放射治疗疼痛全程管理指南.pptx

放射治疗疗疼痛全程管理指南 吴世凯 指南编撰委员会 2017.7.29 北京 1 / 72 指导导编编委： 于金明、王绿化、王平、秦叔逵、王杰军 执执笔编编委： 吴世凯、邢力刚、金晶 编编委会（以姓氏笔划为序） ： 马胜 林、王玉、王阁、王晖、王雅棣、王颖杰、 石梅、卢冰、卢铀、申文 江、曲宝林、朱小东、刘士新、李方、李光、吴永忠 、吴君心、何侠、宋启 斌、郁志龙、单国用、孟祥颖、赵充、赵路军、郞锦 义、祝淑钗、钱立庭、 斯琴高娃、韩春、惠周光、程玉峰、傅小龙、谢聪颖 、樊锐太 2 / 72 3 / 72 目录录 前言. . 7 一、放射治疗疼痛全程管理流程 8 二、疼痛的筛查和评估 . .11 三、疼痛的药物治疗 20 （一）镇痛药物的选择原则22 （二）按阶梯用药原则 . .23 （三）阿片类药物滴定 . .25 （四）阿片类药物的维持和调整35 （五）阿片类药物减量原则37 （六）阿片类药物不良反应及处理 .38 （七）阿片类药物过量解救预案40 四、疼痛的放射治疗 41 （一）骨转移伴疼痛 42 （二）脑转移伴疼痛 48 4 / 72 （三）软脑膜转移.52 （四）胰腺癌伴疼痛 53 （五）腹膜后淋巴结转移伴疼痛54 五、放疗相关疼痛的治疗 . .55 （一）放射性口腔黏膜炎 . .56 （二）放射性食管炎 57 （三）放射性肠炎.59 （四）放射治疗后臂丛神经病变60 六、放疗相关疼痛的多学科治疗61 七、患者及家属的宣教和随访63 （一）患者及其家属的教育64 （二）患者的随访.66 参考文献 .68 5 / 72 本指南主要参考 卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版) 欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)2012 ESMO 临床实践指南:癌 性疼痛 治疗 欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care，EAPC)2012 EAPC 阿片类药物治疗癌 痛指南 美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) NCCN 临床实践指南： 成人癌痛(2017 年第 2 版) 6 / 72 证证据及推荐等 级级 等级级描述 级别 1基于高水平证据，专家组有统一的共识 级别 2A基于低水平证据（包括临床经验） ，专家组有统一的共识 级别 2B基于低水平证据（包括临床经验） ，专家组无统一的共识（但无重大分歧） 级别 3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧 7 / 72 前言 疼痛是呼吸、脉搏、血压、体温之外的第五大生命体征，是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状 之 一。超过 80%的晚期肿瘤患者伴发中重度疼痛1。控制癌痛是肿瘤综合治疗的重要组成部分，与 抗肿 瘤治疗同等重要。 放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段2，可通过对肿 瘤的控制减轻肿瘤导致的疼痛，但同时 放 射治疗本身也可产生组织损伤 ，带来各种急慢性疼痛3。放疗导致的疼痛可影响放射治疗的顺利 实施 4，降低患者的生活质量。 尽管过去三十年间，各种肿瘤学术组织建立了各种癌痛治疗指南，但均很少涉及放射治疗的 特 殊疼痛管理。因此，制定针对放疗患者的疼痛全程管理指南很有必要。本指南的制定和推介希 望一 方面强化广大放疗科医护人员的放疗疼痛全程管理理念，另一方面提高放疗科医护人员的疼 痛管理 水平。 8 / 72 一、放射治疗疗疼痛全程管理流程 9 / 72 临床践行放疗患者疼痛的全程管理，应建立一个简便、易行、科学、合理的可操作流程，包括 以下主要内容：患者在放射治疗全程（放疗前、放疗期间、放疗结束后）中疼痛的筛查和评估；镇 痛药物的合理使用和不良反应处理；放疗治疗疼痛的适用人群及最佳放疗方案；放疗导致放射损伤 相关疼痛的管理；放疗疼痛全程管理的多学科协作；重视医护人员、患者家属在疼痛管理中的作用 、 地位并加强教育。详见流程图： 10 / 72 11 / 72 二、疼痛的筛筛查查和评评 估 12 / 72 原则则细节细节 常规 1.医生或护士接诊患者时，应主动询问 有无疼痛，对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教； 2.对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录； 3.定期疼痛评估。 量化 1.量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键； 2.数字评分量表（Numeric Rating Scale, NRS）是最常用的推荐； 3.其他推荐：主诉疼痛分级量表（Verbal Rating Scale, VRS） 、面部表情疼痛评分量表（Faces Pain Scale Revised, FPS-R） 、简明疼痛评估量表（Brief Pain Inventory, BPI） 。 全面 1.简明疼痛评估量表（BPI）可作为全面评估的工具； 2.评估内容：疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、体质状况、重要脏 器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史(如精神病史，药物滥用史)等5； 3.应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛（如骨折及骨折先兆、内脏穿孔、脊髓压迫、肺栓塞、脑水肿 加重、严重感染等） ； 4.评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。 动态 1.应密切观察评估疼痛的变化并做好相应记录； 2.应特别询问 患者有无按照医嘱应用止痛药物； 3.应特别注意肿瘤病情演变过 程当中的爆发痛评估处理，及时调整镇痛策略。 数字评评分量表（NRS） 用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多严重？或 让 患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛 （1- 3） ，中度疼痛（4-6） ，重度疼痛（7-10） 。 13 / 72 012345678910 无痛剧痛 面部表情疼痛评评分量表（FPS-R） 这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛，从左到右的面容依次表示疼痛 越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点）。选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于语 言 表达困难的患者。 14 / 72 15 / 72 主诉诉疼痛程度分级级量表（VRS）： 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 1)轻度疼痛：有疼 痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 2)中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 3)重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被 动 体位。 简简明疼痛评评估量表（BPI） 1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您 是否 还感到有别的类型的疼痛？是 否 2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 16 / 72 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示 您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制 您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择 下面的一个百分数，以 表示 疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的 一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） 17 / 72 （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响） 18 / 72 患者电电子疼痛评评估表-示 例 19 / 72 20 / 72 三、疼痛的药药物治 疗疗 21 / 72 抗肿瘤治疗是癌症患者疼痛治疗的基础。应给予患者合理的化学治疗、放射治疗、外科手术 治 疗等抗肿瘤治疗。 放射治疗前、中、后期全程都可能伴有疼痛。应及早、有效、充分、持续地镇痛。镇痛治疗 可 以提高治疗依从性、改善患者生活质量。 镇痛治疗可分为镇痛药物治疗和非药物治疗。药物治疗是镇痛治疗的主要手段。非药物治疗 主 要包括介入治疗、针灸、医学心理干预、音乐行为疗法、灵性舒缓治疗、营养治疗等。 22 / 72 （一）镇镇痛药药物的选选择择原 则则 原则则细节细节 （参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则，级别级别 1） 口服给药1. 2. 口服为首选给药途径； 不能口服者可选用其他途径（静脉、皮下、直肠 、经皮等） 。 按阶梯用药根据患者疼痛程度，选用不同强度的镇痛药物。 按时用药1. 2. 指按规定时间间隔规律性给予镇痛药物； 缓释阿片类药物治疗时，应 备用阿片即释剂，用于控制爆发痛。 个体化给药1.制定个体化用药方案，应积极推荐阿片类药物滴定； 2.使用阿片类药物时，由于阿片类药物用药的个体差异大，应当根据患者 的病情，通过滴定调整至理想用药剂量。 注意细节1.密切观察疼痛缓解状况，及时调整用药； 2.积极预防药物不良反应，及时对症处理； 3.重视药物间的相互作用。 23 / 72 （二）按阶阶梯用药药原 则则 疼痛程度 推荐药药物（参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则，NCCN 临临床实实践指南：成人癌痛 2017 第 2 版，2012 ESMO 临临床实实践指南:癌性疼痛治疗疗，2012 EAPC 阿片类类药药物治疗疗癌痛指南，级级别别 1） 轻度疼痛可选 用非甾体类 抗炎药 物 (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NRS 评分 13 分NSAIDs)和对乙酰氨基酚； 也可考虑应用强阿片类药物 5； 可联合辅助用药（包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等） 。 中度疼痛可选用弱阿片类药物或强阿片类药物6； NRS 评分 46 分并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。 重度疼痛可选用强阿片类药物，并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药7； NRS 评分 710 分常用的强阿片类药物包括：羟考酮、吗啡、芬太尼等。 24 / 72 注释： （参考 WHO 三阶阶梯镇镇痛原则则、NCCN 临临床实实践指南：成人癌痛 2017 第 2 版及 2012 ESMO 临临床实实践指南:癌性疼痛治疗疗，级级别别 1） NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬 2400mg/天，塞来昔布 400mg/天，对 乙酰 氨基酚 2000 mg/天） ，若达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药 物- 对乙酰氨基酚复方制剂。 两种非甾体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。 弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花板效应，即一定剂量后，增量不增效。 在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者。 阿片类药 物耐受：至少口服吗啡 60mg/天，或口服羟考酮 30mg/天，或口服氢吗啡酮 8mg/ 天，或 其他等效吗啡类药物，持续 1 周或更长时间。 阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药 物快 速释放与潜在致死量的吸收。 不推荐以下药物用于癌痛患者：混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛） 、哌替啶。 不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患者，并避免其使用的部位和周边暴露在热源下， 因为 温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。芬太尼贴剂不能剪开 或刺破使 用。 （三）阿片类类药药物滴 定 由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要通过逐渐调整，以获得最佳 用 药剂量，这个过程称为剂量滴定。 在临床上，滴定的第 1 天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可 以 增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度。 25 / 72 26 / 72 短效阿片类药类药 物滴定方案（参考 NCCN 临临床实实践指南：成人癌痛 2017 第 2 版，级级别别 1 ） 需要滴定的患者疼痛强度4 分或疼痛强度低于 4 分但并未满足疼痛控制目标的患者； 给药途径首选口服； 起始剂量 阿片类药物未耐受患者：口服 5-15mg 即释吗啡片或等效阿片类药物； 阿 片类药物耐受患者：前 24 小时阿片药物总量的 1020%； 滴定方法每 60 分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应； 如疼痛评分未变或增加，下一次给药（与上一次间隔 60 分钟）加量 50100%； 如疼痛评分下降但未达到满意控制，则下一次给药（与上一次间隔 60 分钟）重复前一次相同剂量； 如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔 60 分钟给 药一次，而是痛时给药） ； 重复以上滴定流程 2-3 个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考 虑后续疼痛处理和治疗。 短效阿片类药类药 物滴定流程示意 图图 27 / 72 28 / 72 后续续疼痛处处理和治疗疗 静脉滴定因国内应用经验较 少，本指南不做推荐。 如存在特殊类型的疼痛， 可联合其他镇痛手段。 与炎症有关的疼痛：试用 NSAIDs 或糖皮质激素； 神经压迫或炎症：试用糖皮 质激素； 肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽； 神经病理性疼痛： 试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、疼痛专科介入治疗。 29 / 72 常用的非甾体抗炎药药/对对乙酰酰氨基酚及辅辅助用 药药 类类型名称用法用量 非甾体类抗炎药布洛芬成人 0.3g/次，一日 2 次 对乙酰氨基酚 成人 0.3-0.6g/次，每 4 小时一次或一日 4 次，总量不宜超过 2g/天，疗程不 宜超过 10 天 三环类 抗抑郁药阿米替林 小剂量开始，如果能够耐受，每 3-5 天增加一次剂量。初始剂量为 12.5mg 睡 前服用 ，以一周为间隔每周增加 25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作 用，一般不超过 75mg/d。 其他类型抗抑郁药度洛西汀初始剂量每天 20mg，增加至每天 60-120mg。 文拉法辛初始剂量每天 37.5-75mg，增加至每天 75-225mg。 抗惊厥药加巴喷丁 初始剂量每晚 100-300mg，增加至每天 900-3600mg，分 2-3 次给药 。每 3 天剂量 增加 50%-100%。 普瑞巴林初始剂量 75mg，每天 2 次，最大剂量每日 600mg。 皮质类 固醇激素地塞米松一般口服一次 0.75-3mg，一日 1-2 次 30 / 72 长长效阿片类药类药 物为为背景的滴定方案-18（参考 2017 年第 43 卷 21 期总总第 1552 期中国医学论坛报论坛报 ，级别级别 2B ）初始剂量 阿片类药物未耐受患者： 中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 阿片类药物耐受患者：将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考 酮缓释 片，分成两份，Q12h。 【吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1】 解救药物即释吗啡片，解救剂量： 阿片类药物未耐受患者：10mg 阿片类药物耐受患者：前 24 小时阿片类药物总剂量的 10-20% 滴定方法 每 12 小时将前 12 小时内解救药物使用总剂量，换算为盐酸羟考酮缓释片 剂量，加入上一次给予的盐酸羟考酮缓释 片剂量中，作为本次的给药剂量 。 长长效阿片类药类药 物为为背景的滴定方案-1 流程示意 图图31 / 72 32 / 72 长长效阿片类药类药 物为为背景的滴定方案-28（参考 2017 年第 43 卷 21 期总总第 1552 期中国医学论坛报论坛报 ，级别级别 2B ） 初始剂量阿片类药物未耐受患者： 中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 阿片类药物耐受 患者：将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考 酮缓释 片，分成两份，Q12h。 （吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1） 解救药物即释吗啡片 ，解救剂量： 阿片类药物未耐受患者：10mg 阿片类药物耐受患者：前 24 小时阿片类药物总剂量的 10-20% 滴定方法 每 12 小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。 如疼痛评分未 变或增加或使用解救药物2 次： 阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释 片增加 10mg； 阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加 25-50%； 如疼痛 已缓解且使用解救药物2 次：重复前一次相同剂量。 长长效阿片类药类药 物为为背景的滴定方案-2 流程示意 图图 33 / 72 34 / 72 注释释： 长效阿片类药物为背景的滴定方案中，如果 72 小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同 以 上短效阿片类药物滴定方案部分。 （四）阿片类类药药物的维维持和调调整 滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴定，则折算成口服长效阿片类 药物维持治疗。对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用该长效药物；同 时， 应备用短效阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟考酮胶囊等） ，用于解救治疗。短效和长效剂型 最好采 用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。 35 / 72 36 / 72 常用阿片类药类药 物口服和肠肠外给给药药的等效剂剂量及剂剂量换换算 表 药药物非胃肠肠给给药药口服等效剂剂量 吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3 羟考酮10mg20mg 非胃肠道：口服=1:2 吗啡(口服)：羟考 酮(口服)=1.5-2:1 芬太尼透皮贴剂 25g/h(透皮 吸收) - 1/2口服吗啡 mg/d 剂量=芬太尼透 皮 贴剂g/h，q72h 剂量 尚无临床数据支 持芬太尼贴剂转换为口 服吗啡的转换 系数 可待因130mg200mg 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可 待因(口服)=1:6.5 37 / 72 （五）阿片类类药药物减量原则则 如果需要减少阿片类药物剂量，可按每次减量 10%-25%的原则减量，并再次评估，进一步 调 整剂量。如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分3 分，考虑阿片类镇痛药减量 10%-25%， 然后 再评估镇痛效果。对患者进行密切随访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。 38 / 72 （六）阿片类类药药物不良反应应及处处 理常见 见不良反应应不良反应应的处处理 便秘9,10 便秘的初始治疗为调节饮食,包括补充纤维素与液体； 渗透性泻药，如聚乙二醇类和乳果糖； 刺激性泻药，如比沙可啶 2-3 片，qd，在短期内作为二线药物治疗； 当饮食调节和应用渗透性泻剂和刺激性泻剂均无效时，可考虑应用治疗 便秘的新药，如鲁比前列酮； 也可考虑使用外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮。 恶心11、呕吐轻度恶心可使用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇，中、重度恶心呕吐应 按时给予止吐药，如第二代 5-HT3 受体拮抗剂帕洛诺司琼，如无恶心 症状，则可停用止吐药。 瘙痒12,13 进行皮肤护理，保持皮肤湿润，保持内衣质地的松软，避免搔抓、刺激 皮肤以预防瘙痒。应注意评估瘙痒的其他原因，如：其他药物引起的瘙 痒。如果瘙痒持续存在，考虑在镇痛方案中增加小剂量混合激动-拮抗 剂：纳布啡 0.5-1 mg，按需每 6 小时静脉给药。也可考虑持续滴注纳 洛酮，0.25g/kg/h，最大可调至 1g/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇 痛效果。或使用抗组胺类药物，如西替利嗪 5-10mg，口服，一天一 39 / 72 次；苯海拉明每次 25-50mg，静脉给药或口服，每 6 小时 1 次；或异 丙嗪每次 12.5-25mg 口服，每 6 小时 1 次。 过度镇静14多见于阿片类药物治疗初期、加大剂量或联合使用抗惊厥药、镇静药治 疗期间。1-3 天后症状多自行缓解。评估导致过度镇静的其他原因。可 减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度；如果疼 痛可以在较低剂量情况下得到控制可减少阿片类药物剂量。 过度镇静的药物治疗： 咖啡因：100-200mg 口服 Q6h； 哌醋甲酯：5-10mg，每日 1-3 次； 右旋安非他命：5-10mg 口服，每日 1-3 次； 莫达非尼：每日 100-200mg 。 谵妄15 可以使用精神类药物来缓解症状，如：氟哌啶醇：0.5-2 mg，每 4-6 小时口服或静脉用药；奥氮平：2.5-5 mg，每 6-8 小时口服或舌下含 服；利培酮：0.25-0.5 mg，每日 1-2 次口服。 呼吸抑制 出现呼吸抑制需要纳洛酮解救治疗。（见本章（七）阿片类药物过量解 救预案） 40 / 72 （七）阿片类类药药物过过量解救预预案 首先保持呼吸道通畅，然后给予相应的支持疗法（改善通气、给氧、升压药） ，纠正休克及肺 水 肿。必要时洗胃，清除胃内容物可除去未吸收的药物，尤其对于服用持续释放的药物制剂。阿 片类 拮抗剂是阿片类过量的特异性解救药，应尽早应用。解救药物：纳络酮（naloxone）肌注或 静注， 每次 0.4-0.8mg，必要时间隔 2-3 分钟重复给药，或将纳洛酮 2mg 溶于 500ml 生理盐水 或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml） ，静脉滴注。根据情况和以往服药的剂量决定药物的输注速率。由 于纳洛酮的 作用持续时间相对较短，必须严密观察病情，直至患者重新恢复稳定的自主呼吸。 对于少数服药严重过量的患者，静脉注射纳洛酮 0.2mg，继之每 2 分钟增加用药 0.1mg。对 阿 片类药 物产生身体依赖性或可疑产生身体依赖的患者，慎用纳洛酮。因为在此情况下使用纳洛 酮， 可能突然完全阻断阿片类药物的作用，导致急性疼痛发作及急性戒断综合征。 41 / 72 四、疼痛的放射治疗疗 42 / 72 （一）骨转转移伴疼痛 骨转移是恶性肿瘤演变发 展的晚期阶段，可伴有疼痛、高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等骨 相关事件，影响患者生活质量。放射治疗可显著缓解 50-80%的骨转移疼痛，还可以减少病理性骨 折的风险16。 接受骨转移病灶放疗的患者疼痛开始缓解的时间由数天到数周不等，放疗期间疼痛可能有加重 ， 因此放疗的同时需要镇痛治疗的配合。 43 / 72 骨转转移的检查检查 手 段 检查检查 目的推荐的检检查查手段 筛查 骨放射性核素扫描（ECT） 、SPECT、正电子发射计算机 断层显像（PET-CT） 明确有无软组织转移或脊髓压迫磁共振成像（MRI） 明确骨结构及骨形态骨窗 CT、X 线片 明确病理类型及生物学表型骨活检 44 / 72 骨转转移的诊诊断标标 准 骨放射性核素扫描、PET-CT、MRI 是骨转移的主要筛查手段，但都有 10%左右的假阳 性率； 骨窗 CT 和 X 线片是确诊骨转移的主要手段，也是评估骨转移治疗疗效的重要手段； 骨 异常部位的穿刺病理学诊断是骨转移确诊的金标准，特别是对孤立性骨影像异常部位。 45 / 72 伴疼痛骨转转移患者的镇镇痛药药物治 疗疗 放射治疗的患者疼痛开始缓解的时间由几天到 4 周不等，疼痛缓解可持续 3-6 月。放疗 前及放疗期间接受药物镇痛治疗，有利于患者放疗体位的维持及生活质量的改善17,18； 疼 痛的筛查和评估原则见第二章，需要注意评估是否存在潜在的骨折和脊髓压迫风险， 以 及脊柱稳定性，定位前评估疼痛对体位的限制，镇痛治疗后可维持放疗体位的时间窗； 镇痛药物治疗原则见第三章，需要关注发生脊髓压迫时应用糖皮质激素可减轻水肿、保 护神经功能，双膦酸盐特别适用于伴有高钙血症的骨转移治疗； 疼痛闪烁（Pain flare） ：主要表现为放疗后的短暂骨痛加重 。80%集中在放疗后的第 1- 5 天19，其中放疗后第 1 天的发生率最高，可达 40%。通常 Pain flare 定义为与基线比 较疼痛评分增加 2 分，镇痛药剂量未降低；或疼痛评分未增加，镇痛药剂量增加 25%。 控制 Pain flare 的方法可以采用预防性糖皮质激素治疗。积极的预防和控制 Pain flare 可以减少患者对于放疗的恐惧性，增加患者治疗的依从性。 46 / 72 伴有疼痛骨转转移的放射治疗疗（参考 2016 年 ASTRO 骨转转移姑息治疗疗指南 ） 骨转移的放疗适应症包括 ： 1.常规药物镇痛无法控制； 2.常规抗肿瘤药物治疗无法控制； 3.骨转移灶侵犯、压迫神经，有导致神经功能障碍风险的，脊髓、神经根受侵犯 的 患者； 4.骨转移导致骨折高风险的患者； 对无上述症状的骨转移患者的放疗要慎重选择。 骨转移放疗方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 单次照射20,2122。 虽然不同分割方案缓解疼痛的效果没有显著差异，但对于乳腺癌、前列腺癌等预计生存 期较长的患者应采用常规分割、照射剂量较大的方案，尤其是对于孤立性骨转移的患者 ； 预期生存期较短的患者可用单次大分割照射，以尽快控制疼痛； 立体定向放疗技术对 于脊柱等特殊部位的骨转移具有技术优势，但目前仍处于临床试验 47 / 72 阶段，尚无高水平证据支持。骨转移合并脊髓压迫症状时尚不能将立体定向放疗技术 作 为首选。一些早期临床研究结果显示，立体定向放疗技术治疗椎体转移灶再程放疗 安全 有效。 手术、放射性核素、双膦酸盐、椎体后凸成形术/经皮椎体成形术等手段 均不能代替放 射治疗。 骨转移病灶的放疗方案需要参考以下因素综合判断后制定：患 者的一般状况、预期生存 期、并发症、肿瘤生物学特征、解剖位置、骨窗 CT 的结果 （如乳腺癌患者骨转移病灶 若为成骨性改变，即使有疼痛，也建议内分泌或全身治疗 ，放疗不是首选） 、之前原发 灶部位或邻近部位的放疗史、之前局部和全身治疗的疗 效，以及其他与患者、肿瘤特征 和治疗相关的影响因素。 48 / 72 （二）脑脑转转移伴疼痛 脑转移是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。8%- 10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。恶性肿瘤脑转移常伴有头痛、头晕、恶心呕吐，以及局 灶性神经 系统症状和体征，也是恶性肿瘤的主要致死原因。放射治疗是脑转移癌患者的主要治疗 手段，对于 脑水肿明显的患者，应先给予激素、甘露醇脱水降颅压后再予放疗。 49 / 72 脑转脑转 移的检查检查 手 段 检查检查 目的推荐的检检查查手段 颅内快速评估CT 脑转移常规检查磁共振成像（MRI） 鉴别脑 转移及放射性脑坏死 11C-PET-CT、磁共振波谱分析 诊断脑膜及脊膜转移腰穿及脑脊液检查 50 / 72 脑转脑转 移患者疼痛评评估及镇镇痛药药物治 疗疗 疼痛的筛查和评估原则见第二章，需要注意在放疗前评估患者瘤周水肿体积及脑疝风险 ； 镇痛药物治疗原则见第三章，特别需要重视糖皮质激素、甘露醇等降颅内压治疗； 接 诊患者时即怀疑存在严重瘤周水肿、特别是存在脑疝风险时，首选 CT 检查； 20%-40%的脑转移患者可能发生癫痫，放疗前可预防性给予患者抗惊厥药物治疗； 对于顽固性、重度脑转移瘤周水肿引发的头痛，有专家认为抗血管生成药物（如贝伐单 抗）治疗有一定疗效（级别 2B） 。 51 / 72 脑转脑转 移放射治 疗疗 放疗是恶性肿瘤脑转移的主要治疗手段，有全脑放疗（WBRT）及立体定向放疗（SRT ） 两种主要方式； WBRT 常用于多发、弥漫性或病灶较大的脑转移患者； 通常 SRT 用于转移数目少于 4 个、病灶较小的患者，近年更多观点认为脑 转移不仅考虑 转移个数和转移灶体积， SRT 或 SRS 应成为脑转移患者优先考虑手段； 如果肿瘤占位 效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术； 脑部囊性转移病灶并周围水肿效应 明显者，可考虑首选手术； WBRT 的放疗方案包括：DT 30Gy10F，DT 40Gy20F； SRT 的放疗方案包括：16- 30Gy1-5F，WBRT 和 SRT 的合理选择是脑转移控制的关键。 （三）软软脑脑膜转转 移 软脑膜转移预后极差，自然中位生存期仅为 1 个月； 软脑膜转移常伴发重度、顽固性 头痛，阿片类药物镇痛治疗疗效欠佳； 积极多学科会诊治疗顽固性疼痛，给予包括糖 皮质激素、甘露醇、阿片类药物、镇静剂 等在内的多种镇痛手段； 软脑膜转移患者放疗疗效不满意； 有小样本临床证据表明鞘内注射可缓解软脑膜转移 导致的顽固性疼痛（级别 3） ，方案： 0.9%氯化钠注射液 10ml 甲氨蝶呤 地塞米松 10-15mg 5mg 鞘内注射1 次/周 52 / 72 53 / 72 （四）胰腺癌伴疼痛 腹痛是胰腺癌常见或首发症状。早期疼痛较轻或部位不明确，至中晚期腹痛逐渐加重且部位 相 对固定。典型的胰腺癌腹痛为疼痛位于中上腹深处，常为持续性进行性加重的钝痛或绞痛，餐 后加 重。夜间或仰卧位以及伸展脊柱时疼痛加重，俯卧、蹲位、弯腰坐位或屈膝侧卧位可使疼痛 减轻； 腹痛剧烈者常伴有持续性腰背部疼痛。 胰腺癌的治疗需要积极处理原发病，伴有疼痛的患者进入疼痛评估治疗流程（见第二 、 三章） ； 多数胰腺癌患者生存期短，提高生活质量是其主要治疗目的； 多学科会诊治疗顽固性 疼痛； 放疗对胰腺癌疼痛具有治疗作用，其中术中放疗是胰腺癌镇痛的有效方式之一。 54 / 72 （五）腹膜后淋巴结结转转移伴疼痛 腹膜后淋巴结是睾丸肿瘤的前哨淋巴结。腹膜后淋巴结转移约占腹部恶性肿瘤的 9%， 以 泌尿生殖系统肿 瘤多见。消化道、肺、乳腺肿瘤也常发生腹膜后淋巴结转 移。腹膜后肿 大淋 巴结可引起腹痛、腹胀、黄疸、食欲下降及腰背部的放射痛。 患者常因逐渐加重的腰背部酸胀不适和疼痛就诊。 CT、MRI、PET-CT 有助于判断腹膜后淋巴结转移情况及全身肿瘤状况。 在全面评估 肿瘤负荷的情况下进行多学科会诊确定腹膜后淋巴结转移的治疗方案（手术 /化疗/放疗） 。 镇痛治疗是重要的辅助治疗手段，镇痛药物的使用原则同前。糖皮质 激素及甘露醇等脱 水治疗药物有助于疼痛缓解。 在危及器官不超量的条件下可尽量提高放疗剂量。常规 照射 35-50Gy/4-5w 后可采用 立体定向放疗推量。 55 / 72 五、放疗疗相关疼痛的治疗疗 56 / 72 （一）放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎多在放疗剂量达到 20-30Gy 时（放疗开始后 2-3 周）出现，主要表现为 口 咽干痛，下咽痛，随放疗剂 量的增加而逐渐加重。严重的放射性口腔黏膜炎会导致患者不敢进 食， 有时甚至被迫中断放疗23。放射性口腔黏膜炎的治疗包括： 放射性口腔黏膜炎的分级评估（参考 RTOG 急性放射性毒性分级或 WHO 分级） ； 口腔黏膜炎引起的疼痛及镇痛药物使用原则参见第三章； 护理方面：放疗前 宣教，放疗前、中、后的口腔常规护理，营养支持等； 其他药物使用建议： 局部止痛喷剂及表面麻醉剂，康复新液含漱等； 糖皮 质激素吸入剂； 必要时加用抗生素，合并真菌感染时 加用抗真菌药物； 黏膜保护药物配合使用（氨磷汀） 。 57 / 72 （二）放射性食管炎 食管受照长度 10cm，常规放疗剂量 60Gy 时，食管放射性损伤的发生率为 1-5%，而当剂量 达 75Gy 时，则放射损伤的发生率可高达 25-50%。急性反应一般出现在放疗开始后 1-2 周，放疗 10- 20Gy 时出现食管黏膜水肿, 可加重咽下困难, 30-40Gy 可产生咽下痛及胸骨后痛。放疗结束 6 个 月 后可能出现迟发性反应。积极镇痛治疗，口服作为首选途径，不能进食的患者，可考虑其他途径（如静脉、皮下 、 直肠、经皮等）给药； 充分支持治疗，包括： 维生素、抗生素、糖皮质激素等； 抑酸药 可以抑制胃酸分泌，减轻黏膜损伤； 营养 支持（鼻饲或胃造瘘） ； 黏膜表面麻醉剂和黏膜保护药物 ： 配方：0.25 %普鲁卡因 100ml、庆大霉素 16 万 U、地塞米松 5mg、维斯克 25ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml； 口服康复新液或联合配方制剂(甘 露醇 250ml+庆大霉素 8 万 U 、地塞米松 5mg、 58 / 72 利多卡因 10ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口服 10ml)； 蒙脱石散 1 包冲服，每日 3 次；氢氧化铝凝胶 10ml，每日 3 次。 59 / 72 （三）放射性肠肠炎 胃肠道黏膜受到放射线的损伤后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。放疗后出现肠 管 纤维化和血管硬化导致肠缺血，10-38%的患者可出现腹部、盆腔的慢性疼痛24,25,26,27,28。 慢性腹腔及盆腔疼痛的治疗，目前都缺乏前瞻性、随机、对照研究结果的证实29； 盆底 肌群锻炼、脊柱电刺激、理疗、康复治疗等多种手段的多学科治疗30； 积极镇痛治疗 ：口服药物作为首选途径，对于不适合口服的患者，应考虑其他途径（静 脉、皮下、 直肠、经皮等）给药； 限制纤维素摄入，腹泻严重者可采用静脉高营养疗法，药物（ 激素、收敛剂、止血药、 止泻药、表皮生长因子、中药等）灌肠； 康复新液灌肠方法：嘱患者排空大小便，取康复新液 60-100 ml，灌肠前预热 至 39-40，倒入一次性输液瓶，患者取左侧卧位，臀部抬高 15-20cm，将输 液器 前端予石蜡油润滑后轻轻插入肛门 15-20cm 松开调节器，调节 滴数 50 -60 滴 /min，药液滴注结束后，拔管，嘱患者采取胸膝位 5-10min 后再平卧，嘱患者 尽可能保留药液，记录第一次排便时间，即为保留时间，按照患者临床症状的 轻 重，每日灌肠 1-2 次，治疗时间在 14-21 天。 60 / 72 （四）放射治疗疗后臂丛丛神经经病变变 放射性臂丛神经损伤属神经病理性疼痛31,32，以同侧肢体的感觉异常、运动功能逐渐丧失、疼 痛 和水肿为主要特点，常造成患者终生残疾33。可在放疗后 1 年发病，也可在放疗后十余年发病34 ，诊 断时需要排除恶性肿瘤侵犯导致的疼痛35,36。一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或 神经调控 治疗。治疗原则： 早期干预，积极对因治疗。 有效缓解疼痛及 伴随症状，促进神经修复。 酌情配合康复、 心理、物理等综合治疗。 恢复机体功能，降 低复发率，提高生活质量。 61 / 72 六、放疗疗相关疼痛的多学科治 疗疗 62 / 72 若部分接受药物治疗和放疗的患者疼痛仍不能得到充分控制，需要多学科治疗。包括疼痛科、 麻醉科、介入科、外科、精神科等多个科室的协作。 介入治疗包括神经阻滞、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、区域止痛药注射、射 频消融和其他技术，其指证包括借助神经阻滞可获得疼痛缓解的患者，无法忍受药物不 良反应或未达到充分止痛效果的患者； 精神治疗及认知行为治疗：心理治疗技术（如松 弛训练、音乐治疗等） ，能不同程度地 缓解癌症患者疼痛。应将常规评估患者的精神需 求及精神治疗融入到癌痛综合治疗当中。 以患者为基础的教育对疼痛缓解非常重要； 营养支持治疗是疼痛综合治疗的重要环节。 63 / 72 七、患者及家属的宣教和随访访 64 / 72 （一）患者及其家属的教育 患者及其家属的配合对实现 疼痛的理想控制至关重要，对其实行疼痛教育是疼痛管理的重要组成 部 分。患者宣教内容至少包括： 鼓励患者主动向医务人员报告疼痛，包括躯体和心理上的，以利于判断疼痛性质，选择合理 有 效的镇痛方法； 教会如何应用疼痛评估工具； 沟通治疗目标和治疗计划、解释镇痛药物的作用及可能的不良反应，解除其疑虑和担忧； 说明阿片类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用阿片类药物引起成瘾的现象极为 罕 见； 患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律按时服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案 ； 指导患者进行疼痛的自我管理，应当定期复诊或随访。 65 / 72 患者家属的宣教内容除患者宣教的内容外还应包括： 家属应对疼痛患者进行心理护理：安慰和疏导患者的焦虑；正确引导患者认识疾病，树立积 极 治疗和战胜疾病的信心；为患者创造轻松、温情的氛围，鼓励患者融入社会；帮助患者平 静面 对死亡等。 66 / 72 （二） 患者的随访访 应建立出院/门诊患者的随访制度，做好随访记 录。随访的重点包括指导患者进行正确的疼痛 评 估、按照医嘱服用止痛药物、学会处理爆发痛、学会对药物毒副作用的预防和处理等。另外， 应鼓 励患者记录疼痛日记，并按时或按需复诊。 1） 住院患者出院后的随访要点：建议出院后 1 周内进行第 1 次随访，并根据患者疼痛控制情况， 制定下次随访时间。如果患者疼痛控制不佳，建议每天进行随访；若控制良好，1 周后进行随访 。 随访应持续至病情稳定或者患者再次入院时结束。 2）门诊患者的随访要点：建议首次处方镇痛药物后的前 3 天每天进行随访，并根据患者疼痛控制 情 况，制定下次随访时间。如果患者疼痛控制不佳，应对患者进行教育，并按照首次处方患者的 随访 频率继续随访；若控制良好，1 周后进行随访。随访应持续至病情稳定或者患者离世后结束 。 放疗科医师应密切关注放疗患者的疼痛演变，树立“放射治疗患者疼痛全程管理”的理念 、 践行癌痛控制的规范化。本指南旨在为临床实践提供切实可行的指导。 67 / 72 参考文献 1 WHO Cancer Fact Sheet Feb.2017 2 谷铣之, 殷蔚伯, 余子豪, 徐国镇, 胡逸民, 等. 肿瘤放射治疗学（第四版） 3Frankish H. 15 million new cancer cases per year by 2020, says WHO. Lancet 2003; 361: 1278. 4Amir Z, Neary D and Luker K. Cancer survivors views of work 3 years post diagnosis: a UK perspective. Eur J Oncol Nurs 2008; 12(3): 190197. 5 卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161 号 6Caraceni A, et al. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 7Ripamonti CI, et al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 8 吴敏慧，等. 强阿片类药物快速镇痛临床实践探索. 中国医学论坛报 2017 年第 43 卷 21 期总第 1552 期 9Moryl N, Carver, A, Foley, KM. , ed Pain and palliation. In: Holland JF, Frei E, eds. Cancer Medicine. Vol. I7th ed. Hamilton, ON: BCDecker Inc; 2006:1113-1124. 10 Moryl N, Obbens EA, Ozigbo OH, Kris MG. Analgesic effect of gefitinib in the treatment of non-small cell 68 / 72 lung cancer. J Support Oncol 2006;4:111-111. 11Challoner KR, McCarron MM, Newton EJ. Pentazocine (Talwin) intoxication: report of 57 cases. J Emerg Med 1990;8:67-74. 12 Mercadante S. Comments on Wang et al., PAIN, 67 (1996) 407-416. Pain 1998;74:106-107. 13Marinella MA. Acute colonic pseudo-obstruction complicated by cecal perforation in a patient with Parkinsons disease. South Med J1997;90:1023-1026. 14Syrjala KL, Abrams JR, Polissar NL, et al. Patient training in cancer pain management using integrated print and video materials: a multisite randomized controlled trial. Pain 2008;135:175-186. 15Reissig JE, Rybarczyk AM. Pharmacologic treatment of opioid induced sedation in chronic pain. Ann Pharmacother2005;39:727-731. 16 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断临床诊疗指南（2014 年版） 17 Takuma Nomiya, Kazuhide Teruyama , Hitoshi Wada, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain. Clin J Pain, 2010,26 (1):38-42 18 于世英，等. 恶性肿瘤骨