护理学毕业论文-医院-社区-家庭-个人联合干预对促进copd患者康复并改善生命质量的前景展望.docx

医院-社区-家庭-个人联合干预对促进慢性阻塞性肺疾病患者康复并改善生命质量的前景展望周芷若【摘要】目的：探讨医院-社区-家庭-个人联合干预对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的积极影响。方法：通过对一系列相关资料的研究与解读，试图寻找COPD患者康复和提高生命质量的的系统干预方法。结论：通过医院-社区-家庭-个人联合干预，综合调动医院、社区等各级护理资源，配合家庭护理与个体的康复训练，有望更好地控制COPD患者的病情，促进康复、防止复发，改善患者的生命质量，同时还具有深远的社会意义。【关键词】COPD；护理；前景；联合干预；生命质量1 慢性阻塞性肺疾病概述1.1 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructuive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)（FEV1/FVC）0.70表明存在持续气流受限。1COPD是阻塞性肺炎的一种，病情会随着时间推移而加重。COPD的主要症状包括呼吸短促、咳嗽和喀痰。许多慢性支气管炎的病人同时也是患有慢性阻塞性肺病。吸烟是导致慢性阻塞性肺病的主要原因。其他相对次要的因素包括空气污染、二手烟和遗传等。在发展中国家，导致空气污染最常见的原因是烹煮及供暖炉火的通风不良。1.2 COPD对患者生命质量的不良影响COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，COPD的患病率为3%。近年来对我国7个地区 20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的82%。因COPD导致的肺功能进行性减退，会严重影响患者的劳动力和生命质量。所以COPD每年都造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究预计至2020年时COPD将占世界疾病经济负担的第五位。1有调查显示：全国正常人群中出现睡眠问题者占45.6%2。COPD患者大多存在不同程度的睡眠问题，睡眠质量较差。有诸多主、客观因素导致了COPD患者的睡眠障碍3，如住院COPD患者睡眠环境改变，加之夜间频咳，呼吸困难造成患者睡眠节律紊乱。此外，部分患者因缺乏疾病相关知识，会对治疗、预后、转归、费用过分担忧，产生焦虑心理，严重影响睡眠效率。然而，目前尚没有公认的COPD患者睡眠障碍的管理指南，临床中亦并未将COPD患者的睡眠障碍作为常规治疗干预目标。因此，在积极治疗原发病的同时，及时评估患者潜在的睡眠问题，探讨影响睡眠的危险因素，建立标准规范化的睡眠干预模式，实施有效的护理措施已成为当前医护工作者面临的重要问题。COPD患者的呼吸困难导致低氧血症和高碳酸血症反复产生，中枢化学驱动功能降低，出现睡眠呼吸紊乱，觉醒次数增加4-5。COPD患者因呼吸负荷较重，通常消耗能量较高，但常因气促、咳嗽、呼吸困难等临床症状而致饮食摄入量不足，造成营养不良。有研究6表明，有30%70%的COPD患者存在不同程度的营养不良，60%的患者低于理想体质量。COPD是一种严重危害人体健康的呼吸系统疾病，其发病缓慢、病情隐匿的特点导致患者死亡率极高。71.3 当前COPD患者护理中存在的不足与问题1.3.1 健康教育需求与护士认知之间的差异 不同病程阶段COPD患者对健康教育需求存在差异 患者在入院后23d教育与管理、康复治疗、心理指导得分低于出院前，而氧疗、辅助检查、排痰得分比出院前高，可能因为入院后患者处于急性加重期，主要表现为咳嗽、咳痰、气喘及发热等症状和体征，因而更加关注氧疗、排痰治疗等控制症状的措施以及疾病的预后；而在症状得到缓解后的出院前期，怎样进行出院后的功能锻炼等知识的需求相应增。患者入院后药物治疗、疾病知识需求得分与出院前比较无差异，是因为二者相对于氧疗、排痰等知识比较内容复杂且不易理解，但却是患者始终关注的重点，患者强烈的学习动机决定用药和疾病知识在不同时期的排序一致而且靠前，因此可以看出不同疾病阶段的COPD患者健康教育需求有差异。入院时集体授课、健康教育专栏、病友会需求得分均低于出院前，而病室电视宣教得分高于出院，这是因为急性加重期患者需要卧床休息，电教作为这期间触目可及的便利性更受到患者的欢迎，随着患者逐渐康复，患者更加渴望参与到群体教育中，因而集体授课、健康教育宣传栏、病友会更加能够满足患者的回归社会的渴望；不同时期，医患一对一的讲解排序均在第一位，与患者对个体化健康教育的高需求度密不可分。 不同病程阶段COPD患者健康教育需求与护士的认知不完全一致 护士认为在急性加重期应关注患者教育与管理、心理指导，而疾病和用药认知得分低于患者需求得分，是护士考虑到患者掌握诱发和加重病情的因素后能及时控制病情的恶化，焦虑和恐惧情绪不利于疾病的康复，应立即实施干预，忽略了患者会将有限的精力放在了解缓解疾病发作的用药方法和疾病相关知识的需求上；病情稳定期，护士对教育管理、用氧、辅助检查知识的认知均高于患者需求，是因为护士对患者学习戒烟、用氧知识能力估计过低，同时忽略了辅助检查在急性加重期就已经完成的客观事实。健康教育方式上，护士倾向于所有时期均选择集体讲授、发放宣传单等较为便捷的方法是为了节约时间，没有对患者需要的医护人员一对一讲解进行更高的关注。调查过程中还反映出责任护士的专科知识和技能较欠缺，主动健康教育的意识不足，健康教育的表述能力及教授技能均有待提高。总之，健康教育在护理工作内容中占据了重要的地位，优质护理服务活动的推广更加注重患者的需求，只有充分了解COPD患者不同病程阶段健康教育需求，对患者开展个性化的健康教育才能使患者和家属充分了解疾病相关知识，采取正确的方法控制病情、促进康复、防止复发，从而改善患者的生命质量。81.3.2 城乡COPD患者社区康复存在依从性的差异COPD是不完全可逆的进行性发展的慢性肺疾病，患者能否巩固疗效、降低复发率、延长住院间期、提高生存质量，与患者对治疗的依从性有密切关系9。依从性是1976年Haynes等首次提出的，为“患者的行为在药物和饮食生活方式改变的方面与医学指导的意见相一致的程度10。依从性是指患者对治疗措施的遵从执行程度，患者的依从性是影响疗效的重要因素，良好的治疗依从性是保证治疗安全有效的重要前提11。 COPD患者的服药依从性 COPD患者的服药依从性易受个人文化程度及经济状况的影响，张银凤12、陈军13认为：服药依从性与文化程度的高低呈反比，认为文化程度较高的患者常通过广告、书籍、报刊、媒体等了解相关健康与保健知识。随着他们对药品的认识不同，对所患疾病及所用药品知识的理解各异，对疾病的态度也有所区别，因此，常自作主张，选择自主停药、服药依从性较差；文化程度低的患者由于对疾病、药品的了解机会较少，相对来说遵医行为较好，依从性较高。按此推论，城市COPD患者的服药依从性应低于农村；然而，经济因素也是影响COPD患者服药依从性的重要因素，农村COPD患者的经济能力相对较低，故服药依从性存在“心有余而力不足”的现象，大多数患者均有遵照医嘱服药的意愿，可长期、昂贵的医药费却让他们不堪负重，不得不停止服药，因此，农村COPD患者的服药依从性常存在疾病稳定期自行停药的现象，导致总体服药依从性低于城市。 康复锻炼依从性康复锻炼依从性的好坏与患者的年龄、文化程度、经济状况及肺功能的分级程度等有关14。研究发现：城市COPD患者的康复依从性优于农村的主要原因是受文化程度的影响，初中文化程度以下的COPD患者对康复理念了解少，对康复宣教的接受程度差，大多数农村COPD患者认为只有通过药物方能治疗疾病或减轻症状，对康复锻炼的效果持怀疑或否定态度，导致康复依从性较差。同时，COPD患者大多存在康复锻炼坚持性不够的现象，尽管在住院期间接受各种康复训练，出院短期内尚能坚持，但随着时间的推移，缺乏医护人员的监督，加之疾病本身的长期缺氧症状，导致患者不能长期坚持康复锻炼。 家庭氧疗依从性导致城乡COPD患者的家庭氧疗依从性存在明显差异的原因主要与城乡COPD患者对疾病知识的了解程度、文化程度及经济状况存在明显差异有关。大多数COPD患者对氧疗的重要性认识不足，认为吸氧对疾病的预防及治疗作用不大，且担心长期吸氧会产生对氧气的依赖，常根据自觉症状的轻重来调节吸氧时间的长短和吸氧流量的大小，致使大多数患者每日吸氧的时间远远小于15h，失去了氧疗的真正作用及疗效15-18。此外，进行长期家庭氧疗需要专用的供氧装置和供氧工具，加重了治疗费用，由于农村COPD患者经济条件较城市差，大多数农村COPD患者买不起或舍不得购买吸氧设备，这是导致农村COPD患者的家庭氧疗依从性明显低于城市患者的主要原因。 不良生活习惯改善情况 COPD患者的不良生活习惯是引起疾病复发和影响治疗效果的重要因素，尤其以吸烟对疾病的影响最大。吸烟者患COPD的风险比不吸烟者高35倍，且吸烟强度与COPD患病呈剂量反应关系，因此，戒烟是最有效的也是成本效益最佳的降低发生COPD风险并延缓其进展的单一干预措施19。此外，平衡膳食与戒酒对COPD患者的病情改善也有较大的促进作用。然而，大多数患者在改变不良生活习惯的主动性和坚持性方面不够，大多数患者在出院后12个月内尚能坚持，但随着疾病缓解和接受健康教育机会的减少，其主动性和坚持性便会下降，导致改变不良生活习惯的依从性较差20。在本调查研究中，城乡COPD患者在不良生活习惯改善方面的评分结果无明显差异，原因可能是由于日常生活习惯是人们在长期的日常生活中逐渐养成的、稳定的心理行为特征总和，具有稳定性特征，不易受外界因素的影响，且大多数COPD患者改变日常生活习惯的毅力不够，导致城乡COPD患者在改善不良生活习惯依从性方面无明显差异。综上所述，影响COPD患者康复依从性的因素主要与患者的文化程度及经济状况有关，医务人员应根据城乡COPD患者的文化程度及经济状况的不同有针对性地实施健康教育及社区康复护理干预，改善他们的不良生活习惯。212 院内康复护理虽然药物能显著改善COPD症状，但不能逆转患者肺功能持续衰退的趋势。因此，控制临床症状、改善生命质量成为主要的治疗目的。康复护理是对COPD患者采取的，包含呼吸训练，运动锻炼，营养引导及心理疏导等一系列措施的综合护理方案，是一种被广泛接受的针对COPD的治疗方式，尽管不能增加COPD患者的总体生存率，但却能显著改善患者临床症状，提高生命质量。2.1 院内康复护理的要点2.1.1 呼吸训练：引导患者采用有利于病情缓解的呼吸方式，使其熟练掌握腹式呼吸、缩唇呼吸及膈肌呼吸，58次/轮，2-3轮/d；提醒患者咳嗽时应站立或坐下，上半身略前倾进行深呼吸，屏气几秒后连续咳嗽3次，同时按住上腹部或收缩腹肌以利于咳嗽；根据患者具体情况引导做全身性呼吸体操，即平静呼吸、立位吸气、前倾呼气，单举上臂吸气、双手压腹呼气，平举上肢吸气、双臂下垂呼气，平伸上肢吸气，双手压腹呼气，抱头吸气、转体呼气，立位上肢上举吸气、蹲位呼气，最后由腹式缩唇呼吸转为平静呼吸，2次/d22-23；嘱咐患者夜间睡眠时吸氧，采用12L/min氧流量，吸氧时间16h。2.1.2 运动锻炼：指导患者定期进行缓慢运动，如打太极拳、步行等，避免剧烈运动，1030min/次，1次/d。为避免肌肉损伤，每次活动前应先做耸肩、弯腰、伸臂等放松全身肌肉的运动。2.1.3 营养引导：营养医师应根据患者自身营养状况为其安排合理饮食方案，同时针对患者不同饮食习惯，指导其进行饮食搭配，禁忌食用生冷、过咸、油腻等食物，鼓励多吃蔬菜、水果、以鱼蛋奶类为主的富含蛋白质的食物，避免高碳水化合物及过高热卡的摄入24。轻中度营养不良者除了应用改善肺功能的方法外，还应增加鸡蛋、牛奶、富含大量维生素及微量元素的摄入；重度营养不良者在上述治疗基础上应注射适量氨基酸，脂肪乳剂或白蛋白，静脉点滴，同时增加饮食量。2.1.4 心理疏导：COPD的迁延不愈、易反复发作等特点极易导致患者长期伴有咳嗽、呼吸困难、气促、睡眠障碍等症状，使其产生悲观、焦虑、抑郁等消极情绪。此时，医护人员应根据患者不同心理状态，采用一对一方式与患者沟通，耐心解答患者提出的问题，最大限度地满足其心理需求，消除不良情绪；提前向患者及家属介绍COPD的相关知识及治疗方法，并告知患者COPD与饮食、心理及生活习惯的关系，使其意识到正确的饮食、心理及生活习惯对COPD的重要性；建议患者每天下午听几首节奏缓慢、轻快的歌曲，以1520min为宜；告知家属平时多安慰、鼓励患者，使其感受到关怀的温暖，树立起战胜疾病的信心25。2.2 康复护理对COPD患者康复的影响采用康复护理，即呼吸训练，运动锻炼，营养引导及心理疏导。通过比较常规护理与康复护理对COPD患者的疗效显示：观察组患者有效率显著高于对照组，提示康复护理的疗效优于常规护理；观察组患者FVC、FEV1及FEV1/FVC等肺功能相关指标均显著高于对照组，提示康复护理在改善肺功能方面优于常规护理26-27。综上所述，康复护理能明显提高老年COPD患者的临床疗效，改善患者肺功能，提高生命质量，其疗效优于常规护理。283 社区规范化管理对COPD患者生命质量与医疗成本的影响社区管理是院内治疗、护理活动的延续，也是院内护理与个人康复训练之间的桥梁，在二者之间起着承上启下的作用。合理的社区管理能够使患者在医院与住所之间享受到“无缝”的医疗服务与指导，但当前很多地区(尤其是经济相对落后的地区与乡村地区)缺少必要的医护力量，同时对社区管理的重视程度不够，以致社区管理这一重要领域被长期忽视或遗忘，成为患者护理的“真空”地带。研究显示：社区COPD患者的规范化管理不仅可以提高患者的生命质量，而且可以有效减少医疗费用支出，减轻经济社会负担，获得最佳成本效用。3.1 COPD社区干预管理方法 根据COPD防治指南制定社区全科医生COPD防控方案，包括两个方面：社区全科医生的COPD防治知识培训和患者及家属COPD知识的教育；社区卫生服务中心基本防治药物配置干预。3.1.1 健康教育培训：对社区全科医生：根据指南，以讲座和现场演示方式培训4次，内容包括戒烟、COPD诊断与病情评估、COPD防治药物的应用及注意事项、家庭氧疗的合理应用、缩唇呼吸、腹式呼吸等。对干预社区患者：以咨询、录像、讲课、发放健康教育资料等方式对患者及家属进行教育，内容包括控烟、COPD病情程度的认识、常用吸入装置的应用技巧、家庭氧疗方法、缩唇呼吸、腹式呼吸的锻炼方法等。3.1.2 干预社区卫生服务中心基本防治药物配置：根据COPD诊治指南(2007年修订版)29的分级治疗进行规范化药物治疗。规范药物应用：支气管扩张剂：短效2受体兴奋剂，每天喷4次，或按需用药；抗胆碱能气雾剂通常每天34次，或按需用药。根据病情分级，常规口服2受体兴奋剂片剂如博利康尼、茶碱缓释片如舒弗美。糖皮质激素：III级和IV级患者规律吸入糖皮质激素，反复急性加重需要口服者，泼尼松40mg，每天1次，连续5d，仍未控制病情时转至上级医院。抗菌药物治疗：除非因感染急性加重和有其他感染，一般不使用抗菌药物。祛痰药：痰液黏稠者或合并副鼻窦炎者使用，痰少或无痰者不用，选用氨溴索30mg，每日3次。镇咳药：稳定期患者禁忌规律使用。其他免疫调节剂治疗：如流感疫苗等。研究显示对社区医护人员COPD防控知识的培训和COPD患者及家属的健康教育可以减少COPD患者非法药物应用，使COPD患者有效控烟，规范应用COPD防治药物，从而使COPD患者的生命质量得到提高、6min步行距离下降延缓、MRC及急诊住院次数均明显改善30。不仅如此，研究发现还：社区医护人员规范管理COPD，患者可以获得很好的成本效用。在基层社区推广COPD规范防控方案有效可行，不仅可以提高患者的生命质量，而且可以有效减少医疗费用支出，减轻社会经济负担，获得最佳成本效用，合理使用医疗卫生资源。314 以家庭为中心4C延续护理模式对COPD患者的积极作用4C 延续护理模式，即：一系列具有全面性(Comprehensiveness)、合作性(Continuity)、协调性(Coordination)、延续性(Collaboration)的护理活动，由病房医护人员和社区医护人员密切配合，为COPD患者提供出院前准备及出院后家庭随访的个案管理方案。该模式以美国奥马哈家访护士协会发展的奥马哈系统为护理程序框架，以循证证据为COPD管理内容制定依据，涉及前述的一系列护理活动，以确保患者由医院返回到家庭和社区时，仍能获得持续性的健康照顾。4.1 实施方法4.1.1 全面性 第1阶段：患者出院前3d内和出院前1d分别由患者主管医生、护士和社区个案医师、社区个案护士采用以奥马哈问题分类表和成效的问题评分量表为蓝本的护理评估表32对患者进行全面评估，确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域现存的健康问题，制定出院计划，按照出院计划对患者(家属)进行COPD相关的健康教育指导，内容包括4C模式要求33-34的COPD自我管理知识和患者训练必备的知识与技能，见表1。出院前1d社区个案护士建立包括问题系统、干预系统、效果评价3个方面的以奥马哈系统为框架35-36的COPD延续护理服务个人健康管理电子档案。 第2阶段：护士在全面评估患者需求的基础上为患者提供涉及环境、生理、心理社会、健康相关行为方面的全方位护理照顾，持续评价护理成效；患者根据护士指引执行疾病自我管理，记录实施情况，并及时向护士汇报。4.1.2 合作性 第1阶段：出院前ld患者主管医生、护士、社区个案医生、社区个案护士相互合作，并与患者(家属)充分沟通，了解患者(家属)对接受延续护理的期望，结合患者(家属)的期望和评估时发现的患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域现存的健康问题，病区、社区个案医师和护士与患者(家属)讨论，确定达到期望和解决健康问题的共同护理目标，签订目标协议书(包括知情同意书)。在护理目标的引导下，病区、社区医护人员共同制定以奥马哈干预方案建构35的全面、标准的延续护理干预计划，包括个体化健康教育指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测等。 第2阶段：社区个案护士在患者出院72h的家庭随访和第2周、第3周、第5周、第6周进行电话随访的护理过程中，遇到医疗护理相关问题时，呼吸科医师、护士、社区医师与个案护士相互合作。向个案护士提供咨询。同时患者(家属)密切合作，根据个案护士指引执行疾病自我管理。记录实施情况。并及时向个案护士汇报。4.1.3 协调性 第1阶段：出院前1d，在医院社区服务部的协调和统筹安排下，社区医护人员进入病区，让患者认识社区个案医生、社区个案护士，并与患者(家属)建立关系，为患者建立延续护理服务个人健康管理电子档案，实施患者由医院到社区的转介。 第2阶段：家庭随访和电话随访阶段，当患者出现问题时由个案护士进行各方面协调。使患者及时得到帮助。如当患者发生病情变化需要住院时。通过个案护士与呼吸科医护人员的协调。可迅速获得医护帮助：又如当患者没有按时复诊，药物得不到及时补充使症状加重时，协调安排患者回院复诊；或当患者照顾者(家属)未及时配合时，个案护士进行协调使患者获得家庭支持等。4.1.4 延续性 社区个案医生、社区个案护士出院前ld的提前介入，出院后6周的家庭随访，包括患者出院72h内、出院后第4周由社区个案护士进行的家庭随访和第2周、第3周、第5周、第6周电话随访的整个护理过程均体现了护理的延续性。确保了患者由医院返回到家庭和社区时，仍能获得持续性的健康照顾。4.2 COPD实施4C延续护理模式可获得较好的护理成效4.2.1 患者肺功能得到改善，活动耐力增加 4C延续护理模式实施后，通过对临床指标(活动耐力)6min步行距离的测定.表2观察组的6min步行距离较对照组显著增加(P0.05).提示患者肺功能得到明显政善.患者活动耐力增加。4.2.2 患者呼吸困难明显减轻，气喘得到改善，有效提高了患者的生命质量 生命质量是用整体的、综合的指标来说明健康，更强调个体、社会在健康中的作用，更注重个体的生存能力。通过4C延续护理模式的实施，患者的2项功能指标：Borg评分，SGRQ调查，均优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。和蔡珊等37研究结果相似，说明4C延续护理模式能在影响患者行为、态度和情绪方面起积极作用，患者在日常生活中能认真执行健康行为，提高干预方案和医护人员技能指导的依从性。本院医护人员定期强化的健康教育与监测和评价、家庭督导，让患者能动地加强身心与环境的协调性，从而使其呼吸困难症状明显减轻，气喘得到改善，生命质量得以提高。4.2.3 该方案得到患者的认可.获得了较高的满意度 该方案通过医护人员在充分了解患者对健康教育的需求基础上，制定出个体化护理方案，进行多样性、针对性、可行性的指导和肺康复训练，重点在于改善患者及家属对所患疾病的认识误区和纠正患者不良生活习惯及行为，树立健康行为。并使家属配合患者按计划完成制定目标，提高了患者自我管理能力和遵医行为，减少发病危险因素，建立了延续护理医护人员、患者、照顾者的沟通渠道，重视三者的协调、合作。通过患者自己对病情改善进行评估来评价患者对该方案满意度，从患者的角度审视该方案的实用性。385以“六字呼吸法”为代表的患者自我康复训练的积极作用六字呼吸法也叫六字气诀，就是在呼吸时发出嘘、呵、呼、呬、吹、嘻六个声音，通常每次呼吸发一个声音。该方法已流传了一千多年，在民间和中医界都有广泛的影响，是我国古代应用呼吸锻炼配合发音的方法强身健体、治病疗疾的一个典型例子。据考证：六字诀呼吸最早出现在南北朝时期梁代陶弘景所著的中医养生专著养性延命录中。从南北朝以后，历朝历代都有关于六字诀的文献记载，内容大同小异。明朝以后，六字诀发音呼吸锻炼的方法还配合上了动作，扩大了这项锻炼方法的操作内容，使呼吸、发音、动作有机配合，不但加强了疗效，而且增加了趣味性，使之更有利于学习和流传。COPD患者的病情严重程度、年龄皆不一致，但六字呼吸法运动量不大，对场地、时间、患者的体力与姿势要求都不严格，因各种原因不便进行其他体力锻炼的患者都可进行训练，几乎适合所有人群。故本文就对这一简便易行、有代表性的自我康复训练的研究进行探讨，从中窥视自我康复训练对COPD患者的积极作用。5.1 锻炼方法概述 六字诀呼吸锻炼方法如下：根据按国家体育总局颁布的“六字诀养生VCD”及健身气功六字诀，由试验员指导患者进行六字决呼吸操训练。1次/d。30min/次，持续3个月。六字诀呼吸操的六音分别为“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”。具体操作步骤为：(1)“嘘”：两手重叠于小腹之上，左手在下，右手在上，内外劳宫穴相对，以下手的鱼际穴压在脐下边沿上。开始呼气并念“嘘”。两眼随吐气念字慢慢尽力瞪圆。(2)“呵”：两臂从侧前方自然抬起，动作与调息动作相同，同时吸气。手徐徐下按时呼气读“呵”字。呼气尽时两手正好按至小腹前。然后两臂下垂，轻合嘴唇，自然吸气。(3)“呼”：两手由体侧如托物抬至下丹田，右手上提稍快。左手上提稍慢，同时吸气：当右手抬至中脘，随吐气念“呼”字之势向外翻转，向上托举，同时左手翻转下按，上托下按的速度与呼气一致。呼气尽时右手上托至头部前上方，左手下按至左胯旁。同时闭口用鼻自然吸气，右手小臂外旋变为掌，手心朝面从面前下落，与此同时左手小臂外旋先手心向上接着使指尖朝上，手心朝里上穿，两臂在胸前交叉，右手在外，左手在内。吸气尽，然后左手翻转上托，右手翻转下按做第2次呼气并发“呼”音。(4)“呬”：两臂向腹前抬起。手心朝上，手指尖相对应如捧物到胸口窝膻中穴处，两臂内旋翻转手心向外成立掌，同时吸气，然后向左右展臂宽胸推掌如鸟之张翼。展臂推掌的同时开始呼气并读“呬”字，呼气尽时两臂从两侧自然下落。(5)“吹”：两臂从体侧经腰隙向前抬起在胸前膻中穴撑圆。两手指尖相对应如抱重物。同时吸气。呼气发“吹”音时。身体下蹲足五趾点地，足心空如行泥地，两臂随之下落，虚抱两膝，直至呼气尽后两脚跟稍用力，慢慢站起两臂自然下落于身体两侧。(6)“嘻”：两臂由体侧自然抬起，手心朝上，手指尖相对如捧物之状，抬至胸口(膻中穴)，两臂内旋翻手心向外，同时吸气：向上托时呼气读“嘻”，托至头部前上方，指尖相对，呼气尽。接着两臂外旋变立掌手心朝里经面部，胸前下落，至乳房时两手劳宫对乳中穴，指尖相对应。接着转指尖向下。手贴身体自然下垂于身体两侧。5.2 六字呼吸法训练对气道阻力的影响5.2.1 呼吸操训练前后自身比较：呼吸操训练后，观察组气道阻力较训练前降低，但差异无统计学意义(P0.05)；比气道传导率较训练前升高，差异有统计学意义(t=2.079，P0.05)；对照组气道阻力和比气道传导率均较训练前降低，但差异无统计学意义(P0.05)。5.2.2 呼吸操训练后两组比较：呼吸操训练后观察组和对照组的气道阻力均较前降低。但两组差异无统计学意义fP0.05)；训练后，观察组比气道传导率升高，而对照组则降低，两组差异有统计学意义(t=2.032，P0.05)。5.3 呼吸肌肌力的变化呼吸操训练前后自身比较：训练3个月时，两组MIP和MEP均较训练前升高，但差异无统计学意义(P0.05)。呼吸操训练后组间比较：训练3个月时，两组的MIP和MEP差异无统计学意义(P0.05)。5.4 六字呼吸法对COPD患者的总体影响呼吸肌的正常舒缩是维持呼吸动力的重要保障，其收缩产生的力使肺、胸廓扩张，并在克服气道阻力后产生呼吸动力。气体流动并发生交换。气体交换过程中。气道阻力增加和呼吸肌功能障碍是引起COPD患者肺功能下降的呼吸力学变化39。5.4.1 六字诀呼吸操提高COPD患者比气道传导率COPD患者容易出现气道狭窄和阻塞。气道阻力增加是COPD患者急性加重期肺功能恶化的主要原因40。改善气道阻力将有助于缓解COPD患者的高中枢呼吸驱动、高有效吸气阻抗和低中枢呼吸驱动储备状态，从而使患者的呼吸肌得到休息。使肺功能得到改善41。呼吸气功的作用机理在于调息与气、意守与脑、调姿或导引与躯体反射42。在静定中凝神调息。入静后真气贯通经络，燮理阴阳，达到“胎息”，利用自我调节挖掘人体潜能，发挥自我治疗，自我重建等疗效。六字诀呼吸操练习时着重于身体内部“精、气、神”的修炼，即精神、意念、思维等高级功能的修炼，达到调身、调心、调息。研究结果表明，六字诀呼吸操通过呼气时发出的“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”6个音，与人体的6个脏腑，6条经脉循行相对应，蕴涵大量的下肢、上肢的有氧运动，在意念的控制下通过身体各部位有规律的运动配合呼吸运动以达到畅通经络、调整血气，使络脉通畅。与全身呼吸操单纯的肢体运动相比，六字诀呼吸操更能显著提高COPD稳定期患者的比气道传导率(sGaw)(P0.05)，这与魏成功等的结果一致43。有研究认为COPD对治疗反应存在“气流反应”和“容积反应”。六字诀呼吸操不用声带发音，其声音是呼出的气息经过特定口型时形成冲击与共鸣而发出的。加强呼出的气流。同时“嘘”字呼气时可使气道的胸外部分阻力增大。小气道内压力相应增强而防止小气道塌陷。避免细支气管过早闭合，从而减轻气流阻塞，改善肺功能，属于容积反应，这与Puente-Maestu等的结果类似44。气道阻力(Raw)受测定时肺容积的影响。六字诀呼吸操改善气道阻力的同时。也改善COPD患者的肺容积。所以这可能导致试验前后该指标变化没有统计学意义的原因。4.4.2 六字诀呼吸操对COPD患者呼吸肌肌力的影响呼吸肌是呼吸运动的动力泵。呼吸泵动力的大小取决于呼吸肌的力量。COPD患者呼吸肌肌力降低和易于疲劳，是引起肺功能下降的首要环节45。六字诀呼吸操可以较大限度地增加胸廓容积，从而增加肺的吸入量，同时膈肌上下运动幅度大幅度增加。同时采用逆腹式呼吸和缩唇呼吸，研究认为逆腹式呼吸能够动员胸肌、肋间肌和横膈膜，增加腹肌运动的深度，提高肺气体交换率，从而提高肺的通气量46。与全身呼吸操的腹式呼吸相比，六字诀呼吸操采用逆腹式呼吸，使减退的肺功能得以恢复。防止肺功能进一步下降47。研究结果显示，观察组患者的呼吸肌肌力较训练前升高。但仍未显示差异有统计学意义，这与邵爱仙的结果相一致41。依照中医脾主肌肉，配土生金理论，六字诀呼吸操主要通过补脾气以达到强健肌肉、推动肺气宣发的作用，但这需要较长的时间才能达到效果，而研究的观察期仅3个月，有待进一步延长研究的观察时间探讨。486 结论通过对以上研究者研究结果的分析可以看出：医院-社区-家庭-个人联合干预中的每一个环节都对COPD患者的康复与生命质量有积极作用，如能让这些正面效果进行叠加，无疑对促进康复、防止复发、改善患者的生命质量意义重大。同时，医院、社区、家庭、个人四个环节环环相扣、紧密衔接，覆盖了患者从住院到出院后的每一个生活时空，使患者几乎每时每刻都处于专业、系统的护理与干预之下，比起传统的单一医院内护理，其优势在于：(1)提高患者对COPD与各种干预措施的科学认识，提高患者及其家庭对COPD防治的重视程度；(2)提高患者的依从性和自身的防病治病意识；(3)降低疾病诊疗的费用成本。此外，这一联合干预系统一旦建成，还可以产生巨大的社会效应，对并未患病的家庭成员与社区成员可以起到直观的教育作用，让更多的社会成员认识到COPD的危害、了解COPD的预防措施，长远来看对于整体患病率的下降和社区控烟效果必然产生积极而深远的影响。综上所述，医院-社区-家庭-个人联合干预系统的建设，不仅可以加强对COPD这一疾病本身的防治效果，同时还具有深远的社会意义，四个环节的联合，将产生1+1+1+14的效果，希望这成为未来医疗模式的重要发展方向，更好地守护人类的健康。参考文献1 葛军波，徐永健.内科学M.8版.北京:人民卫生出版社,2013：212 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