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内科护理学,第四十讲 主讲教师：刘一兵,第十节 肝性脑病 肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 病因与发病机制 1、病因 各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因。肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。,2、发病机制 关于肝性脑病发病机制的学说主要有： （1）氨中毒学说 氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。 1）氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。 机体清除氨的主要途径为：肾是排泄的主要场所。肾在排酸的同时，也以NH4+形式排除大量氨。在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。血氨过高时，可从肺部呼出少量。,2）肝性脑病时血氨增高的原因 血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。 3）氨对中枢神经系统的毒性作用 氨对大脑的毒性作用 氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。 （2）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。因此胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能是导致肝性脑病发生的重要发病机制。,（3）假神经递质学说 神经冲动的传导是通过递质来完成的。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。 当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍或昏迷 （4）-氨基丁酸/苯二氮 （GARA/BZ）复合体学说 GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。 （5）氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失偿期病人血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。, 临床表现 肝性脑病的临床表现 一般由轻到重分为四期。 一期（前驱期）a、轻度性格改变和行为异常；b、应答准确；c、可有扑翼样震颤；d、脑电图多数正常。 二期（昏迷前期）a、以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。b、定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱；c、此期扑翼样震颤存在；d、脑电图有特异性异常。 三期（昏睡期）a、以昏睡和精神错乱为主；b、神志不清和幻觉，神经体征持续或加重、肌张力增高；c、此期翼样震颤仍可引出；d、脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）a、神志完全丧失，不能唤醒；b、扑翼样震颤无法引出；c、深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；d、脑电图明显异常。 肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。, 实验室及其他检查 1、血氨 2、脑电图检查 3、简易智力测验 诊断要点 肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的脑电图改变。, 治疗要点 采用综合治疗措施 1、消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病。 2、减少肠内毒物的生成和吸收 饮食；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长； 3、促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药物；纠正氨基酸代谢紊乱药物；GABA/BZ复合受体拮抗药；人工肝 4、对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡； 保护脑细胞功能； 保持呼吸道通畅；防治脑水肿。 5、肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。, 护理评估 1、病史 （1）详细询问病史，了解有关诱发因素； （2）了解病人的主要症状和特点，病人的性格、神志、精神状态有无异常等。,（3）注意病人的心理状态，病人意识障碍时，主要了解家属对病人当前身体状况的看法，应对能力如何，有哪些困难等。,2、身体评估 （1）意识状态 （2）营养状况 （3）皮肤和粘膜 （4）腹部体征 （5）神经系统检查 3、实验室及其他检查 （1）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠； （2）脑电图检查有无异常。 （3）简易智力测验结果有无异常。,常用护理诊断 1、意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 2、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识经济负担过重有关。 目标 护理措施及依据 1、意识模糊 （1）严密观察病情变化 （2）加强临床护理 提供情感支持 （3）去除和避免诱发因素 避免应用催眠镇静药、麻醉药等；避免快速利尿和大量放腹水；防止感染；禁止大量输液；保持大便通畅防止便秘；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者避免发生低血糖。,（4）合理饮食 肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。 a、在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；b、昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量。以减少体内蛋白质分解；c、以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，并有利于通便。,（5）用药护理 a、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药比例根据血清钾钠浓度和病情而定； b、应用精氨酸时低注速度不易过快； c、乳果糖应用时应从小剂量开始； d、服用新霉素的病人不宜超过一个月。 （6）昏迷病人的护理 a、病人取仰卧位头偏向一侧；b、保持呼吸道通畅；c、做好口腔、眼部的护理；d、尿潴留病人给予留置导尿；e、给病人做肢体的被动运动。,2、照顾者角色困难 （1）评估照顾者存在的困难和应对能力 （2）给照顾者提供各种社会支持 （3）协助照顾者制定照顾计划 评价 其他护理诊断 1、营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入有关。 2、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。 3、有感染的危