偏头痛的诊断与治疗.ppt

偏偏头头头头痛的痛的诊诊诊诊断与治断与治 疗疗疗疗 陕陕陕陕西中医学院附属医院西中医学院附属医院 杨杨杨杨秀清秀清 头头痛 是一种临临床常见见的症状，由于颅颅内、外痛敏结结构 内的痛觉觉感受器受到刺激，经经痛觉传导觉传导 通路传导传导 到 达大脑脑皮层层而引起的位于头颅头颅 上半部，包括眉弓、 耳轮轮上缘缘和枕外隆突连线连线 以上部位的疼痛。 原发发性头头痛 头头痛 继发继发 性头头痛 国际头际头 痛协协会（HIS）于1988年制定了 头头痛的分类类和诊诊断标标准，成为头为头 痛分类类和 诊诊断的国际规际规 范。2004年，国际头际头 痛协协会 （HIS）推出了第2版“头头痛疾患的国际际分 类类，见见下表。 偏头头痛（migraine） 临临床常见见的原发发性头头痛，其特征是发发作性、多 为为偏侧侧、中重度、搏动样头动样头 痛，一般持续续472小 时时，可伴有恶恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动动均 可加重头头痛，安静环环境、休息可缓缓解头头痛。 偏头头痛是一种常见见的慢性神经经血管性疾患，患 病率为为510。 引自2013年人民卫生出版社出版的第7版神经病学 概述 中西医对对偏头头痛病因病机的认识认识 临临床诊诊断要点 中西医治疗进疗进 展 头头痛宁胶囊基础础及临临床研究概况 讲讲授提纲纲 偏头头痛 为为国家技术监术监 督局审审批由1997年10月 1日起正式实实施的中医临临床诊疗术语诊疗术语 中脑脑系病类类中第29种病：偏头风头风 痛。（ 脑脑系病类类一共有34种病名） 偏头头痛的临临床特征 偏头头痛是以头头痛暴作，或左或右，疼 痛剧剧烈，反复发发作，经经久不愈，或伴有恶恶 心呕吐等为为特征的一种临临床常见见病。 偏头头痛 在祖国医学文献中又称为为“头头偏痛”、“头风头风 痛” 。 头风头风 痛在一侧头侧头 部者，又称为为“偏头风头风 ”； 满头满头 皆痛者称为为“正头风头风 ”； 两太阳穴连脑连脑 痛者又名“夹脑风夹脑风 ”。 偏头头痛病名的提 出 内经经提“首风风”之名。 素问问风论风论 篇“首风风之状，头头面多汗，恶恶 风风，当先风风一日病甚，头头痛不可以出内，至其 风风日则则病少愈。” 描述了“首风风”的临临床特点是头头痛，而且是发发 作性的，每遇气候变变化之际头际头 痛发发作，这这在临临 床十分常见见。 偏头头痛病名的提出 诸诸病源候论论头头面风风候首先提出了 头风头风 病症名称。 “头头面风风者，是体虚，诸诸阳经经脉为风为风 所 乘也，又新沐头头未干，不可以卧，使 头头重身热热，反得风风，而致头风头风 。” 偏头头痛病名的提出 唐孙孙思邈千金方 头头面风风第八：首次 提出治疗疗用药药。 “头风头风 散附子、盐盐二味做散，沐头毕头毕 摩顶顶 的外治法。” 这这里不仅仅提出了头风头风 痛的病名，而且直接 提出了偏头头痛的治疗疗用药药。 偏头头痛病名与临临床表现现的描述 宋杨杨士瀛仁斋斋直指方 系统阐统阐 述偏头头痛临临床表现现。 头风为头风为 病，不必须须有偏正头头痛之证证，但 自颈颈以上，耳目口鼻眉棱之间间，或有一处处 不若吾之体焉，有头头痛，有头晕头晕 ，有头头皮 顽顽厚，不自觉觉知，有口舌不仁，莫之滋味， 或耳聋聋，或头头汗，或目痛，或眉棱上下掣痛 ，或鼻中闻闻香极香，闻闻臭极臭，或口呵欠而 作冒眩之状，凡此皆头风证头风证 也。 东东垣十书书内外伤伤辨 首次提出了偏头头痛的病症名称。 谓谓：“如头头半边边痛者此偏头头痛也。” 偏头头痛的鉴别诊鉴别诊 断 明李中梓医宗必读读 头头痛中提出了头头 痛与头风头风 即偏头头痛的鉴别诊鉴别诊 断。 “经经知新而暴者名头头痛，深而久者名头风头风 。” 偏头头痛的鉴别诊鉴别诊 断 明王肯堂证证治准绳绳中对头风对头风 病的概念 进进行了较较明确的论论述。 “浅而近者名头头痛，其痛卒然而至，易于 解散速安也； 深而远远者为头风为头风 ，其痛作止不常，愈后 遇触复发发也，” 由此而见见，病程短，症状轻轻，治疗疗易效 者属头头痛；反之，病程长长，症状重，疗疗效 差，且反复发发作者为头风为头风 ，即偏头头痛。 偏头头痛的病因病机 元朱丹溪丹溪心法头头痛 “头风头风 ，属痰者多。有热热，有风风，有血虚 。在左属风风，属血虚，在右属痰 ” “头头痛多主于痰，痛甚者火多。” 认为风认为风 、火、痰、虚为头风为头风 病的病因。 偏头头痛的病因病机 明王纶纶明医杂杂著头头痛 “久头头痛病，略感风风寒便发发，寒月须须重绵绵厚帕 包裹者，此属郁热热，本热热而标标寒。世人不识识， 率用辛温解散之药药，临时临时 得效，误认为误认为 寒。殊 不知因其本有郁热热，毛窍窍常疏，故风风寒易入， 外寒束其内热热，闭闭逆而为为痛。” 可以看出痰热热内扰为扰为 偏头头痛的主要病机之一。 偏头头痛的病因病机 晋王叔和脉经经头头痛 “足厥阴与少阳气逆，则头则头 目痛，耳聋聋不聪聪。 ” 晋王叔和临证临证 指南医案头头痛 “足厥阴与少阳气逆，则头则头 目痛，耳聋聋不聪聪。 ” 纵观纵观 前人对对引起偏头头痛的病因 病机的论论述和临临床实际实际 ，可将引 起本病的病因病机归纳为归纳为 ： 偏头头痛的病因病 机 寒-郁而化热热 1.感受风风邪-风风邪留恋 风热风热 之邪 热热-风热风热 伏留 上扰扰于头头 2.肝郁气滞-化热热化火-上扰扰于头头-脑脑脉痹阻 偏头头痛 偏头头痛的病因病 机 3.脏脏腑郁热热-内蕴蕴肝胆-上扰扰于头头 脑脑脉痹阻 4.气滞血瘀-瘀阻胸中-瘀热热上扰扰 偏头头痛的病因病 机 除上述4种常见见致病因素外，在病理演变过变过 程中，还还 会出现现一些相关病因病机： 1.肝郁气滞，木不疏土，而致脾失健运，湿浊浊内停，痰 湿内生，阻遏清阳，而出现现痰浊浊中阻证证候； 2.气滞血瘀，瘀血阻络络，即前人所说说的初病在气，久病 入血入络络，出现现瘀血为为主之见见症； 3.风风火瘀热热极易伤伤阴，致肝阴暗耗，出现现肝阴不足、 阴虚阳亢之候。 食物 药药物 含酪胺的奶酪、含亚亚硝酸盐盐的肉类类和腌制食品、 含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠钠的食品添加剂剂及 葡萄酒等 口服避孕药药和血管扩张剂扩张剂 如硝酸甘油等 现现代医学对对偏头头痛病因的认识认识 其他 强光 过劳过劳 应应激以及应应激后的放松 睡眠过过度或过过少 禁食 紧张紧张 情绪绪不稳稳 社会经济经济 条件 现现代医学对对偏头头痛病因的认识认识 现现代医学对对偏头头痛发发病机制的认识认识 皮层扩层扩 散性抑制 血管学说说 遗传遗传 、内分泌、代谢谢 神经经血管学说说 神经经因素 三叉神经经血管学说说 诱发诱发诱发诱发 因素因素 现现代医学对对偏头头痛发发病机制的认认 识识 影响偏头头痛的生化因素： 1 一氧化氮 2 内皮素 3 钙钙离子及钙钙通道 现现代医学对对偏头头痛发发病机制的认识认识 偏头头痛的血流变变学及微循环环改变变： 偏头头痛患者全血粘度、血浆浆粘度、全血 还还原粘度、血小板聚集率、红细红细 胞压积压积 明 显显增高； 偏头头痛患者毛细细血管管径缩缩小，血流减 慢，红细红细 胞聚集。 偏头头痛的发发作周期 惧怕偏头头痛发发作也可能出现现心理异常，导导 致情绪绪悲观观和社会问题问题 。 最近一项项研究报报告发现发现 ，在偏头头痛发发作 期间间31 的患者取消家庭活动动，30%的患 者取消社会活动动。一半以上的偏头头痛患者 回答说说偏头头痛以一种或各种方式影响了他 们们的家庭关系。 现现代医学对对偏头头痛发发病机制的认识认识 偏头头痛vs焦虑虑 抑郁： 偏头头痛患者具有某种性格特点，包括情绪绪不稳稳定和 较较强的情绪绪反应应，焦虑虑、抑郁、疲劳劳等均可诱发诱发 偏 头头痛。 多负负面刺激作用于中枢神经经，使肾肾上腺素、去甲肾肾 上腺素等物质质分泌增加，发发生神经递质变经递质变 化，增加 血小板聚集性，继继之激活血小板释释放儿茶酚胺及游 离脂肪酸，由于吸附5-HT产产生血管过过敏，组织组织 胺释释 而导导致神经经性及血管性反应应，表现为现为 原发发性神经经源 性紊乱及植物神经经功能障碍而引起的血管舒张张功能 障碍，进进而导导致偏头头痛频发频发 而难难以控制。 概述 中西医对对偏头头痛病因病机的认识认识 临临床诊诊断要点 中西医治疗进疗进 展 头头痛宁胶囊基础础及临临床研究概况 讲讲授提纲纲 青春期发发病，具有明显显家族史 男性:女性1:3.54 反复发发作的一侧头颅侧头颅 搏动动性头头痛 一般少见见神经经体征 偏头头痛临临床表现现 偏头头痛临临床表现现 以一侧头侧头 痛暴作、疼痛剧剧烈、或左 或右、反复发发作或伴有恶恶心与呕吐、 对对光及声音过过敏为为特征。 偏头头痛临临床表现现 头头痛多为为一侧侧，常局限于额额部、 颞颞部和枕部，疼痛开始时为剧时为剧 烈的搏 动动性疼痛，后转为转为 持续续性钝钝痛。症状 可持续续数小时时到数天。 典型的偏头头痛有先兆症状。如眼 前闪烁闪烁 暗点、视视野缺损损、单单盲或同侧侧 偏盲。 无先兆偏头头痛 最常见类见类 型，约约占80 临临床表现为现为 反复发发作的一侧侧或双侧额颞侧额颞 部疼痛， 呈搏动动性，疼痛持续时续时 伴颈颈肌收缩缩 常有伴随症状：恶恶心、呕吐、畏光等 与月经经有明显显的关系 发发作频频率高，可严严重影响患者工作和生活，常需 要频频繁应应用止痛药药治疗疗 易合并出现药现药 物过过量使用性头头痛 偏头头痛临临床表现现 有先兆偏头头痛 约约占10 发发作前数小时时至数日可有前驱驱症状 在头头痛之前或头头痛发发生时时, 常有可逆的局灶性神 经经系统统症状为为先兆，表现为视觉现为视觉 、感觉觉、言语语和 运动动的缺损损或刺激症状 偏头头痛临临床表现现 最常见为视觉见为视觉 先兆，常为为双眼同向症状，如视视物 模糊、暗点、闪闪光、亮点亮线线或视视物变变形 其次为为感觉觉先兆，感觉觉症状多呈面手区域分布 言语语和运动动先兆少见见 先兆症状一般在520分钟钟内逐渐渐形成，持续续不超 过过60分钟钟 偏头头痛临临床表现现 头头痛在先兆同时时或先兆后60分钟钟内发发生，表现为现为 一侧侧或双侧额颞侧额颞 部或眶后搏动动性头头痛，常伴有恶恶 心、呕吐、畏光或畏声、苍苍白或出汗、多尿、易激 惹、气味恐怖及疲劳劳感等 可见头见头 面部水肿肿、颞动颞动 脉突出等 活动动能使头头痛加重，睡眠后可缓缓解头头痛 偏头头痛临临床表现现 头头痛可持续续472小时时 消退后常有疲劳劳、倦怠、烦烦躁、无力和食欲差 等，12日后常可好转转 偏头头痛临临床表现现 伴典型先兆的偏头头痛性头头痛 最常见见的有先兆偏头头痛类类型 先兆表现为现为 完全可逆的视觉视觉 、感觉觉或言语语症状 与先兆同时时或先兆后60分钟钟内出现现符合偏头头痛特 征的头头痛，即为为伴典型先兆的偏头头痛性头头痛 偏头头痛临临床表现现 散发发性偏瘫瘫性偏头头痛 临临床少见见 先兆除必须须有运动动无力症状外，还应还应 包括视觉视觉 、感 觉觉和言语语三种先兆之一 先兆症状持续续5分钟钟至24小时时，症状呈完全可逆性 在先兆同时时或先兆60分钟钟内出现现符合偏头头痛特征的 头头痛 偏头头痛临临床表现现 基底型偏头头痛 先兆症状源自脑脑干及/或两侧侧大脑脑半球 临临床可见见构音障碍、眩晕晕、耳鸣鸣、听力减退、复 视视、双眼鼻侧侧及颞侧视颞侧视 野同时时出现视觉现视觉 症状、共 济济失调调、意识识障碍、双侧侧同时时出现现感觉觉异常 无运动动无力症状 在先兆同时时或先兆60分钟钟内出现现符合偏头头 痛特征的头头痛，常伴恶恶心、呕吐 偏头头痛临临床表现现 视视网膜性偏头头痛 反复发发生的完全可逆的单单眼视觉视觉 障碍，包括闪闪 烁烁、暗点或失明 伴偏头头痛发发作 发发作间间期眼科检查检查 正常 偏头头痛临临床表现现 眼肌麻痹性“偏头头痛” 反复发发作的偏头头痛样头样头 痛，头头痛发发作同时时或4天内 出现头现头 痛侧侧眼肌麻痹，动动眼神经经最常受累，部分病 例可同时时累及滑车车和外展神经经 眼肌麻痹性“偏头头痛”患者头头痛常持续续1周或1周以上 部分病例MRI增强扫扫描提示受累动动眼神经经有反复发发 作的脱髓鞘改变变 偏头头痛临临床表现现 根据偏头头痛发发作类类型、家族史、神经经系统检查统检查 通常可作出临临床诊诊断 脑脑部CTA 脑脑部CT 脑脑部MRI 脑脑部MRA 可以排除脑脑血管疾病、颅颅 内动动脉瘤和占位性病变变等 颅颅内器质质性疾病 偏头头痛的诊诊断 IHS（2004年）最新偏头头痛诊诊断标标准 无先兆偏头头痛诊诊断标标准 （1）符合（2）（4）特征的至少5次发发作 （2）头头痛发发作（未经经治疗疗或治疗疗无效）持续续472小时时 （3）至少有下列中的2项头项头 痛特征：单侧单侧 性；搏动动 性；中或重度头头痛； 日常活动动（如步行或上楼梯） 会加重头头痛，或头头痛时时会主动动避免此类类活动动 （4）头头痛过过程中至少伴有下列1项项： 恶恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声 （5）不能归归因于其他疾病 （1）符合（2）（4）特征的至少2次发发作 （2）先兆至少有下列中的1种表现现，但没有运动动无力症状： 完全可逆的视觉视觉 症状，包括阳性表现现（如闪闪光、亮 点或亮线线）和（或）阴性表现现（如视视野缺损损） 完全可逆的感觉觉异常，包括阳性表现现（如针针刺感和 （或）阴性表现现（如麻木） 完全可逆的言语语功能障碍 伴典型先兆的偏头头痛性头头痛诊诊断标标准 （3）至少满满足以下2项项： 同向视觉视觉 症状和（或）单侧单侧 感觉觉症状 至少1个先兆症状逐渐发渐发 展的过过程5分钟钟，和 （或）不同的先兆症状接连发连发 生，过过程5分钟钟 每个先兆症状持续续560分钟钟 （4）在先兆症状同时时或在先兆发发生后60分钟钟内出现头现头 痛， 头头痛符合无先兆偏头头痛诊诊断标标准中的（2）（4）项项 （5）不能归归因于其他疾病 偏头头痛临临床诊诊断要点 头头痛具有反复发发作的病史，每次发发作 持续续数分钟钟，甚至数小时时至数天，间间 歇期无明显头显头 痛症状； 发发作时时出现现一侧侧或全头头部疼痛，性质质 为为跳痛、胀胀痛、重痛、灼痛、针针刺样样 疼痛，剧剧烈时时出现恶现恶 心呕吐，或单单眼 及双眼视视力下降，甚至全盲； 偏头头痛临临床诊诊断要 点 月经经前或经经期、气候巨变变、精神刺激、 情绪紧张绪紧张 、特殊食物摄摄入可以诱发诱发 ； 发发作前出现头现头 部不适、烦烦躁忧忧郁、眼前 出现现亮点、暗点等； 相当一部分患者具有家族史； 血流变变学与脑脑血流图检查图检查 可出现现改变变。 常见见的原发发性头头痛的鉴别鉴别 表 偏头头痛紧张紧张 型头头痛丛丛集性头头痛 家族史 多有可有多无 性别别 女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性 周期性 多无，部分女性与月经周期有 关 多无 多有，有丛集发作期，间期发作 ，频率为隔日一次至每日8次 持续时间续时间 头痛持续472h不定头痛持续15180min 头头痛部位 多单侧多双侧固定单侧 眶部、眶上、颞部 头头痛性质质 搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表 头头痛程度 中重度轻重度重度或极重度 活动动加重头头痛 多有多无多无 伴随症状 多有恶心呕吐、畏光畏声 多无，可伴食欲减退，对光 线、声音可轻度不适 同侧结 膜充血或流泪、鼻塞、流 涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳 孔缩小，及或眼睑下垂 偏头头痛鉴别诊鉴别诊 断 概述/历历史沿革 中西医对对偏头头痛病因病机的认识认识 临临床诊诊断要点 中西医治疗进疗进 展 头头痛宁胶囊基础础及临临床研究简简介 讲讲授提纲纲 偏头头痛中医辨证证治疗疗 偏头头痛的治疗应疗应 遵循前人“头头无寒痛、腹 无热热痛”与“初病在气，久病入血入络络”之说说 的原则则；和偏头头痛经经年不愈，反复发发作， 且每遇情志或气候变变化致使头头痛发发作或加 重的特点，施以清热热祛风风、通络络止痛之大 法，但亦要依据临临床特征进进行辨证证，从个 人临临床体会多分为为以下6个证证型： 中医辨证证治疗疗 肝郁气滞 风热风热 上扰扰散偏汤汤 主证：头痛难忍，每遇情绪波动发作或加重，胃 纳不香，舌苔白或白黄相兼。 肝胆湿热热 火热热上扰扰龙龙胆泻肝汤汤 主证：头痛烦躁，头有热感，胁痛口苦， 目赤干涩，舌偏红，苔黄或黄腻，脉弦滑。 中医辨证证治疗疗 风热风热 内郁 上扰扰于头头选选奇汤汤 主证：头痛连及眉棱骨，多随外感而发作，但无 外感症状，舌苔白或兼有薄黄苔。 肝阳上亢 上扰扰清窍窍天麻钩钩藤饮饮 主证：头部胀痛，头晕耳鸣，心烦易怒， 夜寐烦躁，口干少饮，舌苔薄黄或黄，脉弦细。 中医辨证证治疗疗 气滞血瘀 瘀热热上扰扰血府逐瘀汤汤 主证：头痛日久，或如针刺，胸胁胀痛，夜难入 眠，舌暗红，脉细涩。 痰浊浊中阻 清窍窍被扰扰半夏白术术天麻汤汤 主证：头痛如蒙，胸膈满闷，纳差呕恶， 苔白或白腻，或舌中部苔厚，脉弦滑。 随症加减用药药： 1.肝火偏旺者：加龙龙胆草、 夏枯草 2.舌红红脉弦细细者：加生地 、枸杞 、女贞贞子、旱莲莲草、白芍 3.头头昏 头晕头晕 者：加菊花 、蔓荆荆子、天麻 4.夏季暑湿内侵，苔厚腻腻或见见胸闷纳闷纳 差者：加香薷、藿香 5.抑郁 焦虑虑者：加竹茹 、郁金、 佛手、 合欢欢皮 6.胃火炽炽盛，舌红红 口渴者：加石膏 7.颈颈肩部肌肉僵硬者：加葛根、藁本、羌活 偏头头痛现现代医学治疗疗 1 抗组组胺药药 赛赛庚啶啶 2 钙钙通道阻滞剂剂 尼莫地平 西比灵 3 抗抑郁药药物 阿米替林 4 抗癫痫药癫痫药 丙戊酸钠钠 加巴喷喷丁 5 非甾体抗炎药药 布洛芬 6 血管收缩剂缩剂 麦角胺 7 5-羟羟色胺受体激动剂动剂 曲普坦类类 概述 中西医对对偏头头痛病因病机的认识认识 临临床诊诊断要点 中西医治疗进疗进 展 头头痛宁胶囊基础础及临临床研究概况 讲讲授提纲纲 头头痛宁胶囊研究概况 我们们根据对对中医文献中的“偏头头痛”、“头头 风风病”的理论论和治疗经验疗经验 的研究，认为现认为现 代医学中的偏头头痛与中医的偏头头痛类类同。 根据临临床研究统计统计 ，偏头头痛病例中80%系 风热风热 上扰扰、脑脑脉痹阻证证。据此立清热热祛风风 、通络络止痛为为法，用自研头头痛宁胶囊治疗疗 该证该证 型的偏头头痛。 头头痛宁胶囊处处方组组成 川芎、白芷、藁本、蔓荆荆子等10味中 药药配伍，经经制剂剂而成头头痛宁胶囊。 头头痛宁胶囊研究概况 该项该项 目2005年曾获获得陕陕西省教育厅产业厅产业 化 培育类项类项 目立项项支持。 临临床有效性 处处方组组成理论论 制备备工艺艺 质质量标标准 中试试生产产 稳稳定性 急性毒性实验实验 长长期毒性实验实验 主要药药效学 主要药药理学 头头痛宁胶囊临临床有效性研究 临临床随机对对照总结总结 （94例）回顾顾性研究表明：头头痛宁胶 囊治疗疗偏头头痛总总有效率95.3%。 头头痛宁胶囊随机对对照试验试验 （90例）研究表明：头头痛宁胶 囊治疗疗偏头头痛总总有效率96.5% ，对对照组总组总 有效率76.3%。 头头痛宁胶囊急毒试验结试验结 果 头头痛宁胶囊小鼠灌胃的最大给药给药 量为为 36.8g/kg (163.04g生药药/kg)，相当于临临床成人用量的 460 倍， 未发现发现 明显显的毒副作用。 头头痛宁胶囊长长毒试验结试验结 果 头头痛宁胶囊以相当于成人(60kg)等效剂剂量的 8