慢性肺源性心脏病(教学).ppt

慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉及 胸廓的病变引起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压 ，导致右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏 病。有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。 肺组织肺组织 或肺动脉或肺动脉 胸廓的病变胸廓的病变 肺循环阻力肺循环阻力肺动脉高压肺动脉高压 右心衰竭右心衰竭 一概念一概念 二病因二病因, ,病理病理 n1肺（支气管-肺疾病）最多见，慢支并肺气 肿80%90%；其次为其它常见肺疾病：哮 喘、支扩等。 n2胸（胸廓运动障碍性疾病） n3血管（肺血管疾病） n4其它 睡眠呼吸暂停 n n 各种病因作用各种病因作用 n n 肺动脉高压肺动脉高压 n n 右心室肥厚和右心室肥厚和/ /或扩大或扩大 n n 心衰心衰 三三 发病机理发病机理 四临床表现四临床表现 原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表 现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。 按其功能的代偿与否分为两期： 1 肺、心功能代偿期（缓解期）： 2 肺、心功能失代偿期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰 一、肺、心功能代偿期（缓解期） （一）肺部原发疾病表现 咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。 （二）肺动脉高压和右心室肥大 肺气肿征 右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大 于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。 肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，P2A2，P2亢进，第 二心音分裂。 肺原发病 二、肺心功能失代偿期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 气体交换不能满足组织和细胞代 谢的需要。PaO2(50mmHg) ，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食 欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、 瞻妄的肺心脑病的表现 1、低氧血症： PaO26.67Kpa(50mmHg) n表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠 、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒 貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模 糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺 脑死亡率高。 3、CO2麻痹状态： nA血PCO280mmHg的患者其呼吸中枢对 CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈 A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼 吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而 减弱而进入昏迷。 4、 肺性脑病： 由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留， 出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病 。 分级：分为三级： 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语 ，但无神经系统体征； 2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应 迟钝，无消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出 现病理反射，可合并消化道出血或DIC。 （二）心力衰竭 右心衰为主。 主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心 等心脏、呼吸、消化症状。 。 体征： 颈静脉怒张-肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔 静脉回流 肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿 奔马律、心律失常，心率增快。 少数休克、肺水肿、全心衰。 六辅助检查六辅助检查 1、X线检查 胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征 肺动脉高压征 1、右下肺动脉干扩张，横径 15 mm ； 2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07； 3、 肺动脉段明显突出，其高度3mm； 4、右心室增大征，心尖上翘。 2.心电图 n右心室肥大的表现，如电轴右偏、肺性P波 等 3 3、超声心动图检查、超声心动图检查 1、右心室流出道内径增宽（30mm）； 2、右心室内径增宽（20mm）； 3、右心室前壁厚度增厚； 4、右肺动脉内径或肺动脉干增宽； 5、右心房增大 4、血液检查：红细胞和血红蛋白可 增高、正常或降低。合并感染时白 细胞总数增加，血小板明显下降时 应警惕DIC。 5、血气分析：低氧血症、高碳酸血 症。 七诊断和鉴别诊断七诊断和鉴别诊断 （一）（一）. .诊断标准诊断标准 慢性肺 胸疾病 肺动脉高压 右心室肥大 右心衰表现 肺心病 原则 ： 1 分期施治、防治结合。 2 急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为 辅。 积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼 吸功能衰竭是治疗的关健及基础。 3 缓解期：预防为主。 治治 疗疗 一、急性加重期治疗原则 氧疗 控制感染 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治疗 加强护理工作 1、氧疗：是肺心病急性加重期住院患者 的基础治疗.氧合水平PaO260 mmHg 或 SaO2,90%即可.可经鼻导管或面罩 吸氧. 2、控制感染 由于多数肺心病急性加重期系由细菌 感染诱发(25%被认为是病毒),故抗感 染治疗在肺心病急性加重期是有效的. 抗生素的选择 3、控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善 呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用 利尿剂、强心及血管扩张剂。 遵医嘱使用镇静、利尿、强心、扩血管药 物 并并 发发 症症 1、肺性脑病 2、酸碱失衡及电解质紊乱 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、DIC 病史资料病史资料 患者，郑xx，女性，70岁，农保，文盲，育有2子2 女，社会支持系统良好，无药物食物过敏史，因“ 咳嗽咳痰15年加重伴水肿3天”来院就诊，近几年 使用家庭氧疗，3天前无明显诱因下出现四肢水肿 ，今患者病情无好转，急诊送入我院。查体：患 者神志清，口唇紫绀，双眼球结膜水肿，颈静脉 怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律齐 ，腹软，无压痛及反跳痛，四肢高度浮肿。测 T36.0，P76次/分，R34次/分，BP125/64mmHg ，SpO2 66%,BS7.0mmol/L，抽急诊BNP：27500（ pg/ml）。心超报告：三尖瓣轻度反流，左动脉瓣 轻度蜕变伴反流，左室舒张功能减退，提示肺动 脉高压。 n1.医师初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性 加重期，2.慢性肺源性心脏病，作为急诊室 护士或当班护士你该怎么处理? n1.安置半卧位 n2.遵医嘱使用文丘里面罩给氧（氧浓度50% ）、心电监护使用 n3.建立静脉通路，遵医嘱使用强心、利尿、 平喘、激素等治疗 n4.抽血气分析及血标本送检 n5.病情观察：观察患者意识、皮肤黏膜情况 、呼吸频率、节律、尿量的变化，吸氧和 用药后效果评价 n6.做好相关记录 n2.经过上述处理后患者病情未好转，出现意 识模糊，抽血气分析报告：PH 7.22, PaCO2 88mmHg， PaO2 36mmHg，HCO2 36.0mmol/L，乳酸6.6 ，SpO2 84%，葡萄糖 7.2mmol/L。你考虑发生什么情况，医生建 议转ICU治疗，作为当班护士你该如何转运 ，转运途中应注意什么？ n考虑发生II型呼衰、肺性脑病 n转运前应先电话联系ICU做好简要病情交接 及到达对方科室时间 n转运物品准备：急救转运箱、呼吸皮囊、 便携式氧气筒、便携式吸引器、带储备电 的输液泵、心电监护及除颤仪 n转运前评估：生命体征、神志、瞳孔、静 脉通路、气道支持、各种管道、用药情况 、皮肤、途中可能出现的安全隐患及专科 问题 n转运途中心电监护黑屏怎么办：可能监护 仪出现故障，应立即评估患者神志、脉搏 、呼吸、面色等，做好患者及家属解释工 作，以最快速度转运至ICU n转运途中心电监护出现一直线该怎么办： 应首先检查心电监护是否正常工作，确认 时间，就地抢救，立即胸外心脏按压，就 近呼叫医务人员协助抢救，积极寻找原因 ，处理可逆因素，遵嘱用药，抢救后要尽 快转ICU进一步抢救。记录转运途中患者的 一般情况、生命体征、血氧饱和度、接受 的治疗、突发事件及处理措施，做好交接 n转运途中出现呕吐该怎么办：立即头偏向 一侧，清除口鼻腔分泌物，必要时予便携 式吸引器吸引，做好心理安慰，避免患者 及家属过分紧张 n与ICU该如何交接班：患者一般资料（姓名 、性别、年龄、过敏史）、诊断、注意病 情、辅助检查结果、抢救经过、用药情况 、途中突发事件及处理措施、现患者神志 、瞳孔、生命体征、静脉通路、气道情况 、各种管道、皮肤情况 n3.经过ICU无创辅助通气、文丘里面罩给氧 、抗炎、平喘等治疗后好转，2月4日转呼吸 内科进一步治疗 n查体：患者神志清，气促貌，精神萎靡，口唇轻度紫绀， 颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛及反跳痛，带 人导尿管一根（2017年2月2日留置），妥善固定，尿色黄 ，引流通畅，腰背部及尾骶部皮肤褥疮贴保护，右下肢中 度凹陷性浮肿，左下肢轻度凹陷性浮肿，双足背动脉搏动 可触及。测T37.3，P83次/分，R24次/分， BP120/55mmHg，SpO2 83%,BS6.1mmol/L，疼痛评分0分， ADL评分45分，跌倒/坠床危险因素评分5分，压疮危险因 子17分。入科后予半坐卧位休息，文丘里面罩6升/分（氧 浓度30%）吸入，心电监护使用示：窦性心律，进食普食 ，记24小时尿量，予抗炎、化痰、利尿、平喘等对症治疗 。 血气分析结果报告 日期 PaCO2（ mmHg） PaO2 （mmHg） 2月5日87 44 2月9号8837 2月12号7649 血项目 2月4号2月9号 超敏c反应蛋白12.3mg/L3.2mg/L 淋巴细胞计数0.600.76 BNP24500（pg/ml）859（pg/ml） D二聚体20501480 n2月6号胸部CT报告：慢支、支扩伴感染、 肺气肿，双侧胸膜增厚。 n2月8号患者精神状态萎靡，持续予文丘里面 罩6升/分（氧浓度30%）吸入，双眼球结膜 无水肿，口腔黏膜完整、清洁，双肺呼吸 音粗，双下肢浮肿基本消退。遵医嘱停病 重、心电监护，改二级护理。 n2月12号拔除导尿管，自解小便，无尿频、 尿痛，尿色清，每日尿量在8001300ml。 n现患者精神状态好，持续氧气1升/分吸入 ，脊柱畸形，双眼球结膜无水肿，口腔黏 膜完整、清洁，背部及尾骶部皮肤完整、 无发红，双下肢无浮肿。咳嗽咳痰少，活 动后感轻度胸闷、气促，无腹胀等不适， 胃纳一般，大便通畅。 体格检查 护理问题 n1.气体交换受损 与肺组织弹性降低、通 气功能障碍、残气量增加有关。 n2.低效性呼吸型态 与痰液粘稠、排痰不畅、 不会有效咳嗽有关。 3.体液过多 4.有皮肤完整性受损的危险 5.活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功 能受损有关 n6.自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主 活动有关 n7.知识缺乏 低效性呼吸型态 n1.保持呼吸道通畅，指导患者做深呼吸及有效咳 嗽咳痰，促进痰液排除，给予雾化吸入，必要时 吸痰 n 2.指导进食清淡、易消化食物，适当饮水，每 日饮水1000ml左右，稀释痰液，保持合适的温湿 度 n 3.观察病情变化，痰液的颜色、性状及量，呼 吸频率、节律有无改变 n 4.遵医嘱用药，定期监测动脉血气分析。 n 5.做好基础护理 气体交换受损 n休息与活动：室内保持适宜是温湿度，协助病人取舒适卧 位 n氧疗护理：持续低流量吸氧，提倡长期家庭氧疗。氧疗有 效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、 心率减慢、活动耐力增加。 n病情观察：咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部听诊的变 化，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 n用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物 ，注意观察疗效及不良反应。 n呼吸功能锻炼 体液过多 n重度水肿病人应卧床休息，限制水盐摄入 ，轻重者摄盐3g/d，轻者限水，重者摄无 盐饮食。饮水少于1000ml/d ，补充足够热 量 n观察病情：体液出入量，生命体征（血压 ），有无胸腔腹腔，心包积液的表现，有 无心衰及高血脑病的表现。 n 遵医嘱使用利尿剂 有皮肤完整性受损的危险 n注意观察皮肤黏膜有无发红破损。 n床铺应平整，干燥，清洁，内衣裤应柔软、宽松 勤换洗。 n清洗时动作应轻柔， n避免擦伤皮肤 n协助病人定时定时翻身，按摩受压部位。 活动无耐力 n1.在急性期鼓励病人充分卧床休息 n2.将病人经常使用的日常生活用品放在容易拿取 的地方 n3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动 n4.将便器放在床旁，以方便病人拿取 n5.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施 ，以节省体力和避免摔伤 n6.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活 动 自理能力缺陷 n加强基础护理，做到三短六洁 n与病人多沟通，了解病人的需要 n消除病人的依赖心理 n鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人 的进步及时予以肯定 知识缺乏 n1.向患者介绍疾病主要发病原因及机理。 n2.结合患者病情，介绍疾病临床表现。 n3.指导患者正确进行呼吸操的锻炼。 出院宣教 n1.保持室内空气新鲜，定时开窗通风；避免烟雾、粉尘刺激， 在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼 吸道感染。室温保持在18-22度。湿度60%。 n2.保证充足的睡眠，以半卧位为佳。每天有计划地进行运动锻 炼加强身体抵抗力，如散步、慢跑