高血压时间治疗学.ppt

高血压时间治疗学平稳降压新理念 中山大学附属第二医院 王艺东教授 人体的生理活动存在生物节律 地球的自转带来了昼夜的交替，为了适应这种昼夜环境周期性的变 化，生物界的各种功能都有明显的昼夜节律。经过长期进化，人体 内发育出一种特殊的功能生物钟，用来协调各种不同组织与器 官的昼夜节律。、 机体内各种不同的生理活动按一定的时间顺序发生变化，这种变化 的节律称为生物节律。 常见的生物节律有三类 以血压为例，绝大多数正常人在 一天24小时中血压呈规律性波动 近日节律：24小时为一周期 超日节律：一周期明显短于24小时 亚日节律：一周期明显长于24小时 2004全国时间生物医学学术会议 侵入性测量方法 汞柱血压计 可观测一段时间内（通常 24h内)的血压变化 1905年，俄国医生Korotkoff发现了克 氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱 血压计成为最常用的测量方法，但是 难以反映血压的波动性 1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测 量到血压 随着血压监测 技术进步，血压波动越来越受到重视 动态血压监测 6PM午夜6AM中午 清醒睡眠清醒 入睡起床 晚间血压 最低血压 睡醒前血压 清晨血压 mmHg 200 150 100 50 Hypertension. 2010;56:765-773 动态监测发现血压存在24h生物节律 清晨醒后46小时达高峰，白天血压高于夜间血压，凌晨23时血压最低 24h血压呈勺型变化 1988年, OBrien 首次报道正常血 压呈勺型变化，而夜间血压不降 低或降低过度则称为非勺型。 OBrien E, Sheridan J, OMalley K. Dippers and non-dippers. Lancet.1988;ii:397. 时间治疗学：使药物疗效与生物节律匹配 时间治疗学是将药物的疗效与生物节律相匹配 ，例如昼夜节律与清醒-睡眠节律。 JACC Vol. 57, No. 20, 2011；17, 2011:202930 时间 治疗学由来已久 Almost a half a century ago the chronotherapy of conventional tablet corticosteroid medications,morning alternate day or daily prednisone and methylprednisolone tablets, was introduced and successfully applied in clinical practice as a means of minimizing adverse and potentiating desired effects 药物时间治疗学的概念由来已久，早 在1963年，就已经有学者提出了药物 时间治疗学的概念，并且成功应用于 临床。 N Engl J Med 1963; 269:591-596September19, 1963 高血压时间治疗学的概念 高血压的时间治疗学就是选择合适 的药物及给药时间，使降压药 物作用效应与高血压发 生的节律相一致，并能24小 时全程稳定地控制血压，恢复正常 模式的勺型血压，减小血压的变异 性，安度清晨危险，从而减 轻靶器官损害，避免冠心病、急性 心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病 的发生。 Blood Pressure Monitoring 2010, 15:173180 Clinical Focus，September 5,2005, vol 20.No17 高血压时间 治疗学具有重要意义 高血压的时间治疗学主要目 的有3个：平稳降低整体血压 水平、维持夜间血压适度下降 、抑制清晨觉醒后的血压骤升 ，最终有效保护靶器官和减少 心脑血管事件风险。 美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报 告 ( -)中推荐选用日服一次能够 24小时平 稳降压的长效降压药 ,体现了对高血压的时间治疗学 原则。 Hypertension: A Companion to Brenner and Rectors The Kidney 2004全国时间生物医学学术会 高血压时间治疗学的重要靶点： 晨峰血压 2003年首次报道晨峰血压与卒中相关 “my group first demonstrated that exaggerated morning surge in BP constitutes a risk for stroke independent of 24-hour” 首次利用动态血压监测发现 晨峰血压与卒中存在关联， 是降压治疗的一个重要靶点 。 Circulation 2003;107;1401-1406 常用晨峰血压的定义 Hypertension. 2010;56:765-773 最常用的晨峰血压定义为： 清晨夜间血压差值=清晨醒后6点-8点测得的平均血压减去夜间最低血压 晨峰血压与心血管风险存在拐点效应 晨峰血压与心血管事件的关系并不是呈直线关系，而是存在一个拐点。 Hypertension. 2010;55:1040-1048. 当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg ， 全因死亡（HR=1.32,95%CI1.098-1.59 ，P=0.004）风险显著增加 当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg，心 血管事件（HR=1.30,95%CI1.06-1.60， P=0.01）风险显著增加 尽管晨峰血压的诊断指标尚未达成统一，但其 危害性是公认的，是心脑血管事件高发和靶器 官损害的重要原因之一。 2009全国时间生物医学学术会 晨峰血压是发现早期血管病变最好的时间窗 清晨是发现早期血管损伤如小血管重塑和内皮功能异常的最佳时间窗 Journal of Hypertension 2007, 25:15731575 晨峰血压加重颈动 脉IMT CIMT (mm)1.0960.05 合并晨峰血压现象的高血压患者(n=128) 无晨峰血压现象的高血压患者(n=196) CIMT (mm) 0.7960.06 AJH 2005; 18:308318 晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测 因 素 Hypertens Res 2006; 29: 581587 与诊室血压、24h动态血压，清醒、 睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP 升高是卒中事件的最强预测因素（ RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67，P135/85 mmHg) Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116 指南推荐一日一次长效降压药物 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 一日一次 长效降压药物 2010中国高血压 指南 长效CCB类药 物控制晨峰血压效果如何？ Lancet .2010; 375: 90615 针对398项试验的荟萃分析，比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响 SD: 血压变异度 患者血压变化的标准差 Variance Ratio: 变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标 比较不同药物降压平稳性，CCB类平稳性最高 日本互联网高血压控制研究 55例原发性高血压门诊 患者选自日本的5所医院 血压140/90mmHg 所有患者只服用氨氯地 平或拜新同，而不服用 其他CCB 患者及分组 试验设计 ，基线血压 随机分组 拜新同 （20-80mg） 氨氯地平 （2.5-10mg） 治疗6周 血压达标：135/85mmHg 治疗6周 继续治疗6周继续治疗6周 拜新同 （20-80mg） 氨氯地平 （2.5-10mg） 患者血压早晚各测一次，通过互联网进行信息搜集 拜新同组氨氯地平组 *P0.05 vs. 氨氯地平 * * 60 80 100 120 140 133 81 131 80 收缩压 舒张压 血压（mmHg） J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358 拜新同更平稳控制晨峰血压 降低卒中死亡率 SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 血压轻微的下降带来显著心脑血管获益 7% SBP降低 荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1,000,000名成人，12,700,000患者/年 降低缺血性 心脏病死亡率 10% 2 mmHg Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30. l T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标 l FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值 不应小于50%-66% l T/P比值越接近1越理想 l T/P比值高能够减少血压波动，降低由血压波动导致的致死率 T/P比值评价血压长 效平稳的另一重要指 标 INSIGHT试验 ：拜新同治疗4年良好控制24h血 压 Journal of Hypertension 2002, 20:545-553 收缩压 时间（h） 拜新同4年间T/P比值始终超过FDA规定值 基线 第一年 第二年 第三年 第四年 舒张压 基线 血压 (mmHg) 基线 160 140 130 120 110 100 90 80 70 60 150 91317211 9 (小时) 5 拜新同降压疗效与高血压生物节律相一致，24h平 稳，符合高血压时间治疗学需求。 拜新同良好控制晨峰血压 24h平稳降压源自 经典CCB分子 独特控释技术 不激活交感 高血压的时间治疗可经两种途径实现 1 根据降压药物的药代动力学及时间药理学 特点，有针对性的调整给药时间及剂量 应用定时定量释放活性成分的降压药物 2 1 2004全国时间生物医学学术会 拜新同独特的控释技术 高科技激光打孔技术拜新同胃肠道控释系统 使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久 血浆浓度（ng/ml） 0 20 024681012 40 60 80 100 给药后时间(小时) 药物在一定时间内以一定质量 释放，单位时间释放量恒定 药物在一定时间内以一定比例释放， 单位时间释放量随药物服用时间递减 0 20 024681012 40 60 80 100 给药后时间(小时) 血浆浓度（ng/ml） 拜新同24h恒速释放：时间治疗学的完美体现 零级释放一级释放 时间（小时） 247248 血 药 浓 度 0 控释制剂 长半衰期药物 缓释制剂 给 药 给 药 给 药 中毒浓度 最低有效浓度 多次给药的药-时曲线模拟图比较不同剂型长效CCB 控释技术带来的优势 拜新同有效控制晨峰的独特机制，除了控释技术带 来的长效平稳的降压效果外，同样不引起交感激活 清晨交感活性明显增强，是晨峰血压发生的重要因素 Journal of Hypertension 1994,12:277-283 血浆肾素活性（ng/ml/h) 0 1 2 3 4 5 睡眠至觉醒 23:00 03:00 07:00 11:00 15:00 19:00 23:00 长效CCB对中枢和外周交感神经无显著影响 药物类别 中枢交感 外周交感 心脏交感 神经作用 神经作用 神经作用 中枢交感神经阻滞剂67 -阻滞剂剂67 噻嗪类利尿剂70 抗醛固酮药73 -阻滞剂68 短效的钙离子拮抗剂71 长效的钙离子拮抗剂71 血管紧张素转化酶抑制剂69 血管紧张素受体拮抗剂70 American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010 无变化 加强 减弱 显著加强 显著减弱 长效硝苯地平与氨氯地平对交感-副交感活性的影响 随机、开放、交叉临床试验 48例原发性高血压患者（收缩压 140mmHg，舒张压90mmHg） 所有患者均分别接受8个月长效硝苯 地平和氨氯地平治疗，共计16个月 M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8 2009年研究 试 验 设 计 随机分组 长效硝苯地平 （20mmg、40mg） 氨氯地平 （2.5mg、5mg） 治疗2个月 血压达标 130/85mmHg 继续治疗6个月 接受第一次动脉硬化及交感功能检测 继续治疗6个月 治疗2个月 继续治疗8个月 接受第二次动脉硬化及交感功能检测 继续治疗8个月 长效硝苯地平 （20mmg、40mg） 氨氯地平 （2.5mg、5mg） M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8 长效硝苯地平长期治疗不激活交感神经， 显著优于氨氯地平 肾素 氨氯地平长效硝苯地平 去甲肾上腺素 M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8 P=0.0006 去甲肾上腺素（pg/ml) 0 50 1