社区卫生服务的信息化.doc

6社区卫生服务的信息化上海交通大学 鲍勇【摘要】 本文综述了国内外社区卫生服务信息化建设发展趋势，对当前中国社区卫生服务健康管理信息化主要问题进行了总结，对社区卫生服务健康管理信息化目标进行了界定，描述了社区卫生服务健康管理信息化内容，并就社区卫生服务健康管理信息化运作给予初步介绍。【关键词】 社区卫生服务信息化 健康管理 可持续发展Strengthening the construction of community health service information and implementing sustaiable development of health management/Baoyong /ShangHai JiaoTong UniversityAbstrct This paper summarized the development direction of community health service information in the world and summarized the main problems of community health service information management. In the some time, the aim of community health service information management was bounded and content of community health service information management described and the working of community health service information management introduced.Key words Community health service information Health management Sustaiable development健康管理，即对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估以及预测和预防的全过程。健康管理在西方国家已经经历了20多年的发展，现在成为西方医疗服务体系中的不可或缺的一部分。在美国，中等规模以上的企业，普遍接受了健康管理公司提供的专业化服务。通过健康管理计划，美国在1978-1983年，胆固醇水平下降了2%；高血压水平下降了4%；冠心病发病率下降了16%。数据证实，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3-6元医疗费用的开销。如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益达到投入的8倍。法国安盛集团AXA创始人克劳德认为，不管是公立的还是私立的医疗保险，都将从提供传统的产品转向提供更为广泛的服务。这些服务将包括提供健康信息和建议；帮助选择最好的医院服务；在进行有风险的手术之前提供另外一种选择；提供机会，使得在世界任何地方可以咨询世界的顶尖专家，通过遥测、电话、电视等手段求诊的远距离医学、远距离外科诊疗。健康信息系统、电子医疗记录电子处方和电子健康网都正在发展演进。这些发展为给病人提供个性化服务开辟了一条道路，可以追踪他们疾病的变化路径，并可靠地评估所得到的护理的质量。信息技术将有助于重新设计传统的健康系统，其生产力的收益可以和其他的服务业媲美。在当前国际和国内卫生服务环境中，健康管理必须要求社区卫生服务信息化完善，因为完善的信息化才能将健康管理做到实处，我们称之为“信息化健康管理”。一、国际“信息化健康管理”发展趋势英国、澳大利亚、荷兰、德国、美国等国家都从法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到社区卫生服务机构接受首诊,经社区或家庭医生转诊才能进入医院治疗,否则,不能享受免费医疗服务或社会健康保险。同样住院患者急性期过后医院必须转回社区卫生服务机构进行康复管理。这些国家将其现有医疗资源不论其隶属关系如何, 都根据不同的规模与功能分为三级:基层社区卫生服务单位、二级医院和三级医院。基层社区卫生服务单位负责社区的健康人群、高危人群的健康管理与常见病的第一线诊疗以及住院患者回到社区后的长期康复管理。二、三级医院主要负责少见病和疑难问题的专科诊断治疗, 应基层的要求进行适时的会诊和接纳转诊的住院患者, 承担对基层医生定期进行的继续医学教育培训工作, 而且大多医院不设普通门诊。有效的双向转诊制度的建立不仅从总体上节约了卫生费用, 而且从根本上改变了不同医疗机构各自为政的状况, 根据患者需要, 组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统, 提供“接力棒”式快捷、连续、综合的医疗服务。以英国为例，由于具有比较完善的全科医生（General Practitioner, GP）服务系统，英国公众大部分的首诊是在社区完成的，当GP不能处理时将患者转诊至大型综合医院和专科医院。为实现及时有效的双向转诊服务、提供优质的预防、保健、康复等社区卫生服务，这些国家都十分重视并要求建立和严格管理社区居民健康档案。居民健康档案是一个连续的、综合的、个体化的全面记录有关社区居民健康信息的系统文件（资料库），包括家庭健康档案、个人健康档案、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录和社区健康档案等。它是社区医生比不可少的基本工具，也为医学教育、科研和法律提供了重要依据。在英国，居民的健康档案相当完整与系统。从婴儿出生开始，英国就要求建立儿童保健卡册（俗称健康户口），并要求在18岁之前，不管是健康检查、预防接种、入园上学、看病住院都必须带上健康卡册，否则医生可以拒绝提供服务。即使过了18岁以后，很多英国人也已养成了记录健康档案的习惯，几乎每个英国家庭都建有健康档案，保健服务与诊疗记录得很清楚，给医生的诊断和治疗提供了很大的帮助。为使健康管理和健康档案能有机的联系在一起，信息系统支持非常重要。美国卫生信息与管理系统学会（Healthcare Information and Management System Society, HIMSS）和健康系统学会（Society for Health System, SHS）极大地推动了信息系统在医疗卫生服务系统的应用，如社区卫生信息系统（Community Health Infromation System, CHIS）和电子健康档案（EHR）的研究、应用和发展。2004年，根据美国总统布什制定的计划，在未来10年内所有的美国公民将拥有电子健康档案。按照这一计划，各州各自制定发展计划，国家提供资助。社区卫生服务信息系统和EHR在其他发达国家也受到高度重视，如日本卫生信息系统行业协会（Japanese Association of Healthcare Information Systems Industry, JAHIS）的社区卫生信息系统委员会设立了社区信息网络系统子委员会，以促进社区卫生信息系统的开发和实施，并处理所需的标准化。英国等国家已将EHR作为其卫生信息化发展的重要方向。二、国内“信息化健康管理”发展趋势在信息健康管理方面，全国卫生信息化发展规划纲要（20032010年）指出：社区卫生服务系统建设是当前卫生信息化建设的重点之一，也是目前卫生信息化的难点。社区卫生服务信息系统要以居民健康档案为重点，要涵盖公民基础健康档案以及预防免疫、就诊记录、健康检查记录、计划生育等方面的健康档案信息，逐步实现“多档合一”，体现预防为主的方针，实现健康档案与临床信息的一体化。目前，我国各地卫生服务机构和软件开发厂家正积极进行社区卫生服务管理信息系统的研究和建设，组建了社区卫生服务管理信息系统。从全国来看，社区卫生服务管理信息系统出现了与业务同步规划、同步建设、同步发展的良好局面，这要比传统的医院管理信息系统和其他卫生领域的管理信息系统的起点要高得多。据国家卫生部信息中心资料，到目前为止共有十二套各类卫生服务管理信息系统通过了国家级评审和鉴定。国内社区卫生信息的虽然起步较晚，但近几年发展很快。国内已经有很多城市的社区卫生服务机构都在陆续进行信息化建设，有些实现了把调查的健康档案输入到电脑里保存，有些开始使用临床信息系统（Clinical Information Systems, CIS）。国内调查表明，将计算机技术应用于社区居民健康档案，在社区卫生工作中越来越显示它的重要性和意义，建立和用活健康档案是提高社区卫生服务质量的重要途径。如北京采用微软控件技术建立个人健康档案管理模块、家庭健康管理模块、社区管理模块，实现了网上家庭医疗保健服务。上海市社区卫生工作在20世纪50年代就出现了建立家庭病床等自发的社区卫生服务项目。2000年中心城区95所地段医院全部转换为社区卫生服务中心，建设20所示范性社区卫生服务中心，该期的重要标志是中心和站的规范化管理。上海市社区卫生信息化工作是近年来卫生局非常重视的内容，2004年4月，上海市卫生局就关于进一步完善本市社区居民健康档案工作发出通知，指出“健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总合”。要求健康档案分为主档案和子档案两个部分。2004年10月，上海市卫生局又颁发文件，就关于在全市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立统一的上海市社区卫生服务信息管理系统的通知中进行了详细的规定，制定了建设目标、设计了主要框架，并就实施与开发进行了明确界定。三、目前社区卫生服务健康管理信息化主要问题1业务管理部门脱离社区居民健康档案管理系统，从业务条线的管理角度出发，编制独立软件并直接下发到基层社区，并通过业务考核的方式强制基层使用这些业务软件。这些独立的软件在设计中只考虑了业务条线的“条”，而没有考虑社区“6位1体”的“块”，系统之间没有考虑到数据共享，形成业务条线孤岛。而基层社区为了满足自身的管理需求，需要把这些信息录入到根据1+nX架构编制，数据共享互通的社区健康档案管理平台中。导致基层“一份档案，多次录入”，增加了基层的重复工作量。2部分公司的健康档案产品根据传统的思路，只涉及到预防保健部分的内容，而没有考虑到诊疗信息在健康档案中的重要角色，导致根据此类系统采集的健康档案发生结构性缺失，不利于社区团队进行综合服务管理。3有的地区由于综合条件的限制，按照单个社区的范围分散建立社区健康档案，缺少区域性的综合信息交互共享平台，导致出现健康档案的多次重复建立，健康档案不支持异地调阅等应用问题，影响社区卫生信息工作的效率。四、发展设想利用社区卫生服务信息化平台，实施健康管理可持续发展，已经成为共识。关键的问题在于如何构建通用规范的社区居民健康档案和健康档案的信息化。（一）目标1研究社区居民健康档案及科学的建立档案方法,形成城市通用规范的社区居民健康档案（包括基本健康档案和拓展健康档案，就是我们通常所说的1+X）。2建立社区居民健康信息数据库的方法等社区卫生服务信息化关键技术，为实施社区卫生服务信息化提供技术保证。3开发网络化社区卫生服务信息平台，实现居民健康档案的动态管理等医疗卫生服务业务的电子化，实施健康管理可持续发展。4实施社区居民健康信息的便捷收集。（二）内容1通用规范健康档案及建立方法研究健康档案(Health Record)是对特定人群的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和享受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件。标准化的居民健康档案不仅有助于社区卫生服务中心、医院等不同医疗机构之间快速、一致地交换和共享居民健康状况信息，增强相互间的协作，提供高效、高质量的卫生服务，实现对居民健康的动态管理和监控，而且为医学教育、科研和法律提供了重要依据。居民健康档案的建立要求做到真实性、可靠性、科学性、完整性、连续性和可用性的统一。研究内容包括应该包括档案拓扑结构和各类档案内容研究。目前，社区居民健康档案一般包括家庭和居民个人健康档案、特殊人群（老人、妇女和儿童）保健记录、慢性病（高血压、糖尿病等）随访记录和社区健康档案等几个彼此孤立的部分。每一部分又包含了关联的内容，如居民个人健康档案一般又包括个人健康问题记录、病情进展记录、周期性健康检查记录、门诊病历以及住院病历等。各种档案在内容上不够完整，在管理上条块分割，缺乏良好的逻辑性、连贯性和协调性，不利于全面掌握和分析社区居民的健康状况以便提供有效合理的社区卫生服务。因此要将研究社区居民健康档案的分类以及类别之间的相互关系，各种档案所包含的项目以及这些项目之间的相互关联，提出档案拓扑结构方案。2研究健康档案建立方法。内容包括（1）服务过程采集：病人在接受服务过程中，其档案信息可以通过社区采集接口从HIS中数据库、人口数据库、疾病数据库等相关数据中导入，也可以对病人已有的数据导入，充分利用病人的原有数据。（2）多点采集：可以通过人工输入、动态数据的采集（PDA）、上门访谈等方式实现多点采集。3研究系统化健康档案信息模型。提出一个有效的、具有可操作性的数字居民健康档案系统框架模型基于元数据的数字档案系统框架模型。该模型以OAIS参照模型（the Reference Model for an Open Archival Information System，开放性档案信息系统参照模型）为基础，以元数据集中管理与电子文件分布式存储为核心策略，由四个应用系统（馆藏建设系统、管理系统、发布系统和工作流系统）和两个存储系统（元数据仓储系统和档案存储系统）组成。（三）运作1健康档案建立。包括（1）调查分析健康档案在社区卫生实际工作中出现的问题，探讨其中存在的“瓶颈”和影响因素,寻求社区健康档案的建立机制和解决问题的对策。（2）为健康档案构建多渠道、快速、动态的信息采集和更新通道。将居民健康档案有机地嵌入到社区 “六位一体”的卫生工作中，信息采集和更新的主体由原来单一的入户