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绍兴文理学院元培学院学生及家庭情况调查表学生基本情况姓 名性别民族系班级身份证号码学号联系方式：长号 短号入学前户口城镇 农村已申请助学贷款是 否政治面貌孤儿是 否低保户/五保户是 否烈士子女是 否残疾是 否单 亲是 否受处分情况有 无校外租房有 无手机无 有 品牌型号 价位 来源参加公益活动情况好 一般 差电脑无 有 品牌型号 价位 来源生活费 元/月，其中金龙卡消费 元/月，所需费用具体来源 家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码固定电话（区号）监护人手机号家 庭 成 员 情 况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。家庭遭受突发意外事件： 。家乡遭受自然灾害情况（户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明）： 。家庭成员有残疾或重大疾病等情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭负债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上信息真实可靠，如有虚假，后果自负。学生本人签字： 学生家长或监护人签字：签 章学生家庭所在地村委或街道意见经办人签字：单位联系电话：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见当地低保标准： 元/人.月经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日民政部门信息 （民政部门填写）详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）注：此表可复印。请如实填写，并到家庭所在
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