林季文教授和胃降逆止呕法治疗小儿呕吐经验.doc

林季文教授和胃降逆止呕法治疗小儿呕吐经验首席医学网 2012年04月25日 23:40:31 Wednesday 医师杂志征稿 普通外科文献 呼吸疾病会议 网站运营 核心期刊征稿 帕金森病 国际神经再生论坛 内蒙中医药 心律失常会 危重病诊治 心血管医师 内科诊疗班 方剂组成原理 亚健康学会 风湿关节炎 作者：翁泽林，陈浪，林季文作者单位：510120 广州，广州中医药大学第二附属医院儿科 加入收藏夹 中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇裂儿护理编辑达人办公省事e族新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价超声诊断睾丸微小结石 护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿综合医学期刊-成都医学院学报医学会议写作技巧 | 护理论文中论题的来源 医学会快讯 | 中华普通外科征稿 【摘要】 呕吐为儿童常见临床症状之一，其病因多为外感邪气或食滞中焦，治疗以降逆和胃止呕为总则，实证重在祛邪，虚证重在扶正，虚实夹杂者攻补兼施;辨证基础上施以疏解表邪、消食导滞、温化痰饮、清热化湿、温中健脾、养阴益胃、疏肝和胃等方法。总结林季文教授多年经验，自拟平胃止呕汤随证加减，疗效显著。 【关键词】 呕吐/中医药疗法;林季文;平胃止呕汤/治疗应用;儿童，学龄前小儿呕吐是儿童时期最常见的临床症状，可发生于各个系统多种疾病，不同年龄组儿童均可发病。临床常以呕吐为主要症状，或伴有腹痛、泄泻、发热、咳嗽等。祖国医学将其细分为“呕”“吐”“哕”等，病因有寒、热、伤食，其病总属于胃，发病原因与患儿年龄、体质密切相关，病程或长或短，时轻时重，日久不愈1。西医将本病分为反射性、中枢性、前庭障碍性、神经官能性四大类，常结合发病前病史、呕吐发生时间、呕吐特点、呕吐物性质、呕吐伴随症状等进行鉴别诊断。一般呕吐在治疗基础病上，常予镇静药、制酸护胃药物、促进胃肠动力药物治疗，如安定、西咪替丁、胃复安、吗丁啉等，但部分西药同时存在明显副反应，如胃复安出现锥体外系副反应2等。林季文教授出身于中医世家，为广东省中医院名老中医，从事中医临床50余年，临床经验丰富，擅长治疗小儿肺系、脾系疾病，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将林季文老中医治疗小儿呕吐经验介绍如下。1林季文教授和胃降逆止呕法的学术思想1.1病因病机呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种病证。医宗金鉴?幼科杂病心法要诀?吐证门说：“吐证有三，曰呕，曰吐，曰哕。”古人将有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。临床上呕与吐经常同时出现，多称呕吐。呕吐是临床常见症状，古人将呕吐列为儿科脾胃四大病证之一，现代医学的急慢性胃肠炎、胆囊炎、肠梗阻、颅脑疾病、儿童再发性呕吐综合征或神经性呕吐等疾病常以呕吐做为主要临床表现，临床诊治需辨证与辨病相结合。医宗金鉴?幼科杂病心法要诀?吐证门说：“诸逆上冲成呕吐，乳食伤胃或夹惊，或因痰饮或虫扰，虚实寒热要分明。”吴谦指出了小儿呕吐的病机为胃气上逆，常见病因包括伤乳伤食、痰饮、触惊、虫扰等，病性有寒热虚实之分，病位主要在胃。小儿脾胃功能薄弱，脾与胃一脏一腑，具有纳运、升降、燥湿等生理相关性，多种因素均可导致脾胃纳运功能失济、升降失常，胃气上逆则发为呕吐。临床应辨清寒热虚实，如内经云：“诸呕吐酸，皆属于热”，“诸逆冲上皆属于火”，属于热性呕吐;内经又云：“寒气客于肠胃，厥逆而出，故痛而吐”，属于寒性呕吐;实证呕吐多为邪气犯胃，浊气上逆所致，包括风寒犯胃、湿热中阻，或胃中有痰饮、食积，随着生活水平提高及卫生条件改善，目前虫扰因素等引起的呕吐已不是主要病因;虚证主要为脾胃阳虚，或胃阴不足，导致胃失和降。吴谦上述夹惊吐多为呕吐伤及气津，相当于现代医学呕吐引起的水电解质及酸碱平衡紊乱，如吐泻日久伤及脾阳可引起慢惊风;呕吐主要病位在胃，但与肝、胆功能密切相关，肝主疏泄助脾胃运化，如肝失疏泄则肝胃失和，肝气犯胃胃失和降也可发为呕吐，如灵枢?经脉说：“肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，胸满呕逆。”灵枢?四时气：“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”临床上需注意婴儿哺乳过饱，满而溢出则并非病态。1.2治则方药林季文教授治疗小儿呕吐一证，以降逆和胃止呕为总则，实证重在祛邪，虚证重在扶正，虚实夹杂者攻补兼施，辨清呕吐病因进一步遣方立药，归纳起来，其主要治法包括：疏解表邪、消食导滞、温化痰饮、清热化湿、温中健脾、养阴益胃、疏肝和胃等。(1)疏解表邪：风寒暑湿等邪气侵犯脾胃，胃失和降，四季均可发病，以夏秋季节多见，外邪总以风寒邪气为多见，症见呕吐频繁，吐物清冷，胃脘痞满胀痛，泄泻，可伴有发热恶寒、鼻塞流涕等表症，治以疏解表邪、芳香化浊，常用藿香正气散加减;如为暑湿犯胃者，则治以清暑化湿、和中降逆，方以香薷散加减。(2)消食导滞：小儿“乳贵有时，食贵有节”，如喂养不当、暴饮暴食、饮食不节等均可导致食滞胃脘而发呕吐。另一方面，外邪犯胃或脾胃虚弱者，同样可由脾胃运化功能失常导致乳食内积，脾胃升降功能失常。因此如食滞呕吐者，同时需辨清是否夹有其他兼夹证。症见：不思饮食，呕吐嗳腐，脘腹胀满，吐后觉舒，或伴泻下酸臭，伤乳者治以消乳丸，伤食者治以保和丸;脾虚者则不宜单一治以消食导滞，应佐以健脾或健脾消导并重。(3)温化痰饮：伤寒论第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳小青龙汤主之。”本条条文病机为风寒外束、水饮内停，干呕为水饮内停之表现。温化痰饮使用于饮停胸下之呕吐，症见呕吐清水痰涎，或夹有泡沫，或心下痞满，或动则喘息，可夹有虚寒等症，治以苓桂术甘汤。如以咳喘为主者，可选用小青龙汤或苓甘五味姜辛汤加减。(4)清热祛湿：本法适合于湿热中阻或痰热内阻之呕吐，小儿胃肠积热或素体脾虚湿困，复感湿热邪气，湿热困阻中焦，可表现为上吐下泄，伴有发热、满闷恶心等。症因脉治卷二：“湿热呕吐之证，内热烦躁，口臭身热，面目黄肿，满闷恶心，闻谷气即呕。”治以黄连温胆汤加减，仲景半夏泻心汤常可辛开苦降、调和寒热、清热祛湿，临床也较常用，湿重者加苍术、藿香等加强化湿之功。(5)温中健脾：本法适用于脾阳不足之呕吐，脾胃互为表里，脾病多影响及胃，仲景伤寒论第273条论述了太阴病“腹满而吐”，此为脾阳虚，寒湿犯胃，胃失和降，仲景提出治疗“当温之，宜服四逆辈。”本证患儿多朝食暮吐、暮食朝吐，腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，精神不振等，遵仲景法以“温中健脾”治之，选用吴茱萸汤3，或选用丁萸理中汤(干姜、党参、白术、炙甘草、丁香、吴茱萸)。(6)养阴益胃：本法常用于热病后伤及胃阴，或小儿素体脾胃功能薄弱、胃阴亏虚、胃失濡养之呕吐。症见干呕，饥而不欲食，烦躁，口渴唇干、舌红津少等，治以麦门冬汤加减，方中法夏降逆止呕，麦冬、人参、粳米等滋养胃阴，可佐加石斛、花粉、竹茹等，以加强养阴止呕之功。(7)疏肝和胃：本法适用于肝气犯胃之呕吐，多见于学龄儿童，由于情志不遂导致肝胃不和，症见呕吐嗳气，默默不欲言语，口干口苦，胸胁胀满等，常以柴胡疏肝散或温胆汤加减治疗，可佐加素馨花、玫瑰花、菊花等以疏肝解郁。2典型病例林某，男，2岁，于2008-12-26初诊。患儿2日前开始出现鼻塞流涕，间有喷嚏，轻咳少痰，无发热，胃纳差，今晨开始出现呕吐胃内容物5次，非喷射状，未见咖啡样物，口气臭哕，稍腹胀，夜眠欠宁，二便尚可。查体：精神疲倦，咽部充血，心肺听诊无异常;腹稍胀，全腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，指纹浮红滞于风关。中医辨证：(1)呕吐(乳食积滞);(2)感冒(外感风寒)。治法：疏风散寒，消食和胃止呕。处方：苏叶、藿香、神曲、枳壳、苦杏各6 g;甘草3 g、山楂10 g、陈皮2 g、川朴(后下)、苍术、白芷各5 g。2剂，水煎后汤药加生姜1片浸泡5 min，热服，忌生冷，服药后复诊诸症均愈。3讨论林季文教授在总结前人治疗呕吐经验的基础上，结合个人多年临证经验，认为儿童呕吐多因外邪及食滞中焦，导滞脾胃运化及升降功能失常，湿滞于内，胃气上逆所致。自拟平胃止呕汤，方药组成：苍术、川厚朴各5 g(后下);陈皮3 g、胡黄连4 g，麦芽12 g，鸡内金10 g，姜竹茹7 g，法夏、藿香各6 g。方中苍术辛、苦、温，芳香悦胃、燥湿醒脾助运、疏化水湿，胡黄连味苦微寒，清热燥湿，二者与法夏、姜竹茹同用，具有辛开苦降、调和中焦寒热及升降功能，竹茹尚治呕吐4，胃热呕吐较合适;处方佐以陈皮行气、厚朴及藿香化湿宽中下气止呕，麦芽、鸡内金消食导滞，全方具有清热燥湿、降逆止呕、消食化痰功效，如风寒犯胃者去胡黄连，加紫苏叶、防风、生姜疏解风寒止呕，鸡内金改为神曲以解表消滞;热重者佐加黄芩或火炭母清热燥湿;肝郁者佐加素馨花;脾胃阳虚或胃阴亏虚者不宜使用本方。本例患儿发病初起见鼻塞流涕、轻咳等，肺部听诊未见异常，结合舌脉象应属风寒感冒;风寒侵犯脾胃，脾胃纳运、升降等功能失常，导致乳食内停、胃失和降，故出现口臭、呕吐等症状。治疗在自拟“平胃止呕汤”基础上加减，佐以疏风散寒等药物，减去胡黄连、竹茹等苦寒药物，使风寒得解，脾胃运化功能恢复正常，疾病痊愈。林季文教授临床治疗呕吐，强调需注意辨证与辨病相结合，如因中枢神经系统性感染、肠梗阻等引起的呕吐应重视西医治疗基础病。另一方面，在治疗儿童呕吐时，饮食调护尤为重要。程杏轩医述?幼科集要说：“凡治小儿呕吐，先宜节其乳食;呕吐多渴，不可与水，水入复吐，终不能止。必强忍一二时，而后与米汤与之，吐自止矣。”临床时应指导家属喂药技巧，注意汤药冷热适中，少量频饮，不可强行喂药，或嘱家属将煮好汤药与生姜2片同时置于保温杯中焗泡5 min以加强止呕之功。本病治疗除内服药物外，林季文教授同时强调外治法具有重要作用。常用外治法包括推拿、摩腹、穴位贴敷治疗等，如推揉脾经可健脾和胃，推揉外劳宫可温阳降逆止呕，摩腹具有消食和胃之功5;穴位贴敷治疗方面，中药制剂配合电脑中频穴位贴敷治疗双天枢穴、复方丁香开胃贴或神阙贴贴敷神阙穴等均具有降逆止呕之功，临证常结合辨证选用。【参考文献】 1潘茂才.辨证论治小儿呕吐57例体会J.中医儿科杂志，2008,4(3)：35-37.2杨梅.胃复安致锥体外系症状的临床诊治分析J.中国实用乡村医生杂志，2011,18(1)：43.3马占阳，马伟.金匮要略呕吐病治法浅析J.江西中医药，42(6)：15-16.4吴东伟.竹茹善治呕吐J.