疼痛规范化治疗.ppt

急慢性疼痛、癌痛 的规范化治疗 中国医科大学第一临床学院中国医科大学第一临床学院 麻醉科麻醉科 马马 虹虹 疼痛定义疼痛定义 手术后和急性疼痛规范化治疗手术后和急性疼痛规范化治疗 癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 慢性非癌痛规范化治疗慢性非癌痛规范化治疗 疼痛定义 疼痛是由现实或潜在的组织损疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验 。 治疗疼痛，治疗疼痛，感觉与情感并重！感觉与情感并重！ 国际疼痛学会（IASP ） 1999：IASP提出“疼痛不仅是一 种症状，也是一种疾病” 2000： WHO提出“慢性疼痛是 一类疾病”，并将疼痛列为“第5 大生命体征” 2007：中国建立“疼痛科” Pain free is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提 Pain relief is a basic human right.Pain relief is a basic human right. 解除疼痛是患者的基本权利！ 治疗疼痛，医务人员的责任！治疗疼痛，医务人员的责任！ 手术后和急性疼痛规范化治疗 中华医学会麻醉学分会 成人手术后疼痛处理专家共识 2010年 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关 慢性疼痛 持续3个月以上 ，可在原发疾病 或组织损伤愈合 后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 术后疼痛对机体的不利影响 短期 不利 影响 增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌 缺血及心肌梗塞的危险性 呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的 脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导 致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸 道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系 统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期 不利 影响 慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素 从急性到慢性手术后疼痛 手 术发生率（ ）参考文献 乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain 腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS 腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery 体外循环手术 56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain 44 Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery 骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain 髋关节成形28 Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 疼痛评估 疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估 视觉模拟评分法 一条长一条长100mm100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一 端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度 标定相应的位置。标定相应的位置。 无痛剧痛 数字等级评定量表 用用0-100-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”0”为无痛，为无痛，“10”10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，4747为中度痛，为中度痛，7 7以上为重度痛以上为重度痛 无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛 中度痛中度痛 重度疼痛重度疼痛 0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 语言等级评定量表 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛 Wong-Baker 面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6(3-6岁岁) )、老年、老年 人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。 疗效评估原则疗效评估原则 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才 能保证患者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干 预后的效果 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压 、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开 、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度 ，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估 常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药 对乙酰氨基酚和NSAIDs概述 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的 药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺 素(PGs)的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同 药理作用和引起不良反应的主要原因之一 对乙酰氨基酚 机制机制应用应用剂量剂量 解热镇痛药解热镇痛药 抑制中枢的抑制中枢的COX-3COX-3从从 而发挥抑制而发挥抑制COX2COX2的的 效应效应 调节抑制下行的调节抑制下行的5-5- HTHT能通路能通路 抑制中枢抑制中枢NONO合成的合成的 作用作用 单独应用对轻至单独应用对轻至 中度疼痛有效中度疼痛有效 与阿片类或曲马与阿片类或曲马 多或多或NSAIDsNSAIDs药物药物 联合应用，可发联合应用，可发 挥镇痛相加或协挥镇痛相加或协 同效应同效应 常用剂量每常用剂量每4-6h4-6h口服口服10-15 mg/kg10-15 mg/kg 最大剂量不超过最大剂量不超过100mg/kg.d100mg/kg.d 日口服剂量超过日口服剂量超过4000mg4000mg，可引可引 起严重肝脏损伤和急性肾小管坏起严重肝脏损伤和急性肾小管坏 死死 联合给药时日剂量不超过联合给药时日剂量不超过 2000mg2000mg 非甾体抗炎药 非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂 口服 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康 、 氯诺昔康 塞来昔布 注射用 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬 酯 帕瑞昔布 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中 度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成 部分 NSAIDs常见不良反应 不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂 血小板功能 不可逆性改 变 可逆性改变不影响 消化道损伤 低于非选择性 NSAIDs 肾脏损伤 心血管副作 用 备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非 选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs 类药物的类反应 术后应用环氧化酶 抑制剂的主要指征与注意事项 中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛， 有显著的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药 物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一 种药物仍有较好作用 主要 指征 注意 事项 曲马多：主要代谢产物M1有较母体药物强近 300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结 合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止 痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动 作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头 晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。 曲马多 曲马多 机制应用剂量副作用 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(- )-曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去 甲基曲马多(M1)是阿片受 体的激动剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺 和去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制 作用 两种异构体的协同作用增强 了镇痛作用并提高了耐受性 曲马多有片剂、 胶囊和缓释剂等 口服剂型 还有供肌肉、静 脉或皮下注射剂 型 用于术后镇痛， 等剂量曲马多和 哌替啶作用几乎 相当 与对乙酰氨基酚 、环氧化酶抑制 剂合用效应相加 或协同 推荐剂量是手术 结束前30分钟静 脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇 痛每24小时剂量 300-400mg， 冲击剂量不低于 20-30mg，锁定 时间5-6min 恶心、呕 吐、眩晕 、嗜睡、 出汗和口 干 便秘和躯 体依赖的 发生率远 低于阿片 类药物 阿片类药物 阿片类药物概述 阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理 阿片类镇痛药概述 机制机制分类分类 是治疗中重度急、慢性是治疗中重度急、慢性 疼痛的最常用药物疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢通过结合于外周及中枢 神经系统神经系统( (脊髓及脑脊髓及脑) )的的 阿片受体而发挥镇痛作阿片受体而发挥镇痛作 用用 目前已发现的阿片类受目前已发现的阿片类受 体包括体包括、 和和五型，其中五型，其中和和 受体是镇痛相关的主要受体是镇痛相关的主要 受体受体 弱阿片类弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于可待因、双氢可待因，主要用于 轻、中度急性疼痛轻、中度急性疼痛 强阿片类强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太 尼和瑞芬太尼，主要用于术后重尼和瑞芬太尼，主要用于术后重 度疼痛治疗度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和 氢吗啡酮，则用于术后中至重度氢吗啡酮，则用于术后中至重度 痛的治疗痛的治疗 阿片类药物的应用 镇痛作 用 器官毒 性 封顶效 应 常用给 药方法 单独应用 与其他非阿片 类镇痛药联用 强无无 静脉给 药 可可 最大镇痛作用 不产生严重 副作用 平衡 阿片类药物常见副作用及处理 副作用副作用概述概述处理方法处理方法 恶心呕吐恶心呕吐 抗呕吐原则：抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕对中高危患者联合使用不同类型的抗呕 吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂 量量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松 和和5-HT35-HT3受体拮抗药预防，如预防无效受体拮抗药预防，如预防无效 给予另一种给予另一种5-HT35-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h1.0-1.25 mg/12 h 和和5-HT35-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司 琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量静脉注射小剂量(88次次/ /分或分或SpO290%) SpO290%) 躯体依赖躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致规律性给药的患者，停药或骤然减量导致 停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、 皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状 、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 肌僵直肌僵直 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予 阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量 长期治疗时长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 副作用副作用概述概述处理方法处理方法 肌阵挛肌阵挛 轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更 容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有 拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较 弱。弱。 可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林 等中枢性肌松剂。等中枢性肌松剂。 镇静与认镇静与认 知功能障知功能障 碍碍 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应 视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量2020以上，或采取不以上，或采取不 同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡 因因100-200 g/6h100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 5-10g/6h 缩瞳缩瞳 受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核受体激动剂兴奋动眼神经副交感核 导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可 能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩 小。小。 应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳 孔大小孔大小 体温下降体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体 温调节机制而引起降温作用。温调节机制而引起降温作用。 哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒 战战 免疫功能免疫功能 抑制抑制 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也 导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的 免疫功能变化仍未确定免疫功能变化仍未确定 便秘，耐便秘，耐 受和精神受和精神 依赖依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但 在手术后镇痛患者难于出现在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理 局部麻醉药 局部麻醉药 机制 用于术后镇痛治疗 主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方 法 与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药 布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经 系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱 “动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡 因 用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点 镇痛药给药途径和给药方案 全身 给药 局部 给药 病人自 控镇痛 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 多模式 镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 全身给药 口服给药肌肉注射给药 临床应用 神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良 好患者的术后轻、中度疼痛的控制 也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延 续 用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多 模式镇痛的组份 适用于门诊手术和短小手术 术后单次给药 优点 无创、使用方便、患者可自行服用 肌注给药起效快于口服给药 缺点 肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道 受体结合，生物利用度不一 药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的 血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和 组织分布容积 注射痛、单次注射用药量大 、副作用明显 重复给药易出现镇痛盲区 常用药物 对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环 氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮 、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚 与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药 物的控、缓释制剂 NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、 美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马 多、哌替啶和吗啡的注射剂 注意事项 禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗 阻患者 术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用 连续使用不超过35天 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手 术 药物血浆浓度峰谷比大， 易出现镇痛盲区，需按时 给药 静脉炎、皮下渗漏为常见 并发症 常用药物有NSAIDs(酮洛 酸、氯诺昔康、氟比洛芬 酯、帕瑞昔布)、曲马多和 阿片类(哌替啶、吗啡、芬 太尼、舒芬太尼)的注射剂 一般先给负荷量，迅速达 到镇痛效应后，以维持量 维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈 值变化，药物恒量输注的 半衰期不等，更主张使用 病人自控方法，达到持续 镇痛和迅速制止爆发痛 局部给药 局部浸润简单易行，局部浸润简单易行， 适用于浅表或小切口适用于浅表或小切口 手术如阑尾切除、疝手术如阑尾切除、疝 修补术、膝关节镜检修补术、膝关节镜检 术等术等 也可以切口长效局麻也可以切口长效局麻 药浸润，减少全身镇药浸润，减少全身镇 痛药的用量。痛药的用量。 局麻药中加入阿片类局麻药中加入阿片类 药物，可增效镇痛作药物，可增效镇痛作 用并延长镇痛时间。用并延长镇痛时间。 适用于相应神经丛、神经干适用于相应神经丛、神经干 支配区域的术后镇痛。例如支配区域的术后镇痛。例如 肋间神经阻滞、上肢神经阻肋间神经阻滞、上肢神经阻 滞滞( (臂丛臂丛) )、椎旁神经阻滞、椎旁神经阻滞、 下肢神经阻滞下肢神经阻滞( (腰丛、股神经腰丛、股神经 、坐骨神经和、坐骨神经和腘腘腘腘窝窝) )等。等。 病人可保持清醒，对呼吸、病人可保持清醒，对呼吸、 循环功能影响小，特别适于循环功能影响小，特别适于 老年、接受抗凝治疗病人和老年、接受抗凝治疗病人和 心血管功能代偿不良者。心血管功能代偿不良者。 使用导管留置持续给药，可使用导管留置持续给药，可 以获得长时间的镇痛效果。以获得长时间的镇痛效果。 适用于胸、腹部及下肢手术后适用于胸、腹部及下肢手术后 疼痛的控制。疼痛的控制。 其优点是：不影响神智和病情其优点是：不影响神智和病情 观察，镇痛完善，也可做到不观察，镇痛完善，也可做到不 影响运动和其他感觉功能。影响运动和其他感觉功能。 手术后手术后T3T5T3T5硬膜外腔镇痛，硬膜外腔镇痛， 可改善冠状动脉血流量，减慢可改善冠状动脉血流量，减慢 心率，有利于纠正心肌缺血。心率，有利于纠正心肌缺血。 在下腹部和下肢手术，几乎可在下腹部和下肢手术，几乎可 以完全阻断手术创伤引起过高以完全阻断手术创伤引起过高 的应激反应。的应激反应。 局部 浸润 硬脊膜外 腔给药 外周神 经阻滞 局部浸润推荐方案 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量 导管留置部位局麻药及用量 0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因 肌间沟(臂丛)59mL/h 锁骨下(臂丛)59mL/h 腋窝(臂丛)510mL/h 腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h 大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h 腘腘窝(腓总神经、胫神经)37mL/h 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿 片药 罗哌卡因0.10.2% 布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因0.10.2% 氯普鲁卡因0.81.4% 舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL 吗啡2040 ug/mL 布托啡诺1020ug/mL PCEA方案 首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h 冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min 最大剂量12 mL/h 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后 中到重度疼痛 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度 相对稳定 及时控制 爆发痛 用药个体化 满意度高 疗效与副作 用比值大 优点 基本要素 保证术后达到稳保证术后达到稳 定的、持续的镇定的、持续的镇 痛效果。痛效果。静脉静脉PCAPCA 时，对芬太尼等时，对芬太尼等 脂溶性高、蓄积脂溶性高、蓄积 作用强的药物应作用强的药物应 不用恒定的背景不用恒定的背景 剂量或仅用低剂剂量或仅用低剂 量量 术后立刻给予术后立刻给予， 药物需起效快，药物需起效快， 剂量应能制止术剂量应能制止术 后痛，避免术后后痛，避免术后 出现镇痛空白期出现镇痛空白期 使用速效药物，使用速效药物， 迅速制止爆发痛迅速制止爆发痛 。一般冲击剂量。一般冲击剂量 相当于日剂量的相当于日剂量的 1/101/121/101/12 保证在给予第一次保证在给予第一次 冲击剂量达到最大冲击剂量达到最大 作用后，才能给予作用后，才能给予 第二次剂量，第二次剂量，避免避免 药物中毒药物中毒 负荷剂量持续剂量 冲击剂量 锁定时间 PCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分 01分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数/总按 压数比值接近1，没有采 用其他镇痛药物 镇痛疗效评估 最大镇痛作用最小副作用 副作用轻微或缺如 病人评价满意 良 好 PCA不同给药途径 静脉静脉PCAPCA皮下皮下PCAPCA硬膜外硬膜外PCAPCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA 英文 缩写 PCIA PCSA PCEA PCNA 临床 应用 适用于术后中、重度 疼痛 适用于静脉穿 刺困难的病人 适用于术后中、重 度疼痛 神经丛或神经干留置导 管采用PCA持续给药 常用 药物 阿片类药(布托啡诺、 吗啡、芬太尼、舒芬 太尼、阿芬太尼)和曲 马多 吗啡、氯胺酮 和丁丙诺啡。 哌替啶具有组 织刺激性不宜 用于PCSA 常采用低浓度罗哌卡 因或布比卡因等局麻 药复合芬太尼、舒芬 太尼、吗啡、布托啡 诺等药物 0.2%罗哌卡因、 0.1%0.125%布比卡 因、0.1%0.2%左旋 布比卡因 PCIA推荐方案 药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注 吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h 芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h 舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h 布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h 曲马多50100mg2030mg610min115mg/h 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片 药 罗哌卡因0.10.2% 布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因0.10.2% 氯普鲁卡因0.81.4% 舒芬太尼0.30.6ug/mL 芬太尼24 ug/mL 吗啡2040 ug/mL 布托啡诺1020ug/mL PCEA方案 首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h 冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min 最大剂量12 mL/h PCAPCA 我科我科19971997年就开展了以年就开展了以PCAPCA为主为主 导的术后急性疼痛和长期慢性疼痛的导的术后急性疼痛和长期慢性疼痛的 的综合治疗。的综合治疗。 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 ，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低 ，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应 /副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多 与对乙酰氨基酚 联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物 20%40% 对乙酰氨基酚与 NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多 与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%50%，尤 其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度 较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、 抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼 痛的发生率。 阿片类与局麻药 联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙 酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯 胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三 种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻 滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药 (NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用 。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛 评分减低，药物的不良反应发生率低。 多模式镇痛的实施 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞 或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射 (PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)和 (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 癌痛规范化治疗 癌症疼痛癌症疼痛 定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所 致疼痛。致疼痛。 分类：肿瘤侵犯所致疼痛 （分类：肿瘤侵犯所致疼痛 （80%80%） 抗肿瘤治疗所致疼痛 （ 抗肿瘤治疗所致疼痛 （10%10%） 肿瘤相关的疼痛 （ 肿瘤相关的疼痛 （ 8%8%） 非肿瘤因素所致疼痛 （ 非肿瘤因素所致疼痛 （ 8%8%） 癌症疼痛评估癌症疼痛评估 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等）综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛动态评估疼痛 要求控制癌痛是患者的权利要求控制癌痛是患者的权利 确定癌痛原因十分重要确定癌痛原因十分重要 药物治疗是癌痛最基本的治疗方法药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 镇痛药治疗遵循镇痛药治疗遵循WHOWHO五项原则五项原则 防治镇痛药不良反应 防治镇痛药不良反应 重视患者自我疼痛评估 重视患者自我疼痛评估 癌症疼痛治疗中的基本问题 WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则：癌症三阶梯止痛治疗原则： （1 1）首选口服（无创）给药）首选口服（无创）给药 （2 2）按阶梯给药）按阶梯给药 （3 3）按时给药）按时给药 （4 4）个体化给药）个体化给药 （5 5）注意具体细节）注意具体细节 癌痛治疗基本原则 （1 1）首选无创途径给药）首选无创途径给药 口服：无创、方便、安全、经济 口服：无创、方便、安全、经济 透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、 严重呕吐肠梗阻患者严重呕吐肠梗阻患者 皮下输注：必要时微创给药 皮下输注：必要时微创给药 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 癌痛缓解 强阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物 疼痛持续或加重 非甾体类抗炎药辅助药物 疼痛发生 3 2 1 （2）按阶梯用药 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 IAHPCIAHPC止痛治疗基本药品止痛治疗基本药品: : 轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因 双氯芬酸，曲马多，可待因 ； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 芬太尼（透皮贴剂），羟考 芬太尼（透皮贴剂），羟考 酮，酮， 美沙酮（即释剂）； 美沙酮（即释剂）； 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁； 地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱内脏疼痛：丁溴东莨菪碱 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 毒性水平 欣快 焦虑 成瘾者 时间 患者 毒性水平毒性水平 镇痛镇痛 疼痛疼痛 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 （3）按时给药 （4 4）个体化给药个体化给药 个体差异明显 个体差异明显 个体化选择药物 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 个体化滴定药物剂量 例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用 药剂量。需要个体化滴定用药剂量。药剂量。需要个体化滴定用药剂量。 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 （5 5）注意具体细节）注意具体细节 注意疗效及不良反应的防治 注意疗效及不良反应的防治 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 轻度疼痛轻度疼痛( ( 1 133 ) ) 单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药阿片类复方剂非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药即释剂睡前可加倍服药 镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法 中度疼痛中度疼痛(4(46)6) 方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 5-10mg PO q4h ATC5-10mg PO q4h ATC 2.5-7.5mg PO q2h PRN2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二方案二 可待因等阿片复方剂可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h PRN1/2-1# PO q2h PRN 镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法 方案三 强阿片类镇痛药（见重度疼痛） 注意剂量滴定 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10） 方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN 方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即释片即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN 方案三方案三 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25 g g 贴皮贴皮 q72hq72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN 镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法 方案四方案四 羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg q12h 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片 为什么不推荐用杜冷丁? 止痛作用欠佳止痛作用欠佳 等效止痛剂量等效止痛剂量 口服口服 胃肠外胃肠外 吗啡吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶: : 神经毒神经毒, ,肾毒肾毒 半半衰期衰期 3-18 3-18h h 止痛作用微弱止痛作用微弱 调整剂量至理想止痛调整剂量至理想止痛（24-72h24-72h内）内） 调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点 ATCATC和和PRNPRN同时调整同时调整 NSAIDsNSAIDs 超限量（扑热息痛超限量（扑热息痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需 观察。 阿片类药停药问题阿片类药停药问题 骨转移痛骨转移痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 爆发痛爆发痛 内脏痛内脏痛 几种难治性癌痛的药物治疗 阿片类药非甾体类抗炎药 阿片类药用量相对较高 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的药物治疗 双膦酸盐 辅助药（三环类抗抑郁药， 抗惊厥类药, 神经弛缓剂，糖 皮质激素） 药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d NSAIDs和扑热息痛剂量 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的药物治疗 灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d，个 别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d 神经病理性疼痛的药物治疗 神经病理性疼痛的药物治疗 电击样或枪击样神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药：辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁加巴喷丁( (gabapentingabapentin) 100-200mg ) 100-200mg tidtid 卡马西平卡马西平100-400mg 100-400mg qdqd-bid-bid 普瑞巴林普瑞巴林 N-N-甲基甲基-D-D-天门冬氨酸（天门冬氨酸（NMDANMDA）受体拮受体拮 抗剂抗剂 2-2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：其他辅助用药： 安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹 肌的痉挛；肌的痉挛； 东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛；东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛； 抗生素能减轻继发感染的疼痛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。 神经病理性疼痛的药物治疗 滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛 长效阿片 ATC 短效阿片 PRN 爆发性疼痛的药物治疗 短效阿片类药短效阿片类药: : 吗啡即释片吗啡即释片-口服口服, , 直肠直肠 吗啡注射剂吗啡注射剂-静脉静脉, ,肌肉肌肉, ,皮下皮下, , 阻滞用药阻滞用药 芬太尼粘膜含剂芬太尼粘膜含剂 单次用药量为单次用药量为10%10%日用量日用量 爆发性疼痛的药物治疗 例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用 临床持续性痛和绞痛均有效 首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下 注射 抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床缓解腹绞痛 药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱 内脏疼痛的药物治疗 合理选择止痛药 低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 个体化滴定用药剂量 选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过 高 肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效 量 评估疼痛及病情 老年癌症患者镇痛用药注意事项 镇痛药治疗原则与成人相同镇痛药治疗原则与成人相同 仔细评估疼痛及病情仔细评估疼痛及病情 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法尽可能选简单、有效、创伤最小的方法 注意用药剂量个体化滴定注意用药剂量个体化滴定 儿童癌症患者镇痛用药注意事项 慢性非癌痛规范化治疗 既往定义：无明确组织损伤，但出现持续既往定义：无明确组织损伤，但出现持续6 6个月以上个月以上 的疼痛。的疼痛。 目前定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心目前定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心 极大伤害，并严重影响生活质量。极大伤害，并严重影响生活质量。 判定治疗是否有效的客观指标：判定治疗是否有效的客观指标：患者能否重返工作岗患者能否重返工作岗 位位, ,能否恢复正常生活能否恢复正常生活 慢性疼痛定义 卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南 发病率高：据统计全球约发病率高：据统计全球约2 2亿亿3 3千万患者、先进千万患者、先进 国家约占国家约占30%30%。 危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费 开支无止境，承受经济、心理打击。开支无止境，承受经济、心理打击。 疼痛程度不亚于癌痛。疼痛程度不亚于癌痛。 慢性非癌性疼痛慢性非癌性疼痛 疑虑和害怕 恐惧 愤怒和埋怨 治疗无效 无助 抑郁 逃避 病假 残疾 急性 慢性 疼痛阶梯疼痛阶梯 慢性非癌痛处理的原则和方法慢性非癌痛处理的原则和方法 基本原则基本原则：治疗的目的是缓解疼痛和改善功：治疗的目的是缓解疼痛和改善功 能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和 家庭社会关系等。家庭社会关系等。 药物治疗药物治疗：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样 适用于慢性非癌痛镇痛治疗。适用于慢性非癌痛镇痛治疗。 非药物性治疗非药物性治疗：理疗、针灸和心理治疗等。：理疗、针灸和心理治疗等。 癌痛治疗的五项基本原则癌痛治疗的五项基本原则 首选无创途径给药首选无创途径给药 按阶梯用药按阶梯用药 按时用药按时用药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节 同样适用于慢性非癌痛的治疗同样适用于慢性非癌痛的治疗 基本原则基本原则： 使用阿片类药物前必须进行综合评估（强制查体使用阿片类药物前必须进行综合评估（强制查体 和非强制心理评估）和非强制心理评估） 对治疗有效性进行定期评估对治疗有效性进行定期评估 有专门正规的书面记录（包括功能改善情况、疼痛缓有专门正规的书面记录（包括功能改善情况、疼痛缓 解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗、监控药解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗、监控药 物滥用行为）物滥用行为） 必须与病人签署阿片类药物使用知情同意书必须与病人签署阿片类药物使用知情同意书 慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南 不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以 使用强效阿片类药物治疗。使用强效阿片类药物治疗。 强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部 分神经源疼痛患者使用强阿片类药物症状可得到明显分神经源疼痛患者使用强阿片类药物症状可得到明显 缓解。缓解。 在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物 治疗。治疗。 强效阿片类药物的使用强效阿片类药物的使用 阿片类药给药方式 口服口服 皮下皮下 直肠直肠 静脉静脉 透皮透皮 硬膜外硬膜外 鞘内鞘内 经粘膜和舌下经粘膜和舌下 呼吸道呼吸道 鼻内鼻内 局部局部 肌肉（急性痛）肌肉（急性痛） 阿片类给药新途径 鞘内药物输注系统 为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭 新的途径新的途径 适用于神经病理性疼痛、癌痛及非癌痛适用于神经病理性疼痛、癌痛及非癌痛 使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的 鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视 吗啡鞘内给药的剂量优势 口服 300 mg/d 静脉 100 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘内 1 mg/d 减少剂量=减轻副作用 疗效疗效= =疼痛缓解疼痛缓解- -难以处理的副作用难以处理的副作用 长期长期短期短期 副作用副作用 全身给药全身给药鞘内给药鞘内给药全身给药全身给药鞘内给药鞘内给药 便秘 +（+ +） + + - - 恶心 +（+ +）（