外科营养的简单介绍.ppt

外 科 营 养 外科营养 n意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响 组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。 机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关 。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后 并发症，挽救危重患者生命。 n分类 1、肠内营养（EN） 2、肠外营养（PN） 外科营养人体所需的营养物质 n人体所需营养物质 1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提 供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有 限,仅能提供一日的能量需求。 2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的 脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提 供热量的能力为37.68KJ/g。 3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用 。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身 体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制 造酶等。 外科营养人体所需的营养物质 4、水和电解质：正常人每日需水20002500ml。 电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。 5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素 可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每 日摄入。 6、微量元素 外科营养创伤、感染后的代谢改变 n创伤、感染后的代谢改变 1、能量代谢增高 正常人的静息能量消耗(REE)约105kJ/kg。创伤或 严重感染后能量需求能增高10100 2、糖代谢紊乱 正常人机体利用葡萄糖的能力约为5mg/m/kg。在 应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加 ，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。 外科营养创伤、感染后的代谢改变 3、蛋白分解代谢加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能 在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早 期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍， 则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。 4、体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。 外科营养营养支持适应证 营养支持的适应证 1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。 外科营养营养状态的评定 1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。 2、体重与标准体重对比：营养状态。 3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。 5、三甲基组氨酸测定 6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。 7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。 8、淋巴细胞总数： WBC 淋巴1500 ml 外科营养营养状态的评定 9、延迟型超敏皮肤试验： 10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氮丧失量（g）尿液尿素氮（g）3 （g） 24 h摄入氮量（g）= 蛋白质摄入量（ g） 6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量 以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析 判断。 外科营养 n分类 1、胃肠外营养（PN） 2、胃肠内营养（EN） 外科营养肠外营养（PN） n定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要 素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生 素、电解质及微量元素。使患者在不进食的 情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平 衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发 育。 外科营养肠外营养（PN） nPN的方法：分经中心静脉肠外营养支持（CPN ）与经周围静脉肠外营养支持（PPN） 1、CPN：不受输入浓度、 速度限制，可持续 滴 注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件 ，并发症较多。 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较 低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。 外科营养肠外营养（PN） TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN， 1986）： 1、TPN作为常规治疗的一部分： （l）病人不能从胃肠道吸收营养： （2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： （3）中度或重度急性胰腺炎。 （4）胃肠功能障碍引起的营养不良。 （5）重度分解代谢的病人： 外科营养肠外营养（PN） 2TPN对治疗有益： （1）大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够 的营养者。 （2）中等应激710天内不能进食者。 （3）肠外瘘。 （4）肠道炎症性疾病。 （5）妊娠呕吐持续57天以上者。 外科营养肠外营养（PN） （6) 需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不 良者。 （7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的 病人。 （8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。 （9）大剂量化疗的病人。 外科营养肠外营养（PN） 3、应用TPN的价值不大： （1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。 （2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。 （3）已证实疾病不能治疗的病人。 外科营养肠外营养（PN） 4、TPN不宜应用： （1）胃肠道功能正常，能获得足够营养者 。 （2）估计 TPN应用不需超过 5天。 （3）需及早手术，不要因应用TPN耽误时 间。 （4）病人的预后提示不宜用TPN者。 外科营养肠外营养（PN） nPN液的配制 1、确定所需能量 所需能量基础能量（ BEE）活动系数应激系数 校正指数 静脉营养液要求（每日）： 热量167188KJkg（4045calkg）。其中脂肪提 供3050的热量，葡萄糖提供5070的热量。（ 糖尿病人应限制葡萄糖的用量，补充胰岛素，增加脂 肪乳用量。肝功能不全病人适当减少营养液的用量， 选用中长链脂肪乳） 外科营养肠外营养（PN） 2、确定所需氨基酸数量及种类 成人每日所需氮 0.20.24 gkg 氮：热量1:628875kJ （1:150200cal） （一般病人使用复方氨基酸液，其必需氨基酸： 非必需氨基酸1：2。肝功能不全的病人选用支 链氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。当肝功能 不全并低蛋白血症时，应适量补充人体白蛋白。 肾功能不全的病人选用以必需氨基酸为主的氨基 酸液，如肾安。） 外科营养肠外营养（PN） 3、确定病人的补液量 补液量基础需要量继续损失量其他补液量 4、调节电解质平衡 5、添加维生素及微量元素 水溶性维生素每日补充，禁食超过23周当补充 脂溶性维生素及微量元素。 6、适当加入胰岛素：（ 1u胰岛素/ 810g 糖） 外科营养肠外营养（PN） TPN的输注方法 1、持续输注法： 一天的营养液24h内均匀输入。 胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。 2、循环输注法： 夜间1218h内均匀输入。 日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心 血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代 谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法 。 外科营养肠外营养（PN） 3、应用全营养混合液，使用塑料TPN袋。 使用全营养液可降低溶液的渗透压，和溶液 中糖的浓度。可以做到糖和氨基酸同时滴注 ，避免氨基酸被作为热源分解。可以降低溶 液被细菌污染的可能。 4、对免疫功能底下的病人使用“终端过滤器” 5、定时检测尿糖及尿量。 外科营养肠外营养（PN） n外科营养支持的并发症及防治 一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷： 2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。 二、必需脂肪酸缺乏症 三、高氨血症：与输入氨基酸有关。 四、电解质及酸碱紊乱 外科营养肠外营养（PN） 五、微量元素缺乏 六、肝胆系统异常 七、肠道屏障受损 外科营养肠内营养（EN） n定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内 营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能， 均应尽量选用肠内营养支持。 外科营养肠内营养（EN） n肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性 ，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。 外科营养肠内营养（EN） n肠内营养制剂 1、自行配制的匀浆饮食和混合奶： 2、要素饮食：工业化生产的成品（商品） n肠内营养的输入途径及输注方注 1、输入途径： （1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。 （2）鼻肠置管： （3）胃或空肠造瘘： 外科营养肠内营养（EN） 2、输给方式： （1）分次投给：200ml次、68次/日。 （2）间歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/ 日 （3）连续输注： 24h连续输注。 n要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查： 外科营养肠内营养（EN） 2、消化道疾病： （1）消化道外瘘： （2）短肠综合症： （3）炎性肠道疾病： 3、非消化道疾病： （1）胰腺疾病： （2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗： （3）围手术期的营养补充： （4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者： （5）肝肾功能不全者： 外科营养肠内营养（EN） n肠内营养的并发症及防治 1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停 止输入。 3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被 污染、肠绒毛吸收力等 4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、 呕吐。 外科营养肠内营养（EN） 5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。 6、血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。 外科营养 n外科营养支持的管理与监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测 外科营养 n外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN。 2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。 3、EN不能满足营养需要时