颞下锁孔入路的显微解剖与临床应用研究-神经外科毕业论.doc

安徽医科大学硕士学位论文 分类号:密级:UDC:编号:学 位 论 文颞下锁孔入路的显微解剖与临床应用研究Subtemporal keyhole Approach: Microanatomic Considera- tions and Clinical Application王 先 祥指导教师姓名 冯春国 教授 安徽医科大学第一附属医院神经外科李长元 教授 安徽医科大学第一附属医院神经外科 万经海 教授 安徽医科大学第一附属医院神经外科申请学位级别硕士专业名称外科学（神经外科）提交论文日期2005-5论文答辩日期2005-5学位授予单位和日期安徽医科大学 2005年7月答辩委员会主席评 阅 人2005年5月安徽医科大学ANHUI MEDICAL UNIVERSITY硕 士 学 位 论 文颞下锁孔入路的显微解剖与临床应用研究Subtemporal keyhole Approach: Microanatomic Considera- tions and Clinical Application硕士研究生 王先祥导 师 冯春国 教授导师组成员 李长元 教授 万经海 教授学科专业 外科学（神经外科）研究方向 微创神经外科 论文工作时间 2003年03月至2005年05月 2005年5月目 录一、 英文缩略词表.1二、 中文摘要.2三、 英文摘要.4四、 正 文.71.引言.7 2.方法.8 3.结果.124.讨论.165.结论.216.文献.237.附图.26五、 附 录.39六、 致 谢.40七、 综 述.411.正文.412.文献.48英文缩略词英文缩写 英文全称 中文全称 30AE AICA CPA CS GSPN LSC IAC ICA PCoA PCA SCA Arcuate EminenceAnterior Inferior Cerebellar ArteryCerebello Pontine AngleCavernous SinusGreater Superficial Petrosal NerveLateral Sellar Compartment Internal Auditory CanalInternal Carotid Artery Posterior Communicating Artery Posterior Cerebral ArterySuperior Cerebellar Artery弓状隆起小脑前下动脉桥脑小脑角海绵窦岩浅大神经蝶鞍外侧腔隙内听道颈内动脉后交通动脉大脑后动脉小脑上动脉颞下锁孔入路的显微解剖与临床应用研究 摘 要目的：通过颞下锁孔入路的解剖学研究：(1) 探讨该手术入路的解剖显露范围和手术可操作空间，测量相关解剖学数据，为其临床应用提供解剖学资料；(2) 对该入路进行部分改进；(3) 将该入路技术进一步应用于临床实践，探讨其临床应用价值，明确其优越性和手术适应证。方法：(1) 解剖：取福尔马林固定的成人尸头标本15例（30侧），采用神经内窥镜辅助的显微神经外科技术，进行颞下锁孔入路显微解剖学研究。于外耳道前1cm，颧弓上缘，取向上的直切口或向前或向后的弧形切口，倒“Y”形切开颞肌筋膜，钝性分离颞肌。在颧弓后根上缘钻一孔，于其前上方铣一直径为2.0-3.0 cm大小的骨窗。骨窗尽量靠近中颅底，可磨除部分颧弓上缘1。解剖步骤分为硬膜下入路和硬膜外入路两部分进行。 硬膜下入路。半圆形剪开硬脑膜，悬吊。抬起颞叶,采用手术显微镜、神经内窥镜进行解剖。观察颞下锁孔入路对鞍旁、鞍上，脚间窝、岩斜区及脑干的腹、外侧区等区域的神经、血管结构的显露情况。在滑车神经入小脑幕点的后方瓣形剪开小脑幕，观察、记录显露情况。测量重要解剖结构间的数据。 硬膜外入路。用剥离子沿硬膜外进行分离。根据需要可磨平中颅底骨嵴，增加视野。在棘孔上方离断脑膜中动脉，进一步显露棘孔、卵圆孔、圆孔。在硬膜外辨认岩浅大神经（greater superficial petrosal nerve GSPN）、弓状隆起（arcuate eminence AE）、三叉神经下颌支（V3 ）。 磨除Day菱形区范围内的岩骨尖骨质2，并进一步将骨质磨除范围向前扩大到三叉神经压迹和部分V3下方，观察、比较上述两种方法磨除岩骨尖后对岩斜区的显露情况。于圆孔和卵圆孔之间,将硬膜从三叉神经表面剥离，显露三叉神经下颌支和三叉神经上颌支；进一步向前，显露眶上裂外侧唇，并向前内侧显露眼神经、动眼神经、滑车神经；后内侧剥离显露Meckel囊，从而显露整个蝶鞍外侧腔隙 (lateral sellar compartment LSC)(海绵窦 cavernous sinus CS)的外侧壁3。观察血管、神经结构的显露情况和相对关系，测量重要解剖结构间的数据。(2) 临床应用：颅内肿瘤8例，其中男6例，女2例；年龄41-58岁，平均44.4 岁。病程4个月2年。小脑幕脑膜瘤5例，颅内巨大胆脂瘤（鞍旁，脚间池，桥前池）2例, 岩斜脑膜瘤1例，均经该手术入路切除。结果：（1）解剖：颞下锁孔入路经硬膜下可以充分显露鞍上、鞍旁、脚间窝、岩斜区上部，脑干的腹、外侧区，颅底动脉环的后外侧部分等颅内神经、血管结构；经硬膜外入路可以显露全部LSC的外侧壁三角（间隙）和部分上壁三角（间隙），即： 旁正中三角、Parkinson三角、Mullan三角、外侧三角、后外侧三角（Glasscock三角）、后内侧三角（Kawase三角）以及部分前正中三角，对血管和神经损伤小，磨除岩骨尖和内听道( internal auditory canal IAC )上方的骨质可显露中斜坡，IAC全程以及桥脑小脑角（ cerebello pontine angle CPA）、脑桥延髓沟、脑桥下段、延髓上段 ，岩骨前部的磨除范围可进一步扩大。使用神经内窥镜可使解剖观察范围进一部扩大。（2）临床：手术效果良好，术后第3日常规头颅CT检查。肿瘤全切除7例（87.5%）；术中均未输血，术后无昏迷和死亡病例，无严重并发症出现。结论：颞下锁孔入路能很好地显露小脑幕切迹区，鞍旁，鞍上、岩斜区，脑干的腹、外侧区以及桥小脑角区等结构，并可提供足够的手术操作空间。在内窥镜辅助下能够取得与常规入路相同的甚至更好的手术效果。颞下硬膜外锁孔入路为手术治疗原发于或侵及LSC内的病变提供了一种新的安全微创的手术途径。关键词：颞下 锁孔 显微解剖 神经内窥镜 蝶鞍外侧腔隙， 海绵窦Subtemporal keyhole Approach: Microanatomic Considera- tions and Clinical Application. AbstractObjective The purpose of this study is to describe and anatomically analyze the operating spaces provided by the subtemporal keyhole approach, and offer the technique of the approach to clinical application.Methods (1)Anatomic Anatomic features were studied in 30 sides of adult embalmed cadaveric heads perfused with colored silicone, using operating microscope and neuroendoscope. The head is placed supine and rotated contralaterally to the side of the trepanation, that keep the zygomatic arch horizontal to the floor. A vertical or arc linear epifascial skin incision approximately 5 cm is created from the point at the inferior rim of the zygomatic arch approximately 1 cm anterior to the external auditory meatus. After the skin is retracted bilaterally,the temporal muscle fascia is incised in a reverse Y-shaped fashion, with the basal leaflet reflecte caudally over the zygomatic arch. the lower border of the temporal muscle is the retracted upward .then the squamous bone can be exposured. Drill a hole at the superior of the posterior pedicle of the zygomatic arch. An oval-shaped craniotomy superior and anterior to the point , approximately 2.0 cm to 2.5 cm in width and 2.0 cm in height is performed close to the cranial base. Additional shaving of the superior rim of the zygomatic arch further facilitates the upward viewing angle.Firstly beginning the intradural procedure after the craniotomy, analyze the operating spaces provided by the approach and measure the important datas of the main anatomic structure. Then beginning the extradural procedure, in this procedure, sometime should resection the bone bridge of the middle base of skull and be performed as far extradurally as possible to keep anatomic landmarks in sight for better orientation and to preserve the dural membrane for later reconstruction.The resection of the petrous apex is required in order to exposure the petroclival region lower than the Vth cranial nerve. The bony resection is limited by greater superficial petrosal nerve, arcuate eminence and mandibular nerve. To approach the midclivus, further anterior bony resection can be expand to beyond the trigeminal impression and some area beyond the mandibular nerve. Analyze the operating spaces of provided by the extradural procedure and measure the important data of the main anatomic structure. (2) Clinic The technique was used in eight interventions patients during the period of October 2002 to December 2004, the indications for surgery were based on the position, pathology and size of the lesions. 6 males and 2 females, aged from 41 to 58 years old. Among these lesions, five are meningiomas on tentorium of cerebellum, Two are cholesteatomas in the different place in cranial at the same time, one is meningioma on upper petroclival region, The diameter of the lesions range from 65 mm to 35 mm.Results (1)Anatomic The cadaveric study provided intimate experience with the microsurgical anatomy of the approach. When procedure from the intradural, the neurovascular structures of the suprasellar, petroclival, interpeduncular cistern and prepontine cistern can be well exposured without traumatization. The ventral - lateral pontine can also be well exposured. When procedure from the extradural, The neurovascular structures of the lateral wall of the lateral sellar compartment (LSC) can be well exposed without traumatization ; The operating spaces of the lateral wall of the LSC can be exposed sufficiently, they are lateromedial triangle, Parkinsons triangle ,Mullan triangle, lateral triangle,Glasscock triangle, Kawase triangle and some part of anteromedial triangle in superior wall of the LSC ; The cerebello pontine angle (CPA) can also be well exposured, with resection the bony over the internal auditory meatus. The area of the resection of the petrous apex can be extended anteriorly under the trigeminal ganglion and the area under the mandibular nerve by the lateral limit of the greater superficial petrosal nerve, with an approximate area of the construct about 306 square millimeters,without the injuries of the neurovascular structures. (2) Clinic The eight consecutive patients operated on via the approach gained good results, the lesions of seven patients were total resected(87.5%). There are no patients need blood transfusion during or after operation ,no patient die, coma or other severe complications after operation .Conclusions The subtemporal keyhole approach has been proven to provide sufficient operating space and obtain satisfactory outcomes for the lesions of the suprasellar, petroclival, ventral-lateral pontine, interpeduncular cistern and prepontine sistern. The subtemporal extradual keyhole approach to the LSC is based on the developmental anatomy of the LSC, and it has been proven to be one of the safe approaches to the region. Key words Subtemporal / Keyhole/ Mircroanatomy/ Neuroendoscope/ lateral sellar compartment/ Cavernous sinus .颞下锁孔入路的显微解剖与临床应用研究1 引言自20世纪90年代以来，神经外科进入了微创时代，锁孔手术是随着微创神经外科以及手术器械的发展而发展起来的一种外科手术操作技术，是现代神经外科的发展方向之一，是具有代表性的微创神经外科技术。1971年Wilson首先提出锁孔入路(Keyhole approach)的概念，1991年日本神经外科医生Fukushima等人首先报告了经锁孔入路治疗颅内前交通动脉瘤4-6。锁孔手术的确切含义是术前根据病变的具体位置、性质，局部解剖学特点，结合患者的具体情况，进行精确的个性化手术入路设计，选择到达病变区域的最佳手术路径，术中通过微骨窗开颅或颅骨钻孔，采用内窥镜辅助的显微外科技术，利用正常的解剖间隙，以结构和功能的保留为手术的基本原则，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样甚至更好的手术效果。它包括以下内容：a.微骨窗开颅：骨窗直径约2.0 cm-3.0 cm，切口长度4.0 cm-6.0cm ；b.视野开阔：虽然是微骨孔开颅，但由于锁孔手术的“门镜效应” ，景深越深，手术视野越大，在内窥镜辅助下，获得与常规开颅手术相同，甚至更好的显露效果。 c.手术安全、微创：在手术显微镜和内窥镜下，利用颅内正常的解剖间隙操作，对脑组织、血管、神经的损伤降到了最低程度；d.达到目标准确：术前利用CT、MRI辅助定位，术中运用娴熟的锁孔入路解剖学，B超、神经导航系统，准确到达和切除病灶； e. 锁孔手术不只是片面的强调形式上小切口、小骨窗，而以结构和功能的保留为手术的基本原则，强调“对某一解剖结构最好的保护方法是不骚扰，甚至不暴露”， “只有做到解剖保留，才有可能功能保留”1, 7-13。解剖学的发展是随着医学实践而同步发展的，对于人类认识疾病有着极其重要的作用。显微神经外科解剖学起自上世纪60年代，我国的显微神经外科解剖学，特别是显微镜神经外科入路解剖学，目前尚处于较低水平14。解剖学研究是开展新的手术技术的基础和前提，特别是对各种手术入路及颅内深部结构的深刻认识，才能使手术更加精确，减少不必要的损伤。在锁孔手术中，由于开颅和显露范围小，术野局限，特别是内窥镜的二维成像以及其“鱼眼效应”使视野中图象变形，立体感差，术中定位困难，容易损伤重要结构，造成严重后果。因此，熟悉、准确掌握锁孔手术的入路解剖是进行锁孔手术和提高手术疗效的重要前提14，15。颞下锁孔入路是由颞下入路发展而来的，Fedor等人于1911年首先将颞下入路应用于临床16，经过多数学者的不断改进，目前成为临床上常用的手术入路之一。Perneczky和Taniguchi 等人于1997年首先提出了颞下锁孔入路并应用于临床，取得了良好的临床效果，并认为该入路在很大程度上能代替常规颞下入路1。但在临床工作中我们发现Perneczky等人的研究结果在很多方面不能满足我们的临床实际需要。另外，在此方面国内目前尚无完善的解剖学资料，且尚无该手术入路用于临床的报道。为此，本课题旨在前人工作的基础上，通过颞下锁孔入路的解剖学研究，掌握基本的显微神经外科入路解剖学研究方法，以及相关解剖学知识；探讨该手术入路的解剖显露范围和手术可操作空间，测量相关解剖学数据，为临床开展该手术提供解剖学资料；对该手术入路进行部分改进，为手术治疗颅内某些部位（如:LSC 等）病变提供一种安全微创的手术入路；在进行显微解剖的同时，掌握基本的显微神经外科操作技术；将该入路技术进一步应用于临床实践，探讨其临床应用价值，明确其优越性、适应证和技术特点。通过解剖学研究和临床实际应用本科题取得了良好的预期效果。2 材料与方法21 实验材料2.1.1 实验标本 10%福尔马林固定的成人尸头标本15具（30侧），男11具，女4具，动静脉分别灌注红、蓝硅胶，均由安徽医科大学解剖教研室提供。2.1.2 主要实验仪器 手术显微镜 德国 Leica 公司，型号：MS-2, M-690； 数码照相机 日本 Nikon公司，型号：CoolPix4500 (410万像素)； 高速磨钻铣刀 德国Stryker公司，型号：XM2003-234-11C1； 硬质内窥镜系统 德国 Aesculap公司,型号OP-930 (0、30、70，直径：4mm) Mizsu头颅固定架 日本Mizsu公司； 游标卡尺 上海量具刃具厂（最大精确度：0.02mm）。22 实验内容与方法2.2.1 实验前准备 所有备用头颅标本备皮，清洗，动静脉用温生理盐水反复缓慢灌洗，以去除血管内沉积物。动、静脉分别灌注红、蓝硅胶，乳胶凝固后将标本用75%的酒精浸泡48小时，以置换标本中的福尔马林，并使皮肤和脑组织色泽还原，同时减少气味，便于操作。2.2.2 实验操作在手术显微镜下，辅助于神经内窥镜，运用显微手术器械，完全模拟颞下锁孔手术入路进行显微入路解剖学操作 （图1、图2、）。2.2.2.1 开颅 将尸头标本固定于头架上，向对侧旋转45 80，使颧弓大致处于水平位置。头后仰10 15，向对侧曲15 20，以保持呼吸道通常并使颞叶能借助于自身的重力下垂，从而减少术中对颞叶的牵拉，减少脑挫伤的发生。标出面神经在耳前的主要分支，于外耳道前1cm，颧弓上缘取耳前直切口，向前或向后的弧形切口 (图3、图4)。向两侧拉开皮肤，倒“Y”形或直线切开颞肌筋膜，钝性分离颞肌，可在其起始点处少许切断。显露颞骨鳞部，在颧弓后根上缘用高速电钻钻一孔，并用铣刀在其前上方做一直径为2.5 cm3.0 cm大小的骨窗,并稍向中颅底扩大. 为减轻对颞叶牵拉以及增加向上的视野可磨除部分颧弓上缘 (图5、图6)。开颅后，解剖步骤分硬膜下入路和硬膜外入路两个部分进行。2.2.2.2 硬膜下操作 “Y”形或半圆形剪开硬脑膜，并予以悬吊1 。轻轻抬起颞叶，首先观察有无大的颞底回流静脉或异位的labb静脉，以免损伤。进一步抬起颞叶观察对中颅底、小脑幕、小脑幕切迹缘、环池的显露情况。打开环池蛛网膜，观察记录对该区域的血管神经以及脑干的显露情况。视线向前观察该入路对鞍旁、鞍上、小脑幕前切迹区血管和神经等解剖结构。调整显微镜角度，从骨窗前方观察脚间窝、脑干腹外侧区等神经血管结构的显露。视线从骨窗后缘向前观察该入路对岩斜区的显露范围。在小脑幕切迹缘处观察滑车神经的走行。在滑车神经入小脑幕点（海绵窦）的后方瓣形剪开小脑幕，观察对三叉神经根、脑干以及后颅窝的显露。由于滑车神经在小脑幕中切迹区，大部分是在小脑幕后方并紧贴小脑幕行走，该神经长而纤细，因此在剪开小脑幕时极易损伤该神经。最好先将小脑幕缘提起，将滑车神经和小脑幕分离后在进行操作。神经内窥镜下，利用脑组织间的正常解剖间隙观测硬膜操作下所能见的范围。测量重要解剖结构间的数据。2.2.2.3 硬膜外操作从硬膜外向中颅底分离，分离时注意保护硬膜的完整性，且保护好颅底的神经结构,以便定位和术后重建。沿脑膜中动脉向下分离至棘孔，并在棘孔上方切断脑膜中动脉(图7) 。根据情况可用磨钻磨除颅底不平的骨嵴，以增加操作视野 (图8)。继续向下、向前方分离可见位于棘孔前下的卵圆孔和圆孔的外唇，在GSPN的外侧，硬脑膜反折处开始，从下颌神经和上颌神经的根部沿神经纤维走向，向上向内分离蝶鞍外侧腔隙外侧壁的全部硬膜，直至眶上裂、动眼神经下方，从而分离、显露出整个LSC外侧壁部分。观察该区域的血管、神经结构，以及进入LSC的各个外侧壁三角（间隙）和部分前正中三角（间隙）。再向后上方分离出Meckel囊，显露三叉神经根，向后分离出下颌神经，内上方沿岩骨表面剥离将硬脑膜从整个岩骨外侧壁表面完全分离，显露岩骨嵴、AE，GSPN等重要的岩骨表面结构，并进一步暴露岩上窦。将硬膜从前床突表面剥离，磨除前床突，打开视神经管观察可显露的结构。在岩上窦上方平行于岩上窦方向切开硬脑膜，到达后颅窝，观察对后颅窝的显露情况。为增加对三叉神经以下岩斜区的显露，需进行岩骨前部磨除。进行岩骨前部磨除时，先应从表面定位好IAC的位置，以免损伤面、听神经。IAC在岩骨表面的简单定位方法是：与AE前方成60夹角方向17。 磨除Day菱形区范围内的骨质，即以下四点的连线构成的菱形区域：三叉神经根、三叉神经下颌支外侧缘与GSPN的交点、GSPN延长线与AE的交点、AE与岩骨上缘的交点2 (图9) 。 观察磨除该区域内的岩骨前部骨质后对岩斜区血管、神经结构的显露情况。进一部磨除IAC上方的骨质，观察对IAC内、CPA 血管、神经结构的显露情况。在磨除IAC上方的骨质时应保留IAC内硬膜的完整性，从而保护好面听神经等结构。在磨除DAY菱形区范围内的骨质后，可将磨除范围进一步向前扩大至三叉神经压迹和部分V3下方的岩骨部分（表面定位：前方以V3内侧缘与GSPN的交点、三叉神经根内侧缘与岩骨嵴交点的连线为界，外侧以GSPN为界；后界、上界同Day菱形区），观察、比较对岩斜区的暴露。磨除Glasscock三角内的骨质，观察对颈内动脉( internal carotid artery ICA )岩骨段的显露。用神经内窥镜进一步观察硬膜外操作时所能增加的视野范围。测量重要解剖结构间的数据。测量本组实验标本中Day菱形区各边的边长和各边间的夹角，计算磨除面积；测量本组实验标本中大岩骨尖扩大磨除后所形成菱形区各边的边长和边长间的交角，计算磨除面积。23 临床应用本组病例：颅内肿瘤8例，其中男6例，女2例；年龄41-58岁，平均44.4 岁。病程4个月2年。术后病理：小脑幕脑膜瘤5例，颅内巨大胆脂瘤（鞍旁，脚间池，桥前池）2例,岩斜脑膜瘤1例。肿瘤最大直径65mm，最小直径35mm。术中根据肿瘤的生长方式，并根据解剖学方法进行切口和骨窗的设计，术前行腰穿放脑脊液，以降低颅压减少对脑组织的牵拉。在切开硬脑膜之前先行硬膜外探察，以排除肿瘤位于硬膜外的可能。术中借助于不同角度的神经内窥镜，以探察显微镜视野下的死角区如：脑干的前腹侧间隙，下斜坡等解剖区域，并切除病变。手术后用骨蜡严密封闭磨除的岩骨断端，并严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。同时还纳骨瓣，以保证患者解剖结构的完整。3. 结果3.1 数据测量3.1.1 硬膜下操作表1 鞍上侧方间隙神经、血管之间的垂直距离(mm)项目 s(minmax)ICA至动眼神经 8.41.1(6.9 9.9)PCoA 至鞍旁小脑幕缘 8.72.0(5.512.0)ICA至丘脑穿动脉 6.80.7(6.4 8.1)脉络丛前动脉至PCoA前支 5.60.8(4.6 7.0)丘脑穿动脉至PCA（P2） 5.91.0(4.9 7.3)(注：PCoA 后交通动脉， PCA 大脑后动脉)3.1.1 硬膜外操作表2 颞下硬膜外锁孔入路中重要颅底标志结构间的距离（mm）项目 s颧弓后根到棘孔 29.532.21棘孔到岩浅大神经 7.041.50 棘孔到圆孔 5.830.90 圆孔到卵圆孔 12.541.27卵圆孔到眶上裂 7.382.14 表3 Day菱形区和岩骨尖扩大磨除后菱形区各边的边长(mm)以及夹角项目 s(minmax)AB 12.40.8 (11.613.5)BC 18.91.7(16.820.4)CD 14.22.9(12.119.7)AD 20.71.3(19.022.6)AD 24.51.8(21.827.0)AB 13.71.8(11.915.7)BC 24.02.4(20.027.4)A 110.64.8(105115)C 116.05.2(108122)A 110.35.7(104118)S-ABCD (237.516.3)mm2(211.6251.7mm2)S- AB C D (306.032.0)mm2(265.8348.8 mm2)（注 A：三叉神经根外侧缘与岩骨嵴的交点， B：GSPN与V3外侧缘的交点，C：AE与GSPN的延长线的交点， D：至AE与岩骨嵴的交点，A：三叉神经根内侧缘与岩骨嵴的交点， B：GSPN与V3内侧缘的交点，S-ABCD：Day菱形区的面积，S- AB C D：在Day菱形区基础上扩大磨除后的面积。 ）3.2 结构显露3.1.1 硬膜下操作3.1.1.1 环池、小脑幕切迹区 将颞叶从中颅底抬起，即可直视下显露小脑幕切迹区，隐藏于硬膜下的岩上窦，环池，中脑下段和脑桥上端的外侧；打开环池蛛网膜可显露小脑上动脉(superior cerebellar artery SCA )、大脑后动脉（posterior cerebral artery PCA）P2段；抬起小脑幕缘可见位于小脑幕下方紧贴小脑幕行走的纤细的滑车神经。于后切迹区，显露滑车神经幕上部分，以及部分小脑上部 (图10、11、12)。3.1.1.2 鞍旁、鞍上区 视线向前方，上下调节显微镜可显露鞍旁广泛的硬膜（海绵窦外侧壁）。该入路对前至视交叉后部，后至脑干腹侧的鞍上区域有很好的显露效果。对该区域的血管、神经结构显示清晰，可操作性强。该入路对鞍上结构的显露主要通过三个间隙，其中最主要的是动眼神经、PCoA、ICA和小脑幕缘之间的间隙，通过该间隙可以直接暴露垂体柄下部、鞍隔；通过ICA、PCoA前支、脉络丛前动脉和丘脑穿动脉之间的间隙，可到达视束、垂体柄上部、三脑室底部 (图13、14)；通过PCA、丘脑穿动脉和PCoA后支之间的间隙，可暴露双侧乳头体 (图15)。从小脑幕缘和PCoA间插入内镜可暴露垂体柄全程、鞍隔、对侧大脑后动脉、后交通动脉以及动眼神经等结构 (图16)。3.1.1.3 脑干 视线从骨窗前缘向后可显露脚间窝，动眼神经出脑干点 (图17)，脑干（脑桥和中脑）腹、外侧区 ，并见其前方的PCA （P1段）、SCA、基底动脉末端以及其分叉。瓣形剪开小脑幕可见下方的滑车神经以及和其伴行的SCA、三叉神经根的运动支和感觉支及其出脑干点(图18、19)。对于部分基底动脉分叉位置高的标本，在动眼神经和小脑幕缘之间可见很长距离的基底动脉(图18、19)。对基底动脉分叉位置低的可运用内窥镜显露，并可同时增加对上斜坡的显露 (图20)。3.1.1.4 岩斜区 视线从骨窗后缘向前可显露三叉神经以上的上斜坡部分 (图21)。3.1.1.5 颞底回流静脉 在颞下锁孔入路（切口位于耳前）操作中，一般很少见到颞底回流静脉，在本组标本中有2例（2侧，6.7%）见到较大的静脉回流至岩上窦 (图22)。当出现较大的回流静脉时，可将位于颞叶表面包绕脑皮层和静脉的蛛网膜分离，增加静脉游离段的长度，从而在抬起颞叶时减少对静脉损伤的机会。3.1.2 硬膜外操作3.1.2.1 中颅底 从颞下硬膜外操作可很好显露棘孔、卵圆孔、圆孔，AE、GSPN等重要中颅底解剖标志；无损伤地显露三叉神经的三个分支，Meckel囊等结构。3.1.2.2 岩斜区、CPA 颞下锁孔入路时由于三叉神经根、床岩韧带和小脑幕缘的遮挡，对岩斜区的显露被分成两个部分。对三叉神经根、床岩韧带和小脑幕缘以上的上斜坡的显露主要通过硬膜下入路。 为显露三叉神经根、床岩韧带和小脑幕缘以下部分的斜坡需从硬膜外磨除Day菱形区的骨质，从而显露三叉神经和IAC之间的上斜坡和部分IAC以下的中斜坡；同时可显露脑桥延髓沟、脑桥下段、延髓上段，以及该区域内的重要的血管、神经结构 (图23)。进一步磨除三叉神经压迹和部分V3下方的骨质，可进一步显露展神经、Dorello管孔、小脑前下动脉( anterior inferior cerebellar artery AICA)的起始点 (图24、25)。磨除IAC上方的骨质可显露整个IAC全程，在岩上窦上方平行于岩上窦方向切开硬脑膜，到达后颅窝，更好地显露CPA (图26)。磨除岩骨尖后，岩斜区的视野，在内窥镜下有了极大的改善，利用内窥镜可以进一步向下观察延髓、椎动脉、舌下神经、下斜坡，小脑前下动脉起始点以及颈静脉孔区的血管、神经结构 (图27，28，29)。3.1.2.3 蝶鞍外侧腔隙 明确颞下硬膜外锁孔入路对LSC的显露情况和可操作性是进行颞下锁孔入路硬膜外解剖学研究的重要部分。经解剖学研究表明，通过该入路可以显露全部LSC的外侧壁三角（间隙）和部分上壁三角，即：旁正中三角、Parkinson三角、前外侧三角（Mullan三角）、外侧三角、后外侧三角（Glasscock三角）、后内侧三角（Kawase三角）以及部分前正中三角，为进行LSC内操作提供了广泛的空间(图30、31、32)。其中旁正中三角和Parkinson三角是进入LSC的主要间隙。通过这两个间隙可以显露LSC的内侧腔、前下腔、后上腔，以及垂体外侧面；可显露ICA 的LSC部分后升段、后曲、水平段、前曲段 ；同时通过Parkinson三角可以显露ICA在LSC内的两个主要分支：脑膜垂体干和海绵窦下动脉 (图33)。通过30内镜可以清楚显示脑膜垂体干的起始点 (图34)。轻轻抬起三叉神经，可见其下方的展神经。另外将包绕在滑车神经和眼神经表面的薄层海绵窦固有膜分离，可将滑车神经和眼神经部分分离，从而扩大旁正中三角和Parkinson三角的操作空间，增加对LSC外侧壁的显露程度。磨除Glasscock三角的骨质可显露ICA岩骨段 (图35)。若将硬膜从前床突表面剥离，磨除前床突，打开视神经管可以显露眼动脉及其起始点(图36)。3.3 手术结果 手术效果良好，开颅和手术时间明显缩短，手术创伤小。术后第3日常规头颅CT检查。肿瘤全切除7例（87.5%），5例小脑幕脑膜瘤Simpson级切除，2例颅内巨大胆脂瘤全切除(图37-图51)。术中均未输血，术后无昏迷和死亡病例。1例斜坡脑膜瘤与脑干粘连紧密，次全切除，术后出现对侧肌力较术前下降。2个月后肌力明显恢复（级），无手术并发症出现。4讨论4.1 入路的部分改进4.1.1 切口设计 实验和手术中我们在Perneczky 设计的耳前向前的弧形切口的基础上，设计耳前向后的弧形切口 (图52)。该切口可最大限度地避开面神经在耳前的分支和颞浅动脉；切口的方向和颞肌的方向一致，使颞肌容易向两侧牵拉，对颞肌损伤小，颞骨鳞部容易显露，可使骨窗在不去除颧弓的情况可下更接近中颅底；对Day菱形区的暴露更直接,更容易进行岩骨磨除的操作；可根据需要向后扩大演变成经岩骨入路的切口。4.1.2 岩骨前部的磨除范围 在保存听力的扩大中颅底入路中，岩骨前部的磨除范围经历了一个逐渐扩大的过程。Kawase等人于1985年首先提出保存听力的扩大中颅底入路，并认为岩骨前部安全磨除范围为AE、三叉神经压迹、IAC前方、ICA岩骨段所围成的范围（即：Kawase 三角）2。1994年DAY等人将岩骨前部的磨除范围进一部扩大为DAY 菱形区，该磨除范围目前被认为是中颅底入路时岩骨前部最大的安全磨除范围18。1997年Perneczky在颞下锁孔入路中，将经前岩骨入路这一常用的颅底外科技术应用于锁孔手术中，并认为在颞下锁孔手术中岩骨前磨除的最大范围是Kawase 三角和三叉神经压迹下方。1998年MacDonald在常规颞下入路处理基底动脉末端动脉瘤时，进一步将磨除的范围外侧可进一步扩大，并以蝶岩沟为界，显露ICA岩骨水平段19。而Miller等人则认为在进行岩骨前部磨除时，以GSPN和AE作为定位标志不易识别