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第二章 心脏与大血管 天津医科大学第二医院 夏庆来 目的 I心脏大血管的轮廓 I心脏大血管的壁、腔内结构 I心脏大血管的运动,血流 方法 I普通X线：轮廓、运动 I心血管造影：腔内结构、运动及 血流 I超声：时间分辨率 ICT：CTA,EBCT, MSCT IMRI：MRA 2.摄影( Radiography ) I后前位：(PA) I右前斜位：(RAO) I左前斜位：(LAO) I左侧位：(LA) (一)普通X线检查 +右心造影-右心及肺血管的异常 +左心造影-左心室和主动脉病变 +主动脉造影-主动脉本身的病变 +冠状动脉造影-用于冠心病的检查 (二) 心血管造影检查 (三)数字减影心血管造影 (DSA) left coronary artery 二.CT检查 I常规CT扫描 能显示心脏、大血管轮 廓以及与纵隔内器官、 组织的比邻关系 螺旋CT 扫描 二.CT检查 ICTA扫描 I超速CT扫描 3D views of the coronary arteries scanned with 0.5 mm slices. Segmented reconstruction of the coronary arteries acquired at 150ms. 三.MRI检查 流空效应：显示 心腔、大血管 第一节 检查技术 一.正常心脏大血管的X线表现 (一).心脏大血管的正常投影 第二节 影像观察与分析 不同体位心、大血管结构投影示意图 一.正常心脏大血管的X线表现 1.后前位(PA) 1.后前位(PA) *为左右两个心缘 *右心缘： *上部为升主动脉与上腔静脉的 总合影 *下部为右心房/右心室 1.后前位(PA) *左心缘： *主动脉结 *肺动脉段 *左心耳部 *左心室 1.后前位(PA) 一.正常心 脏大血管的 X线表现 2.右前斜位 (ROA) 第一斜位 2.右前斜位(ROA)解剖示意图 +心前缘： 自上而下依次为：主动脉弓及升主动脉 、肺动脉、右心室漏斗部、右心室前壁和 左心室下端构成 心前缘与胸壁之间有一三角形透亮区,尖 端向下,称为心前间隙或胸骨后区 2.右前斜位(ROA) 2.右前斜位(ROA) +心后缘： 上段为主动脉升部后缘、弓部、气管及上 腔静脉组成,相互重叠 下段由心房构成,上部较长部分轻度向后 圆凸者为左心房,膈上的小部分为右心房 心后缘与脊柱之间较透明,称为心后间隙 或心后区 降主动脉和食管位于心后间隙内,后 者与左心房的后缘相邻,因此食管的 移位是左心房增大的重要标志之一. 2.右前斜位(ROA) 3.左前斜位(LOA) 第二斜位 3.左前斜位(LOA)解剖示意图 +心前缘 上段为右心房,下段为右心室,房室分界不 清.右心房影以上为升主动脉,两者相交为钝 角 +心后缘 上段为左心房,下段为左心室构成 正常情况下左心室段后缘可与脊柱分开 3.左前斜位(LOA) +主动脉弓下的透明区称为 主动脉窗.通过主动脉窗可见气管分 叉、左主支气管和与其伴行的左肺动 脉 主动脉三角、心前间隙、心后间隙 3.左前斜位(LOA) 一.正常心脏大血管的 X线表现 4.左侧位(LL) 4.左侧位(LL)解剖示意图 4.左侧位(LL) +心前缘： 下段为右室前壁,上段由右心室漏斗部与 肺动脉主干构成.再往上为升主动脉前壁. +心后缘： 上中段为左心房,下段为轻微后凸的左心 室 4.左侧位(LL) 一.正常心脏大血管的X线表现 (二) 心脏大血管的搏动 心左缘的搏动主要代表左心室的搏动,左 心室以上可见主动脉和肺动脉的搏动,方向 与左心室的搏动相反； 右心缘的搏动代表右心房的搏动 (二) 心脏大血管的搏动 心胸比率的测量 +影响心、大血管形态的生理因素 体形：横位心、斜位心和垂位心三种类型 (三) 心脏大血管的形态和大小 +体形：横位心、斜位心和垂位心三种类型 +年龄：婴儿球形；成人斜位心； 老年横位（主动脉迂曲延长） 呼吸：膈肌运动、胸腔内的压力和各心腔 血容量变化 呼气像呼气像吸气像吸气像 +影响心、大血管形态的生理因素 体位：平卧横位心、上腔静脉影显宽 立位膈肌下降心影伸长 卧位像卧位像 立位像立位像 (五) 心脏大血管造影表现 (五) 心脏大血管造影表现 二.心脏大血管病变的X线表现 (一)位置异常 右位心伴全 内脏转位 (一)位置异常 右位主动脉弓 (二).形态异常 普大型 (二)形态异常 二尖瓣型 (二)形态异常 主动脉型 (二)形态异常 主动脉型 左心室增大 左心室增大 左心室增大 左心室增大 左心室增大 左心室增大 PA：心尖向下、向左延伸； 相反搏动点上移； 左心室段延长、圆隆并向左扩展 LOA：左心室与脊柱重叠, 室间沟向前下移位； LL:心后间隙变窄/消失, 食管前间隙消失 (三)大小异常 右心室增大 右心室增大 右心室增大 PA：向前、向左、向后增大,心型呈 二尖瓣型； 心腰丰满/膨隆； 相反搏动点下移； ROA：心前缘下段膨隆, 心前间隙变窄； LOA:心室膈段增长, 室间沟向后上移位； 右心室增大 (三)大小异常 左心房增大 左心房增大 左心房增大 左心房增大 左心房增大 左心房增大 形成双房影 （双边影） 左心房增大 左心房增大 ROA：食管受压移位 PA：气管隆突开大 左心耳膨出（四弓影） 双心房影 LOA：心后缘左心房段隆凸 左主支气管向上后方移位 左心房增大 右心房增大 右心房增大 右心房增大 PA：心后缘向右扩展、膨 隆,最突出点位置较高 LOA：右心房延长超过 心前缘长度一半,膨隆并与 心室段成角 二.心脏大血管病变的X线表现 (四).搏动异常 心脏大血管阻力增加和负担过重而仍有 代偿功能时,则心搏增强,幅度增大,频率不 变；如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢 进和贫血等. 心力衰竭时,搏动减弱,幅度减小,频率加 快； 心搏完全消失,一般为心包积液的表现 二.心脏大血管病变的X线表现 (五).钙化 主动脉钙化： 主动脉弓部突出 其内缘可见弧形 钙化及斑片状高 密度影 (五).钙化:Calcification of coronary artery Curved MPR of the right Curved MPR of the right coronary artery, showing coronary artery, showing numerous calcium depositsnumerous calcium deposits 二.心脏大血管病变的X线表现 (七).肺门及血管改变 肺门结构示意图肺门结构示意图 (七).肺门及血管改变 肺纹理：由肺动、静脉及淋巴 管组成，主要成分是肺动脉分 支。呈放射分布的干树枝状影 。渐进性分布。 Lung markings 肺充血 Hyperaemia 肺动脉段膨隆 肺门舞蹈 肺动脉分之成 比例增粗,边缘 清楚、锐利 肺淤血 肺门影增大模糊 中下肺野呈模糊 条纹状、网状、 圆点状 Kerley B线 肺淤血 双肺门影增大 肺门血管模糊 双肺野透过度降 低 肺纹理增多模糊 肺血减少 肺门影缩小 右下肺动脉变细 肺野透过度增大 肺纹理稀疏、细 小 肺水肿 (Pulmonary edema) 由于毛细血管内 液体大量渗入肺 间质和肺泡所致 肺水肿：间质性肺水肿 是肺淤血的进一步发展； 肺门模糊、增大； 肺纹理模糊,中下肺野网状 Kerley B线/ Kerley A线 少量胸腔积液/叶间积液 肺水肿：肺泡性肺水肿 渗出液主要储积在肺泡内 一侧或两侧肺野内有片状模糊影以 内、典型表现 病变在肺野内呈蝶翼状,以肺门为中 心 肺静脉高压 肺静脉压超过1.3KPa（10mmHg) 当大于3.3KPa（25mmHg)时则毛 细血管内液体外渗而引起肺水肿 肺动脉高压 Pulmonary hypertension 肺动脉段突出 肺门肺动脉及其大分支扩张,而肺野中、 外带分支收缩、变细肺门截断现象（ 残根征）,见于阻塞性肺动脉高压. 肺门肺动脉搏动增强、右心增大 肺动脉高压 肺动脉段突出 双侧肺门增粗 右下肺动脉段干增粗大于15mm,可见肺门 截断现象 肺栓塞及肺梗死 大多是周围静脉血栓或右心附壁血 栓脱落进入肺动脉引起 肺野外周出现密度均匀增高的楔形 或三角形影,长35cm,底边朝向胸膜, 尖端指向肺门 CT上表现为少血管区，分布与动脉 分支有关 CT在心脏大血管的应用价值 心包疾病：心包积液,心包脏、壁之间出 现条带状液体密度影.心包增厚或钙化（ 心包炎症） 心脏肿瘤：心腔内肿瘤、心壁肿瘤 心肌梗死：心脏室壁瘤、大血管动脉瘤 或夹层动脉瘤 特发性心肌病 先天性心脏病 CT检查方法 螺旋CT扫描与心血管造影并用可以得 到心、大血管内腔的三维重建图象能了解 心、大血管腔内的情况和心血管壁的厚度 等。 超高速CT与心血管造影并用，可清晰 显示心血管腔内变化（血栓、粘液瘤、瓣 膜形态以及冠状动脉钙化。 一.正常心脏大血管的CT表现 The septum is well defined in this projecti on of the heart. 一.心脏大血管病变的基本CT表现 Gating reduces the motion artifacts on these images of a dissecting aneurysm. CT angiography performed after chest pain with equivocal stress testing. A high-grade, non calcified stenosis can be detected in the proximal LAD in just a 9s scan. The corresponding invasive angiography performed before stent placement proves the reliability of the CT diagnosis. Calcification of coronary artery Curved MPR of the right coronary artery, showing numerous calcium deposits MRI在心脏大血管的应用 大血管病：主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤 、主动脉缩窄和扩张及腔静脉的狭窄和梗 阻 先天性心脏病：房缺、动脉导管未闭 心肌病变：心梗、室壁瘤、特发性心肌病 心脏肿瘤：良性粘液瘤、恶性纤维组织细 胞瘤等 心包病变：心包积液、肥厚和心包肿瘤等 一.正常心脏大血管的MRI表现 一.正常心脏大血管的MRI表现 一.正常心脏大血管的MRI表现 left ventricle left coronary artery left pulmonary artery T1WI 一.心脏大血管病 变的基本MRI表现 心肌肿瘤 Left Subclavian Artery Stenosis Almost Same as DSA 一.心脏大血管病变的基本MRI表现 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 （ Mitral stenosis of Rheumatic heart disease ） X 线表现与诊断 二尖瓣狭窄病理与临床表现（一） +风湿性心脏病二尖瓣狭窄是风湿性瓣膜炎 的后遗症. +多发生于成人,10岁以前发病者少见.女性多 于男性.北方常见. +瓣膜的损害以二尖瓣最常受累,几乎100% +主要病理改变为瓣环瘢痕收缩,瓣叶增厚融 合,瓣膜表面粗糙硬化,有小赘生物以及腱索缩 短和粘连. +临床表现：常有心悸、气短、胸痛及咯血 等也可出现紫绀及急性肺水肿. +查体以二尖瓣面容、心尖部舒张期隆隆样 杂音为特征.可触及震颤.心电图显示二尖瓣P 波,右室肥厚、劳损以及右束支传导阻滞等. 少数病例体征可不典型,甚或无杂音,超声检 查有帮助,得到最佳效果 二尖瓣狭窄病理与临床表现（二） 二尖瓣狭窄的血液动力学 左心室 左心房 肺静脉 毛细血管 肺动脉 右心室 肺循环高压 二尖瓣狭窄时,左心房的血液进入左心室发生障 碍,左心房内压力升高,左心房肥厚和扩张,并出现 肺淤血,肺静脉、毛细血管及肺动脉压升高,右心 室射血阻力增大,右心室肥厚扩张. 单纯二尖瓣狭窄的X线表现 左心耳凸出 支气管分叉角 度开大 心尖上翘 右下肺动脉增 粗 单纯二尖瓣狭窄的X线表现 左心房增大 形成双房影 （双边影） 单纯二尖瓣狭窄的X X线表现 增大的左心房 对食管的压迫 右心室流出道 的扩张 单纯二尖瓣狭窄的X线表现 增大的左心房 向后凸出与脊柱 重叠 单纯二尖瓣狭窄的X线表现（一） 心脏增大：左心房和右心室增大,肺动脉 段凸出明显,左心耳增大明显.绝大多数呈二 尖瓣型. 主动脉结变小,主要原因为左心室血液排 出量减少,主动脉发育障碍或心和大血管顺 时钟转位使主动脉弓重叠. 左心室缩小,心尖位置上移,左心缘下段较 平直. 单纯二尖瓣狭窄的X线表现（二） 肺淤血和间质性水肿,上腔静脉扩张, 下腔静脉变细.含铁血黄素沉着,为肺野 内直径1-2mm大小的颗粒状影. 二尖瓣膜钙化,系直接征象. 单纯二尖瓣狭窄的X线表现（三） 二尖瓣狭窄目前很少进行造影检查.USG 成为首选.CT及MRI将成为未来有效手段 . 二尖瓣狭窄的诊断常应于左向右分流的 先天性心脏病、左房粘液瘤、缩窄性心包 炎及特发性心肌病等鉴别. 先天性心脏病 Congenital Heart Disease 血液动力学改变 左向右分流 右向左分流 无分流 X线上肺血管表现 肺血管增多 肺血管减少 无明显改变 X线检查是诊断先天性心脏病的重要方法 房间隔缺损 Atrial Septal Defect 心型呈二尖瓣型，右心房及右心室增大， 尤以右心房增大显著为房缺的主要特征性 改变 肺动脉段突出，搏动增强，肺血管扩张， “肺门舞蹈” 左心房一般不增大，第二孔型左心室和主 动脉结变小，第一孔型左心室增大 肺充血，后期可出现肺动脉高压 房间隔缺损ASD 房间隔缺损ASD ASD Pulmonary Arterial Hypertension 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 常见型：肺动脉狭窄较重，室间隔缺损较 大 、紫绀明显。X线表现： 心型无明显增大，心尖圆钝，上翘，心腰 凹陷，右心室增大 左心室因血流减少而缩小，左心房一般无 改变 右心房轻度到中度增大， 肺门缩小，肺野血管纹理纤细 主动脉增宽，并向前、右移位。 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 法氏四联症（Tetralogy of Fallot） 重型：