中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则.doc

中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则1. Meningitis：为脑膜的发炎反应，可在CSF中找到WBC (通常5 /l) 。 n 急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数天，非常快，症状以fever、headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation，少有focal signs。n 慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。 2. Encephalitis: 在早期便会出现decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs较少，临床上很难和meningitis区分。 若病人在acute stage时，其脑膜炎的影响很少，但consciousness不对时，便要怀疑是否为encephalitis，若真的无法区分，便称作meningo-encephalitis。 n 脑膜在大体解剖上由外而内依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cordn 若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便会产生epidural或subdural abscessn 若侵犯subarachnoid space，则产生meningitisn 若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis n Meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。n 早期诊断早期治疗，对预后很重要。n Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)Headache 90 % Fever 90 %Meningismus 85 %Altered sensorium 80 %Kernigs, Brudzinskis sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 %Focal findings 10-20 % Papilledema 50 yr n S. pneumoniae n N. meningitidis n L. monocytogenes n aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP)Immunocompromised State n S. pneumoniae n N. meningitidis n L. monocytogenes n aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)处理meningitis的病人:n 首先要先确定是acute、subacute、或chronic，区别的方法只有用history taking去决定。n 当确定是acute后看看病人有没有papilledema、IICP、neurologic defects 的症状，如果没有则快作个lumbar puncture，由lumbar puncture的结果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的话，则作Gram stain去判定是什么菌种引起的，再针对菌种给药治疗。例如Streptococcus pneumoniae就给penicillin；Listeria monocytogenes就给ampicillin；G(-)的菌就给第三代的cephalosporin。n 当IICP、focal neurologic sign比较严重，不能作lumbar puncture时，可作CT scan（不过acute meningitis情况很紧急，大概等不及CT的结果出来，所以可以先用经验疗法给药），等CT的结果出来，看到brain里有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若没看到mass，可以放心作个puncture，去确认一下致病原是什么，以便对症下药。n 在acute meningitis中首重治疗，病因不是那么重要，因为时间急迫，从怀疑是meningitis到给药只能花费30分钟，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治疗也无所谓（但herpesvirus除外），bacterial的若不确定是哪一种病原，就给penicillin加上第三代cephalosporin，用多种药去乱枪打鸟。而subacute的在2-3小时内治疗即可。Chronic的则和acute的相反，首重诊断，要清楚地知道是何种病原，才能决定治疗方式，因为chronic meningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，这些病一旦治疗，用药都要半年到一年，而且有些药很毒，所以还是拖个三五天，等搞清楚病因后再治疗。.治疗:1. 病毒性: 成人一般是会自己好,不过有做过lumbar puncture (有降低IICP效果), 及给予steroid iv (有减少脑膜发炎程度)会较快退烧,头痛也会改善很多(约13天). 无space-occupying lesion, 并不建议给予mannitol or glycerol ivd.2. 细菌性: (给予的抗生素必须能穿透BBB)l Haemophilus influenzae (type b) 3rd cephl Neisseria meningitides PCN-Gl Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) l Klebsiella pneumoniae 3rd cephl Listeria moncytogenes Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside)造成chronic meningitis的病因:以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常见，另外还有在台湾较少见的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。l Mycobacterium tuberculosis:常见的有头痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上这些临床症状都不很specific，很难与其它的病区别，又常常culture不出来，故若要和其它aseptic meningitis鉴别诊断，主要得靠有没有在extrameningeal area发现有TB的症状。 (2/3 CXR finding; 10% miliary TB) PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 10 months (共912个月)。早期以Dexamethasone治疗,可以减少其complications。 l 此病的特征是headache、 neck stiffness 和visual disturbance，但病人不一定有fever，会有mental change，因为CSF要见到cryptococcus不容易，所以CSF越多越好，并非每个病人的WBC都会升高，尤其是AIDS甚至有normal的情形，诊断需要作India ink及CSF,serum cryptococcal Ag。 治疗 Fluconazole 400 800 mg iv Qd x 812 months 。若有hydrocephalus,必须consult NS做V-P shunt。 n 早期以Dexamethasone治疗在成人细菌性脑膜炎能改善预后且不会增加肠胃道出血的危险性。Dexamethasone在减少神经学上的后遗症，包括听力丧失上并没有益处。n Dexamethasone会减少血脑之间的穿透力，可能会阻碍Vancomycin进入蛛膜下腔。在成人治疗失败已有报告是使用标准剂量的Vancomycin和辅以Dexamethasone治疗。