏死的活动性（HAI或Ishaks系统2）下降，与治疗前组织学改变比较，纤维化无进展。 完全性应答定义为持续治疗后病毒学应答以及HBsAg消失。治疗适应症 HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB的治疗适应症通常是一样的，主要是基于以下3个标准的组合；血清HBV DNA水平，血清ALT水平和肝病的严重程度。当患者HBV DNA水平大于2000 IU/ml，血清ALT水平大于正常上限(ULN)和肝活检（或曾经在HBV感染患者中经过验证的非侵入性标志物）评估肝病的严重程度，通过标准化的评分系统显示中到重度活动性炎症坏死和/或至少中度以上纤维化，应考虑治疗(A1)。满足上述HBV DNA和肝病的严重程度组织学标准的患者，即使ALT水平正常，也可开始治疗(A1)。在以下亚组患者当中，应分别考虑到肝活检和治疗的需要。免疫耐受的患者；有持续ALT水平正常和高HBV DNA水平的30岁以下HBeAg阳性患者，同时无任何肝病证据，并且无HCC或肝硬化家族史，不需要立即肝活检或治疗，但必须至少每3-6个月随访一次(B1)。有持续ALT水平正常（至少每3个月检测一次ALT，并最少1年以上）和HBV DNA水平大于2000 IU/ml但小于20000 IU/ml的HBeAg阴性患者，同时无任何肝病证据，不需要立即肝活检或治疗(B1)，在这些患者当中，通过非侵入性方法如Fibroscan评估纤维化的程度可能是有益的(C2)。 有明显活动性CHB患者；ALT大于2倍正常上限(ULN)和血清HBV DNA大于20000 IU/ml的HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，可以开始治疗，甚至在无肝活检的情况下(B1)。在这些患者当中，使用非侵入性方法评估纤维化的程度，重要的是明确或排除肝硬化，是非常有帮助的(B1)。 可检测到HBV DNA的代偿期肝硬化患者，必须考虑治疗，甚至在ALT正常情况下(B1)。可检测到HBV DNA的失代偿期肝硬化患者，需要紧急予以NA(s)抗病毒治疗，然而，抗病毒治疗可能并不足以解救一些非常晚期的肝病患者，这些患者同时应考虑到肝移植治疗(A1)。当前治疗的结果（1）HBeAg阳性患者12个月 PEG-IFN治疗之后6个月的应答率和NA治疗12个月的应答率情况如下；抗HBe血清学转换率PEG-IFN为30%，NAs约为20%。与PEG-IFN治疗比较，NA停药后，抗HBe血清学转换不持久(B1).。治疗依从性良好的患者，恩替卡韦或替诺福韦治疗3年，可维持病毒学缓解率90% 。 12个月治疗之后HBsAg消失率，PEG-IFN为3%-7%，拉米夫定为1%，阿德福韦为0%，恩替卡韦为2%，替比夫定为0.5%，替诺福韦为3%。（2）HBeAg阴性患者 12个月 PEG-IFN治疗之后6个月的持续治疗后病毒学应答率为20%， 但NA(s)治疗12个月停药后持续治疗后病毒学应答率5%。治疗依从性良好的患者，恩替卡韦或替诺福韦治疗3-5年，可维持病毒学缓解率95% 。 12个月治疗之后HBsAg消失率，PEG-IFN-2a（在治疗结束之后6个月）为3%，而拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦为，替比夫定或替诺福韦均为0%。PEG-IFN-2a治疗之后第3年HBsAg消失率增加至9%，第5年增加至12%，与此相反，HBeAg阴性CHB患者NA(s)治疗最初的4-5年HBsAg消失十分少见。应答预测因素（1）以IFN/PEG-IFN为基础的治疗治疗前因素 HBeAg阳性CHB，抗HBe血清学转换的预测因素为病毒载量低（HBV DNA小于2 x 108IU/ml），血清ALT水平高（大于2-5倍ULN），HBV基因型和肝活检显示活动性评分高（至少为A2）(B2)。 HBeAg阴性CHB，还没有强有力的治疗前病毒学应答的预测因素。治疗期间HBeAg阳性CHB，在12周时HBV DNA下降至20000IU/ ml，有50%的机会出现抗HBe血清学转换。近期资料显示，在12周时HBsAg水平下降低于1500 IU/ ml是出现抗HBe血清学转换强有力的预测因素(C2)，而在12周时HBsAg水平20000IU/ ml或没有下降，则随后出现抗HBe血清学转换的机率非常低(C2).。在24周时HBeAg水平也可预测抗HBe血清学转换 (B2)。 HBeAg阴性CHB，在12周时HBV DNA下降至20000IU/ml，据报道有50%的机会出现持续的治疗后应答。在欧洲基因型D的HBeAg阴性患者， HBsAg无下降同时HBV DNA下降幅度2 log10 IU/ml似乎是无应答的预测因素 (B2)。（2）以NA为基础的治疗治疗前因素 HBeAg阳性CHB，治疗前预测抗HBe血清学转换的因素是病毒载量低（HBV DNA小于2 x 108IU/ml），血清ALT水平高，肝活检显示活动性评分高(A1)。HBV基因型并不影响任何NA的病毒学应答(A1)。治疗期间在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，拉米夫定或替比夫定治疗在24周时或阿德福韦治疗在48周时病毒学应答（HBV DNA检测不到），则耐药的发生率低，亦即持续病毒学应答的机会得到提高，并且HBeAg阳性患者抗HBe血清学转换的机会更高(B1)。HBeAg阳性患者NA治疗期间，HBsAg下降可识别后续HBeAg或HBsAg消失的患者(C2)。治疗策略；如何去治疗 目前，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者有两种不同的治疗策略；(PEG-)IFN的疗程有限，而NA(s)需长期治疗。理论上，(PEG-)IFN的主要优点是无耐药。主要缺点是副作用多见与需皮下注射(PEG-)IFN治疗。(PEG-)IFN的禁忌症是HBV相关的失代偿期肝硬化或自身免疫性疾病，未控制的严重抑郁或精神病患者和妊娠期女性(A1)。 恩替卡韦和替诺福韦是强效HBV抑制药物，耐药屏障高，因此，可放心的用作一线的单药治疗（A1）。如耐药屏障高的强效药物无法获取或不合适，则只能使用其它3种NAs治疗CHB (A1)。（1）使用(PEG-)IFN或NA有限疗程治疗，这一策略旨在实现持续的治疗后病毒学应答(A1)。(PEG-)IFN有限疗程治疗； HBeAg阳性患者主要推荐48周的PEG-IFN治疗，有最好的抗HBe血清学转换机会。也能用于HBeAg阴性患者。应提供 (PEG-)IFN与NA(s)的优点，不良反应和不便之处的所有信息，以便患者能够参与决策(A1)。目前不推荐PEG-IFN联合拉米夫定或替比夫定治疗(A1)。治疗中出现抗HBe血清学转换的HBeAg阳性患者，NA有限疗程治疗是切实可行的。尝试有限疗程的NA治疗应选用耐药屏障最高的最强效药物，以快速降低病毒载量至无法检测到的水平，避免由于HBV耐药导致的突破(A1)。一旦在NA治疗过程中发生抗HBe血清学转换，应继续治疗12个月，预期40%-80%的这些患者可实现持久的治疗后应答（持久的抗HBe血清学转换） (B1).。（2）NA(s)的长期治疗；未出现抗HBe血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者这一策略是必要的，也推荐用于肝硬化患者，而不论其HBeAg状态或治疗出现抗HBe血清学转换(C1)。有最佳耐药性的最强效药物即替诺福韦和恩替卡韦应用作一线单药治疗(A1)。无论使用哪种药物，达到和维持实时PCR检测不到的HBV DNA水平是最理想的(B1)。替诺福韦或恩替卡韦单药治疗3年在绝大多数患者可达到持续的病毒学缓解(A1)。还没有资料表明接受恩替卡韦或替诺福韦的NA初治患者体内联合NA(s)治疗有何优势(C1)。治疗失败（1）原发性无应答. 对任何NA产生原发性无应答的患者，重要的是检查其依从性。依从性良好的原发性无应答患者，HBV病毒株基因分型用于识别可能的HBV耐药突变，有助于制定一种挽救策略，尽早合理的换用更强效的药物，积极拮抗HBV耐药变异(B1)。（2）部分病毒学应答.所有NA(s)均可能出现部分病毒学应答，检查其依从性始终重要。（3）病毒学突破. 依从性良好的患者发生病毒学突破与HBV耐药有关。已明确病毒学突破的依从性良好的患者，可行基因型耐药检测。 耐药风险与基线HBV DNA水平高，HBV DNA下降缓慢以及既往不是最佳的NA治疗有关，临床与病毒学研究已证实一旦病毒载量增加就尽早调整治疗方案的益处 (B1)。 在耐药的患者中，应开始恰当的挽救性治疗，使用无交叉耐药的最有效抗病毒药物，以减少诱发多重耐药株的风险(A1)。应注意的是，由于出现多重耐药株的风险高，应严格避免序贯使用屏障低的中到高耐药风险药物（拉米夫定。阿德福韦，替比夫定）单药治疗(C1)。拉米夫定耐药；换用替诺福韦（如无法获取替诺福韦，可加用阿德福韦）(B1)。阿德福韦耐药；如在阿德福韦治疗之前为NA初治患者，换用恩替卡韦或替诺福韦(B1)；有高病毒血症的此类患者，优先选择恩替卡韦(C2)；如患者既往有拉米夫定耐药，可换用替诺福韦和加用一种核苷类似物(C1)。替比夫定耐药；换用或加用替诺福韦（如无法获取替诺福韦，可加用阿德福韦）(C1)。恩替卡韦耐药；换用或加用替诺福韦（如无法获取替诺福韦，可加用阿德福韦）(C1)。替诺福韦耐药；迄今为止，尚未检测到替诺福韦耐药，因此，尚无该方面的经验。如明确有替诺福韦耐药，加用恩替卡韦，替比夫定，拉米夫定或恩曲他滨似乎是合理的(C2)，如患者既往未经拉米夫定治疗，换用恩替卡韦可能就足够，既往有拉米夫定耐药的患者，首选加用恩替卡韦(C2)。如何检测治疗与停药PEG-IFN有限疗程治疗HBeAg阳性患者；持续治疗后抗HBe血清学转换与ALT正常化以及血清HBV DNA小于2000 IU/ml是期望的结果(A1)。在随访期间通过实时PCR检测不到HBV DNA是最佳的结果，因为与HBsAg消失这一显著变化有关(B1)。PEG-IFN治疗出现抗HBe血清学转换的HBeAg阳性患者，需要长期随访，因为有发生血清学逆转为HBeAg或进展为HBeAg阴性CHB可能(A1)。通过3个月PEG-IFN治疗未达到HBsAg水平低于20000 IU/ml或任何程度的HBsAg下降，其达到抗HBe血清学转换的可能性低，因此，应考虑停止PEG-IFN治疗(C2)。HBeAg阴性患者；有HBV DNA2000 IU/ml的持续病毒学应答通常与肝病缓解有关。通过实时PCR检测不到HBV DNA是理想的期望持续治疗后应答，就长期而言，HBsAg消失的可能性更高。HBeAg阴性患者，特别是那些基因型D的患者，通过3个月PEG-IFN治疗未达到任何程度的血清HBsAg水平下降和血清HBV DNA水平2 log10 IU/ml下降，则应答的可能性低，因此，应考虑停止PEG-IFN治疗 (B2)。HBeAg阳性患者NAs有限疗程治疗 NAs有限疗程治疗的目的是维持治疗后抗HBe血清学转换，HBV DNA 2000 IU/ml和ALT正常，甚至HBsAg清除(A1)。研究显示，NA治疗能在抗HBe血清学转换之后的12个月停用(B1)。部分抗HBe血清学转换之后停止NA治疗的患者，可能需要再治疗，因为他们难以维持血清学和/或病毒学应答。因此，NA治疗可能将继续，直至HBsAg清除有或无抗HBs，特别是在有严重肝纤维化或肝硬化的患者(C1)。NAs长期治疗 理想上，应达到HBV DNA下降至实时PCR检测不到的水平（即低于1015 IU/ml）以避免耐药，因而HBV DNA监测是检测治疗失败的关键(A1)。在耐药屏障高的药物恩替卡韦或替诺福韦治疗期间，一旦患者依从性和疗效可明确，则随访监测HBV DNA的频率可以减少(C1)。 NAs经肾脏代谢，肌酐清除率50 ml/min的患者推荐适当调整剂量(A1)。因此，所有拟行NA治疗的患者，均应在治疗前检查血清肌酐水平和估算的肌酐清除率(A1)。 严重肝病患者的治疗肝硬化患者的治疗与治疗CHB方案类似的PEG-IFN可用于治疗代偿良好的肝硬化患者 (A1)。在NAs中，优先选择替诺福韦或恩替卡韦单药治疗，这是由于其疗效以及耐药风险低(A1)。 临床研究表明，持久及充分抑制HBV DNA可使患者病情稳定，预防进展为失代偿肝病(A1)。然而，尽管NA(s)治疗下病毒学缓解，仍必须长期监测HCC，因为仍有发生HCC的风险(B1)。 肝硬化患者通常应无限期持续NA治疗。在至少12个月的巩固治疗之后，HBeAg阳性患者如达到明确的抗HBe血清学转换或理想的HBsAg消失和抗HBs血清学转换可停止治疗，HBeAg阴性患者如达到明确的HBsAg消失和抗HBs血清学转换亦可停止治疗(B1)。失代偿期肝硬化患者的治疗 不论HBV DNA水平如何，应行抗病毒治疗。在这种情况下，禁用(PEG-)IFN，应使用恩替卡韦或替诺福韦(A1)。密切监测临床和实验室指标(A1)。所有NAs的剂量在肌酐清除率低（50 ml/min）的患者中均应调整(A1)。肝移植后HBV复发的预防 因HBV相关的终末期肝病或HCC接受肝移植治疗的所有HBsAg阳性患者，推荐移植前使用强效且耐药屏障高的NA治疗，以达到移植前HBV DNA可能的最低水平 (A1)。在肝移植情况下，因为同时使用钙调磷酸酶抑制剂，应始终考虑到肾毒性，并密切监测肾功能(C1)。 特殊人群的治疗合并HIV感染的患者推荐大多数合并感染的患者一开始就应同时治疗HIV 和HBV，替诺福韦联合恩曲他滨或拉米夫定加第3种有效治疗HIV的药物 (A1)，少数CD4计数 500/ml的患者，可在抗HIV治疗之前治疗HBV。拉米夫定，恩替卡韦和替诺福韦可同时有效地抗HBV和HIV，因为HIV耐药风险，在合并感染的患者当中，应禁用这些药物单独抗HBV治疗 (A1)， 因此，在这些药物用于治疗 HBV感染之前，所有的HBsAg阳性患者均应筛选HIV(A1)。合并HDV感染的患者 (PEG-)IFN是唯一抗HDV有效的药物 (A1)。在治疗期间（3-6个月后）通过检测HDV RNA水平可评估(PEG-)IFN治疗的疗效(C2)，超过1年的治疗是必要的，因为从治疗的延期中可得到部分益处(C2)。合并HCV感染的患者 HBV DNA水平常常较低或检测不到，在大多数患者HCV是慢性肝炎活动的原因，这样，患者通常应接受抗HCV治疗 (B1)，在治疗期间或HCV清除之后有潜在的HBV再发风险，任何HBV再发都必须予以NA(s)治疗(B1)。急性肝炎 未行抗病毒治疗情况下，超过9599%的成人急性HBV感染将自发性恢复并出现抗HBs血清学转换 (A1)。爆发性或重症肝炎必须行肝移植评估(A1)，这些患者可从NA治疗中受益，主要是来自拉米夫定的少数报道支持上述治疗策略。儿童 在大多数儿童，应非常仔细的评估其治疗适应症。一般而言，谨慎的方法是合理的(A1)，与成人比较，仅有普通IFN，拉米夫定和阿德福韦的安全性与有效性得到评估。医务人员 在许多国家，医务人员，包括外科医生，妇科医生和牙科医生， 如为HBV DNA2000 IU/ml的HBsAg阳性人员，应使用强效且高耐药屏障的药物（即恩替卡韦或替诺福韦）治疗，以降低HBV DNA水平至理想的检测不到水平或在重新开始暴露性操作之前至少2000 IU/ml(B1)。妊娠应告之妇女在可能妊娠时药物的安全性数据(A1)。妊娠期间禁用(PEG-)IFN (A1)。首选替诺福韦，因为它在妊娠的HBV阳性妇女中有更好的耐药性和更广泛的安全性数据 (B1)。 在不久的将来计划妊娠的无晚期纤维化育龄期妇女，可以谨慎的延期治疗直至婴儿出生(C1)，在将来意图“计划妊娠”的有晚期纤维化或肝硬化的育龄期妇女，可尝试(PEG-)IFN治疗，因为其疗程有限 (C1)，如不可能使用(PEG-)IFN或已经治疗失败，应开始NA治疗，并持续使用，甚至在将来的妊娠期间(C1)，在此类女性，替诺福韦是最合理的选择(B1)。 如女性患者在抗HBV治疗期间意外妊娠，治疗指征应重新评估(C1)，同样的治疗指征适用于妊娠期间首次诊断为CHB的妇女(C1)，有晚期纤维化或肝硬化的患者无疑需继续治疗，但应重新考虑治疗用药(C1)，必须停用(PEG-)IFN并应继续NA治疗，FD列为C类的NAs特别是阿德福韦和恩替卡韦，应换为FD列为B类的NA (C1)。FD列为B类的NAs中，首选替诺福韦，因为其高效，基因屏障高和在妊娠中现有的安全性数据(C1)。 HBV母婴传播的预防；应告知这些HBV DNA浓度高的母亲利用一种NA以降低其病毒载量，这样可以增加HBIg与疫苗的疗效(B1)。有高病毒血症的HBsAg阳性妊娠妇女，如在HBIg与疫苗被动和主动免疫基础上，在怀孕的最后3个月予以拉米夫定与替比夫定治疗，显示是安全的，并可降低HBV宫内和母婴传播 (B1)。如NA治疗仅用于预防母婴传播，可在分娩后最初的3个月内终止使用(C1)。 如妊娠妇女仍未治疗或因为任何原因在妊娠期间或在分泌后早期终止抗HBV治疗，密切监测患者是必要的，因为这有肝病发作的风险，特别是在分娩后214,215 (B1)。 免疫抑制治疗或化疗之前的预先治疗 所有的拟行化疗或免疫抑制治疗的患者在开始治疗之前，均应筛选HBsAg和抗HBc(A1)。高度推荐HBV阴性患者接种疫苗(A1)， 拟行化疗或免疫抑制治疗的HBsAg阳性患者，应检测HBV DNA水平，并在治疗期