[医药卫生]宽QRS波心动过速的处理策略.pptVIP

宽宽QRSQRS波心动过速的波心动过速的 处理策略处理策略 宽宽QSRQSR波心动过速的定义及分类波心动过速的定义及分类 定义定义: : QRS QRS波宽度波宽度120ms120ms，频率，频率100bpm100bpm的心动的心动 过速过速 注：呈束支传导阻滞样的注：呈束支传导阻滞样的QRSQRS波心动过速波心动过速 右束支传导阻滞：右束支传导阻滞：QRS120msQRS120ms，QRSv1QRSv1 终末部分以正向为主终末部分以正向为主 左束支传导阻滞：左束支传导阻滞：QRS120msQRS120ms，QRSv1QRSv1 终末以负向部分为主终末以负向部分为主 类型：类型： 室性心动过速（室性心动过速（VTVT）: :包括整齐或不整齐的包括整齐或不整齐的 室上性心动过速合并功能性或器质性束支室上性心动过速合并功能性或器质性束支 传导阻滞传导阻滞 逆向性（或反向性）房室折返性心动过速逆向性（或反向性）房室折返性心动过速 预激综合征合并房颤（前传预激，心律不预激综合征合并房颤（前传预激，心律不 整齐）整齐） 起搏心律起搏心律 正常传导正常传导 SVTSVT伴差传伴差传 SVTSVT经旁路前传经旁路前传 室速室速 （一）室性心动过速（一）室性心动过速（VTVT） 自发的连续三个以上的室性期前收缩自发的连续三个以上的室性期前收缩 持续性持续性VT VT 发作时间发作时间3030秒秒 发作时间发作时间6.5mmol/l)(6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢，全传导系统传导减慢 重度升高重度升高(7.5mmol/l)(7.5mmol/l)，QRSQRS增宽，窦房结抑制增宽，窦房结抑制 ，终末心律失常，终末心律失常( (心脏无收缩，多形性室速，室扑心脏无收缩，多形性室速，室扑 ，室颤，室颤) ) 经验：慢性高钾心脏停搏经验：慢性高钾心脏停搏 急性高钾室速急性高钾室速 治疗：纠正高钾治疗：纠正高钾 多形性室速多形性室速 QRSQRS形态多变形态多变 多在器质性心脏病基础上，易蜕变多在器质性心脏病基础上，易蜕变 为室颤为室颤 但亦可见于无明显结构性心脏病者但亦可见于无明显结构性心脏病者 ，如，如L-QTL-QT综合征者综合征者 双向性室速双向性室速 在额面电轴上在额面电轴上QRSQRS呈交替性左偏或右偏，基呈交替性左偏或右偏，基 础形态呈础形态呈RBBBRBBB 见于洋地黄中毒见于洋地黄中毒 多形性室速多形性室速 QTQT间期延长间期延长(tdp)(tdp) QTQT间期正常间期正常 QTQT间期延长间期延长 l l 获得性获得性 1.1.与药物有关，特别是抗心律失常药物与药物有关，特别是抗心律失常药物 处理：停药，硫酸镁往往有效处理：停药，硫酸镁往往有效 2.2.与心动过缓有关与心动过缓有关 可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞 时时 心率慢，心率慢，QTQT间期延长间期延长 处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或 者植入临时或永久起搏器，将心率提高到者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140100-140 次次/ /分分 先天性先天性L-QTL-QT综合征综合征 临床上分为三个类型临床上分为三个类型 L-QT1 IksL-QT1 Iks QT QT延长，延长，T T波高大波高大 交感神经兴奋时发作交感神经兴奋时发作 治疗：治疗： - -BlockerBlocker 左侧颈交感神经节切除左侧颈交感神经节切除 ICDICD L-QT2 IkrL-QT2 Ikr QT QT延长，双峰延长，双峰T T波波 活动或休息时皆可发生（活动或休息时皆可发生（60%60%在白天，在白天，40%40%在夜间），可合并心在夜间），可合并心 动过缓动过缓 治疗：治疗： - -BlockerBlocker+ +补钾补钾 心动过缓时植入起搏器心动过缓时植入起搏器 L-QT3 L-QT3 Na Na通道失活障碍（不失活）通道失活障碍（不失活） QTQT间期延长，晚发间期延长，晚发T T波波 心律失常夜间发生心律失常夜间发生 治疗：慢心律治疗：慢心律 短联律间期室速短联律间期室速 心脏结构正常心脏结构正常 诱发室速的早搏很早诱发室速的早搏很早 室速的室速的QRSQRS波呈多种形态波呈多种形态 电复律有效，电复律有效，VerapamilVerapamil有效，并可作为长有效，并可作为长 期的预防用药期的预防用药 BrugadaBrugada综合征综合征 钠通道失活障碍钠通道失活障碍 ItoIto电流电流 治疗：奎尼丁治疗：奎尼丁, ,培达培达 ICDICD SVTSVT伴宽伴宽QRSQRS波波 SVTSVT伴器质性束支阻滞伴器质性束支阻滞 SVTSVT前即存在一侧束支传导阻滞前即存在一侧束支传导阻滞LBBBLBBB或或 RBBB RBBB SVT SVT发作时发作时QRSQRS图形同窦性心律时的图形同窦性心律时的QRSQRS图形图形 SVTSVT伴功能性束支阻滞伴功能性束支阻滞 心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。 但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传 ，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲 动只能经已恢复不应期的束支下传，动只能经已恢复不应期的束支下传，QRSQRS呈束支传导阻滞呈束支传导阻滞 图形，称蝉联现象图形，称蝉联现象 AVNRTAVNRT伴宽伴宽QRSQRS波波 机制：机制：AVNRT+AVNRT+功能性或原有的束支传导阻功能性或原有的束支传导阻 滞滞 图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图 形形 V V：A A关系多呈关系多呈1 1：1 1 逆传逆传A A波呈向心性波呈向心性 如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可 能逆传心房能逆传心房 AVRTAVRT伴宽伴宽QRSQRS波波 机制：机制：AVRT+AVRT+功能性或器质性束支传导阻功能性或器质性束支传导阻 滞滞 V V：A A必定呈必定呈1 1：1 1 逆传逆传A A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向 心性心性 如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆 传至心房，此心房最早激动点与旁路在心传至心房，此心房最早激动点与旁路在心 房附着点有关房附着点有关 WPWWPW合并房颤或房扑合并房颤或房扑 心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q Q 波宽大畸形，也可经正常通路波宽大畸形，也可经正常通路“ “房室结房室结” ”下传下传 心室，此时心室，此时QRSQRS波形态正常波形态正常 治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频 消融可根治消融可根治 禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄， VerapamilVerapamil MahaimMahaim纤维参与的纤维参与的AVRT AVRT 由于由于MahaimMahaim纤维仅有前传功能并具有递减纤维仅有前传功能并具有递减 传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的 前外侧，前外侧，AVRTAVRT时呈左束支传导阻滞图形（时呈左束支传导阻滞图形（ 全预激）全预激）仅从旁路下传仅从旁路下传 V V：A A呈呈1 1：1 1 逆传逆传A A波呈向心性（经房室结）波呈向心性（经房室结） 鉴别诊断鉴别诊断 临床表现临床表现 病史病史 ECGECG 有无室性融合波有无室性融合波 心室夺获心室夺获 室房分离室房分离 还有心前导联还有心前导联QRSQRS波同向性波同向性 规则性规则性 WPWWPW并并AfAf 多形性多形性VTVT QRS QRS宽度宽度140ms140ms 电轴极度右偏电轴极度右偏所谓的西北轴所谓的西北轴 VTVT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134. VT (E)融和波（F）夺获（C） V1 EFC ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离 心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VTVT 胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性：负向同向性：100%100%是是VTVT Brugada Brugada Wellens Wellens Vereckei Vereckei BrugadaBrugada 全胸导联均全胸导联均RSRS 是是 VTVT 否否 任意导联任意导联RSRS间距间距100ms100ms 是是 VTVT 否否 存在房室分离存在房室分离 是是 VTVT 否否 V5V5和和V6V6呈呈VTVT图形图形 是是 VTVT 否否 SVTSVT伴差传伴差传 “ “室速图形室速图形” ” 右束支阻滞图形右束支阻滞图形 V1V1：QRSQRS呈单向阻滞或双向呈单向阻滞或双向 VTVT V6 V6：R/SRR窦律窦律 VTVT R R心动过速心动过速70ms VTQRS70ms VT VTVT与与SVTSVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（BrugadaBrugada等）等） 所有胸导均无RS形 VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 左左/ /右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时V V 1 1 的的标准标准形态形态 LBBBLBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提示心动过速时提示VTVT的的ECGECG特征特征 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 对于对于LBBBLBBB型的宽型的宽 QRSQRS心动过速，心动过速， 牢记提示牢记提示VTVT诊断诊断 的的V1V1或或V2V2的形态的形态 Differential Diagnosis of Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Wide QRS Complex- a a personal viewpoint (3)personal viewpoint (3) 诊断诊断VTVT的敏感性为的敏感性为 8787，特异性为，特异性为 100100 Drew BJ, et al. PACE, Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-22081995, 18: 2194-2208 RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提示心动过速时提示VTVT的的ECGECG特征特征 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659 Differential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Complex- a personal viewpoint (2)a personal viewpoint (2) + V+ V 6 6 呈呈QSQS型或型或R/S0.14s VT0.14s VT 3.3.QRSQRS电轴电轴-30 VT-30 VT 4.4.QRSQRS形态形态 右束支传导阻滞右束支传导阻滞:V1:QRS:V1:QRS呈单向或双向呈单向或双向 VTVT V6:R/SRR窦律窦律 VTVT R R心动过速心动过速70ms VT QRS70ms VT VereckeiVereckei新四步法新四步法 aVR aVR初始初始R R波波 起始起始r r波或波或q q波波40ms40ms 起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRSQRS波下降有顿挫波下降有顿挫 V V i i /V/V t t 11 VT SVT VT SVT 是 是 是 是 否 否 否 否 第二步：r或q40ms 为室速 顿挫在前为室速顿挫在前为室速 nVi/Vt比值鉴别诊断机制 1. Vi代表心室初始除极 Vt代表心室终末除极 2.室上速伴束支阻滞，