吞咽障碍的评估与治疗24259.ppt

吞咽障碍的 评定与治疗 黄晓煌 基本概念 v吞咽 吞咽是食物经咀嚼后 形成的食团，由口腔 经咽和食管入胃的整 个过程 v吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌 、软腭、咽喉、食道 括约肌或食道功能受 损，由此产生的进食 困难 v肌肉:涉及口咽、喉部、食 管肌共55块 v神经:5对颅神经、2对颈神 经 v调控中枢:2个,位于脑干和 大脑皮层 v人类最复杂的行为之一 v不是一个随意活动，而是一种复杂的反射活 动, 必须有特定的刺激才能引起。 v吞咽反射（swallowing reflex）是机体的 一个重要的反射活动。 v吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过 程是复杂的反射活动。 吞咽障碍的分类 v结构性吞咽障碍 v进食通道异常 头颈部癌症等手术切除 v口腔癌、喉癌、食道癌 喉部及气管切开 化学物质灼伤、烧伤等 v功能性(神经性)吞咽障 碍 v进食通道完整或基本完 整 参与进食活动的肌肉暂 时失去了神经的控制 v神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调 v年老体弱;痴呆; v重症肌无力 吞咽过程的分期 v吞咽动作一般分为认知期、口腔准备期、口 腔期、咽期和食管期五个阶段 。根据食团在 吞咽时所经过的解剖部位，又将吞咽全过程 分为口腔期、咽期和食管期 认知期 v是看到事物到产生“吃”动作的过程，与大脑的 高级中枢有关，受意识控制。 口腔准备期 v是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞咽 的食团，受意识的控制，此期时间的长短与 食物的性状有关。 口腔期或称随意期: 指食团从口腔进入咽部。 在来自大脑皮层的冲动的 影响下随意开始的。首 先在舌后面 形成食团， 然后舌尖上 举，接触硬 腭，再由下 颌舌骨肌收 缩，将食团 推向软腭后 方而至咽部。 舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要 的。舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔 后部，并将食物压入咽部 该期是在大脑皮层控制下进行的，属随 意动作，又称为随意期。 咽期: 食团从咽进入食管上端。 由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关 闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩；使软 腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通路, 不让食物进入鼻腔； 同时声带内收 ，会厌软骨向后弯曲，喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽 与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。 此时由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。 食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。 食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食 管上口张开，食团从咽快速进入食管。 这一期进行得极快， 通常约需0.1s。 食管期: 由食管下行至胃。 食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁 肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将 食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进 入胃中。 吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的 按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组 成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。 感受器位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处 传入神经包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁 （第9对）、会咽（第10对）和食管（第10对脑神 经）等处的传入纤维。 基本中枢位于延髓 传出神经在第5、9、10、11、12对脑神经 效应器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等 从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关 。液体食物需34s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需68s,一般不超 过15s。 吞咽障碍各期特点 v1、口腔准备期和口腔期障碍表现为开口、闭唇困 难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向 口腔后部推进困难（口腔控制食物的能力降低而导 致食物过早地进入咽部、甚至进入喉和气管即发生 吞咽前吸入）。 v2、咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔，（如 喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽期吸入） ；吞咽动作完成后食物停留在咽壁、会厌谷和梨状 隐窝，（这些停留的食物可溢入喉及气管即发生吞 咽后吸入）。 吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和 性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道 的能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息的能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息 、呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较、呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较 少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常；少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常； 如果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入如果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入 气管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸气管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸 入或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和入或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和 死亡的危险性明显增加。因此，凡出现咽分泌死亡的危险性明显增加。因此，凡出现咽分泌 物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、 呼吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入呼吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入 的间接征象应怀疑寂静吸入。的间接征象应怀疑寂静吸入。 3 3、食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、 环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全 。当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和。当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和 胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入 喉，从而引起声音嘶哑或喉痉挛。如果大喉，从而引起声音嘶哑或喉痉挛。如果大 量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部 并发症。并发症。 危险信号 v食物或药物无法下咽 v吞咽时咳呛，喝水时尤为时显 v吞咽后感到食物停顿在食道或胸口 v在吃过东西以后口腔有食物残留或 感到有食物返回口腔 v经常有烧心感或口苦感 危险信号 v嗓音发生改变 v言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕噜 声 v经常要做清嗓子的动作，尤其是进食的时候 更为明显 v反复发生不明显原因的肺炎 v其他相关因素：持续体重下降和营养不良等 评估的意义 v确定吞咽障碍是否存在 v提供吞咽障碍解剖和生理学依据 v确定患者吞咽相关的风险因素（误吸等） v确定是否需要改变提供营养的方式 v为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据 评估的流程 v筛查 v吞咽功能评估 v进一步实验室评价 筛选是否吞咽障碍 饮水试验 反复唾液吞咽试验 继续观察 基本排除 吞咽障碍 口颜面功能 评估 直接摄食 评估 问诊临床评估 实验室检查吞咽障碍分级监测 VFSS VESS 测压放射性 SEMG 超声 脉冲血氧 定量法 FEES MBSS 治疗 吞咽障碍评估流程 评估的内容 vCED v临床表现 v吞咽功能评估 v口颜面功能评估 v摄食-吞咽过程的评估 v摄食-吞咽功能等级评定 v实验室检查 吞咽障碍临床检查（CED） 主述 A吞咽困难的持续时间 B吞咽困难的频度 C间断与连续的吞咽困 难 D加重与缓解因素 1. 固体、半固体和流食 2. 热冷的影响 E症状 1. 梗阻感 2. 口与咽喉痛 3. 鼻腔反流 4. 口腔气味 5. 吞咽时伴噎和咳嗽 6. 既往肺炎史 7. 其他呼吸系统症状（ 慢性咳嗽、呼吸短促 、哮喘） 8. 胃食管反流（烧心感 ） 9. 胸痛 F继发症状 1. 体重减轻 2. 饮食习惯改变 3. 食欲改变 4. 味觉变化 5. 口腔干燥或唾液粘稠 6. 言语和嗓音异常 7. 睡眠不好 既往史 A一般状况 B家族史 C以前的吞咽检查 D神经病学状况 E肺部情况 F外科情况 GX-线检查 H精神/心理病史 I目前的治疗 J服药情况 1. 现在和既往服药情况 2. 处方药 3. 非处方药 临床观察 A胃管 B气管切开术（管的种 类） C营养/脱水情况 D流涎 E精神状态 1. 注意力 2. 定向 3. 接受/表达语言 4. 视知觉-运动功能 5. 记忆障碍 临床检查 A言语功能（噪声、共 鸣、发音） B体重 C吞咽肌和结构 1. 面部表情肌 2. 咀嚼肌 3. 病理反射 4. 口腔黏膜 5. 牙齿 6. 腭咽肌 7. 舌 8. 感觉 9. 喉内肌 10. 喉外肌 11. 吞咽测试 与吞咽有关的临床表现 v病史 v服药史 v营养状态 与吞咽有关的临床表现（记录表 ） 全身状态：（1）发热：有 无 （2）营养不良： 有 无 （3）脱水: 有 无 （4）屡患吸入性肺炎： 是 否 意识水平： 深昏迷 中昏迷 浅昏迷 昏睡 嗜睡 清醒 高级脑功能：（1）听理解障碍： 无 轻度 中度 重度 （2）认知障碍： 是 否 可疑 （3）情感： 正常 抑郁 易激动 易哭泣 幻觉 缄默 一般情况：口腔感觉减退：是 （左 右） 否 发声： 正常 异常 流涎 ： 是 （口腔感觉减退 口唇闭合不全 下颌上抬受限） 否 口腔内卫生： 好 有食物残留 吞咽功能评估 v反复唾液唾液测试 v饮水试验 反复唾液吞咽测试 v被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放 松体位 v检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量 快速反复吞咽 v观察在30秒内患者吞咽次数和活动度 如30秒 内能空咽3次，可具备进食能力。只能空咽01次时 ，进食可能有问题。 v口腔干燥时可在舌面注1ml水 v高龄患者30秒内完成3次即可 吞咽功能评估（记录表） 反复唾液吞咽测试： 喉部上抬：正常 不充分 无 呛咳： 无 有 （ 吞咽前 吞咽中 吞咽后） 饮水试验 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。 级（优）能顺利地1次将水咽下 级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 级（中）能1次咽下，但有呛咳 级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：级，5秒内完成 可疑：级，5秒以上完成；级 异常：、级 吞咽功能临床评估方法： 摄食-吞咽过程评估： 水 稀流质：蜂蜜+水 浓流质：增稠剂+水 糊状食物：米糊+水 固体：饼干 摄食-吞咽过程评估： 摄食 - 吞咽功能等级评定 .重度 无法经口腔进食 完全辅助进食 1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练 2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基 础性吞咽训练 3.条件具备时误 咽减少，可进行摄食训练 .中度 经口腔和辅助混合进食 4.可以少量，乐趣性进食 5.一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行 6三餐均可经口腔摄取营养 .轻度 完全口腔进食，需辅以 代偿和适应等方法 7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品 8.除特别难 吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄 取 9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导 .正常 完全口腔进食，无需代 偿和适应等方法 10.摄食吞咽能力正常 其他检查 v吞咽失用的检查 v实验室检查 诊断吞咽障碍首选的、理想的方法 评价吞咽障碍的“黄金标准” 1、吞咽造影检查： 观察食物的运送状况： 滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸 吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍 吞咽造影检查： 会厌 谷 梨状窦 喉前 庭 环咽 肌 气管 v2.纤维内窥镜检查（FEES） v3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 v4.其他仪器检查： v1）320排动态立体CT检查： v2）超声检查： v3）放射性核素扫描： v4）24小时食管PH值测定： v5）肌电图： v6）经颅磁刺激： v5 注意事项 ：需考虑其目的，适应症，不可滥用 分析检查结果 v吞咽障碍的类型和程度 v吞咽异常的可能原因 v最容易吞咽的食物 v食物放于口中的最佳位置 v最适合的姿势 吞咽障碍的治疗 吞咽障碍的治疗 v吞咽障碍康复训练首先应该根据障碍的类型 和程度,拟定训练目标和阶段性训练计划。康 复训练方法可分为不用食物、针对功能障碍 的间接训练（基础训练）、和使用食物同时 并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练( 摄食训练)。 间接训练 v患者及家属健康宣教：患者自我了解；家属科学照顾 v口腔周围肌肉的运动训练 v颈部放松 v寒冷刺激法 v构音训练 v呼吸训练 v咳嗽训练 v门德尔松（Mendelsohn）手法 v吞咽模式训练 间接训练 v促进吞咽反射的方法 其他：如电刺激治疗 v球囊扩张术 v针灸治疗 v辅助器具 直接训练 v直接训练以安全管理和口腔卫生为基础，随 着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进 ，是一种综合性训练。开始直接训练时，除 了满足功能性重要条件外，不容忽视的是： 要把患者本人对摄食的愿望及病症有理解， 加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练 。 直接训练 v1、调整摄食姿势 吞咽障碍时，患者可先尝试30仰卧、 颈部前屈的姿势，这样，既可利用重力使食物容易被摄入和 吞咽，又可以减少误吸。如果患者功能有所改善，确认能安 全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60之前应采取防止 误咽的颈前屈位。有麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在 下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作 用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。 进食者姿势：进食者姿势：最好坐位，至少取30的仰卧位 低头头吞咽会厌厌谷后移、气管入口收紧紧、咽后壁后移 适于：咽期吞咽启动动延迟迟的患者 从仰头头到点头头吞 咽 仰头时头时 会厌厌谷变变狭小，利于挤挤出残留物，接着低头头利于吞 咽启动动； 适于：舌运动动不足致会厌厌谷残留的患者 仰头头吞咽仰头时头时 ，因重力食物易通过过口腔至舌根部 适于：舌后推力差致食团团口内运送慢的患者 侧侧方吞咽头侧头侧 健侧时侧时 ，食团团因重力移向健侧侧； 头侧头侧 向患者时时，该侧该侧 梨状窝变窝变 窄，挤挤出残留物 适于：单侧单侧 舌肌和咽肌麻痹（同侧侧口腔和咽部有残留）的患者 转头转头 吞咽头转头转 向患侧时侧时 ，关闭该侧闭该侧 梨状窝窝，食团团移向健侧侧，且关闭该闭该 侧侧气道 适于：单侧单侧 咽部麻痹（同侧侧咽部有残留）的患者 空吞咽和交互吞咽进进食后反复几次空吞咽，或饮饮少量水再进进食 适于：咽收缩缩无力（全咽残留物）的患者 直接训练 v2、整食物形态 对轻度吞咽障碍患者，普通 食物经适当加工即可，如将固体食物用粉碎 机、擦板等加工做成柔软、易嚼、易移送的 食物，食物太干时，可加汤汁。 稀流 质质 水、牛奶、 果汁、咖啡 适用于： 有严严重吞咽障碍症状 容易导导致吸入性肺炎 不能单单靠经经口进进食摄摄取足够营够营 养、 水份 ， 需经经胃管或造瘘管摄摄取营营养的患 者 浓浓流 质质 麦片、浓汤浓汤 、加增稠剂剂 的水 糊状 食物 米糊、菜糊 、肉糊 无需咀嚼，只需少量舌头头活动动控制吞 咽 半固 体 烂饭烂饭 、软软面 包、米饭饭 咀嚼有困难难（只需少量咀嚼） 若舌头头活动动不良，可加入少量汤汤、汁 ， 制成湿润润的碎烂烂性状 固体饼饼干、坚坚果 咀嚼功能较较好或无吞咽困难难的人群 食物性状的种类： 粗糙、大食团团、冷与热热食 物 适合于： 口腔感觉觉差患者 爽滑、细腻细腻 、摩擦刺激少 的食物 口腔感觉过觉过 敏、 咽缩缩肌力量减弱、 环环咽肌开放不完全的患 者 食物质地的种类： 吞咽障碍患者食物的选择： 临床实践应用： - 应首选糊状食物 - 可根据吞咽器官 障碍部位导致的 吞咽障碍阶段， 个体化的选择适 当的食物并进行 合理调配 - 使用食物增稠剂 （奥特顺咽、顺 口佳等） （较易控制及进食） 糊餐 软餐 碎餐 一般质地 （较难控制及进食） 直接训练 v3、餐具的选用 吞咽障碍患者应选用匙面小 ,难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者