心理诊断技能二级.ppt

天津医科大学 精神医学教研室 讲师介绍 赵朋 讲师、主治医师、医学硕士 【职业步履】 尚德机构特约讲师 天津医科大学 精神医学教研室 讲师 天津市医科大学总医院 心理咨询门诊 主治医师 南开大学医学院 客座讲师 中国人民武装警察部队医学院 客座讲师 天津冶金职业技术学院 客座讲师 国家劳动部 心理咨询师、健康管理师课程 培训讲师 国资委 商务心理咨询师课程 培训讲师 国家人事部 心理咨询师、健康管理师课程 培训讲师 全国婚姻家庭指导师培训 执行讲师 全国家庭教育指导师培训 执行讲师 心理咨询师 心理诊断技能（二级） 注意看以下的几个案例，思考并回答问题 ： 1.他们的心理是否存在问题？ 2.如果是的话，您判断是什么问题？ 3.为什么他们会出现这样的情况？ 内地女乘客大闹香港机场 杭州持刀发廊女 2009.3.11 13:00-14:00 2008年股灾 中的股民 天津的“妖娆哥 ” 第一节 鉴别诊断 第一单元 神经症与 精神病的鉴别 第二单元 识别重性 精神病 第三单元 常见人格 障碍的特点 躯体疾病所 致精神障碍 脑器质性精神障碍 应激相关障碍 神经症 精神分裂症 心境障碍 人格障碍 精神障碍的病因与症状分类 生物学侧面 心理学侧面 社会学侧面 心因性障碍内源性障碍器质性障碍 临床分析与诊断 器质性障碍 内源性障碍 心因性障碍 “避轻就重”原则 “先急后缓”原则 1.神经症与不健康心理状态的分界线 心理冲突有常形与变形之分。 心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系， 涉及大家公认的重要生活事件；二是它有明显的道德性质。 心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实环境没有 什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情；二是它 不带明显的道德色彩。 2.神经症与器质性病的鉴别 常规身体和神经系统检查、多复诊、共病诊断 3.神经症与人格障碍 在不同的时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态。 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障 碍。 注意事项 （一）有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精 神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。 （二）有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动 ，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失， 这可以称之为“神经症性反应”。 （三）所谓没有器质性的病变作基础 ，是指求助者的症状能用器质性病变 来解释。 精神分裂症（ schizophrenia）是一 组病因未明的常见精神 病，具有感知、思维、 情感、意志和行为等多 方面的障碍，以精神活 动的不协调或脱离现 实为特征。通常意识清 晰，智能多完好，病程 多迁延，部分患者可发 展为精神活动的衰退。 心理社会因素 大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向 、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6个月可追溯到相 应的生活事件。 国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者占 40-80%。 精神分裂症主要是理想的世界 与现实的世界之间的矛盾。 现实的 自我 内心的主 观世界 现实的 世界 现实与非 现实的界 线崩溃 受压抑的 潜意识内 容泛滥 自我向内 心世界中 退却 “自我隐蔽” “自我-虚构 ” 现实与非 现实的界 线崩溃 妄想的 建立 “反向 转换” 自我从个 人现实中 解脱出来 现实与 非现实 的混淆 “精神病是一种绝望的艺术品” Klaesi “健康人，在理智的（对 于环境）或与现实相适应的生 活之外，把不理智的（对于自 己）、自我中心的生活隐蔽起 来，把他们限制在自己和私有 的世界内，一个能反映他自己 的本性、愿望、希望、情欲、 焦虑恐惧及需求的世界内 。在精神分裂症病人中，幻想 的、不理智的生活超越了健康 人所限定的界线。” M.BLEULER 临床表现 （一）前驱期症状 性格改变和类神经衰弱症状 如失眠、紧张性头痛、敏感、孤僻、回避社交 、胆怯、情绪不好、生活习惯改变、对抗性强 、执拗等。 注意力开始由现实世 界向内心世界转移 （二）精神症状 1.思维障碍 思维障碍是精神分裂症最主要、最本质的症状， 往往因此导致患者认知、情感、意志行为等精神活动 的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。 （1）思维形式障碍 又称联想障碍。主要表现为思维联想过程缺乏连 贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状 。 思维形式障碍 思维松弛、破裂性思维 思维贫乏 思维中断 思维被夺 思维插入 病理性象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 内向性思维 （2）思维内容障碍 主要表现在原发性妄想或继发性妄想。最多见的 妄想是关系妄想与被害妄想。 有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典 型症状。 2.感知觉障碍 幻觉，以争论性或评论性幻听最为常见，思维鸣 响、幻视、幻触等。 3.情感障碍 主要为情感淡漠、反应迟钝、情感反应可表现为 内在思维与外界环境的不协调，可伴有抑郁或焦虑。 4.意志与行为障碍 生活懒散、被动、退缩，高级意向减退、低级意 向亢进，意向倒错。 可出现紧张性木僵和紧张性兴奋。 “美丽”心灵？ 约翰纳什的真实病例 经典案例 纳什有着一个不幸的童年。父母关系不和，他母 亲富有爱心、关怀备至，但他父亲却在情感上相当疏 离。 约翰通常都会回避邻居家的孩子，他常常独自一 人在家里玩耍。 他在4岁就能阅读，并在小学里跳过了一半的年 级。然而，老师们关注的并不是他的智力，而是他在 社交技能上的缺乏，并且将他看成是个后进生。 他常常做白日梦，而且漫无方向。 随着约翰逐渐长大，他父母开始关注他那并不存 在的社交生活。 约翰出现了一些奇怪的行为模式。他母亲曾经描 述过她儿子陪家人在阿帕拉契电力公司用餐时发生的 一件事情。约翰整个傍晚都在电梯里上上下下，直到 它停止运行。在垒球比赛中，他常常站在外野，吃着 青草。 在卡耐基技术学院学习化学工程期间，约翰的怪 异行为仍然持续。他的室友说约翰会坐在那里，好几 个小时反复敲击钢琴某一琴键，或者将一支融化的蛋 筒冰淇淋放在自己的衣服堆上。 他冷淡而又孩子气，并且开始体验同性恋。 在1954年夏天，他被一位便衣警察指控在加利福 尼亚州圣莫尼卡市帕利塞德的男盥洗室里犯了猥亵暴 露罪。被迫离开就职的兰德公司。 在麻省理工学院（MIT）担任教授期间，他的同 事形容他是个自私而又自我中心的优秀人才，他还表 现出许多奇怪的言语以及怪异的行为。 在MIT工作期间他遇到了埃莉诺。约会两个月后 ，埃莉诺怀孕。约翰拒绝承担这个孩子的责任，甚至 拒绝在孩子的出生证明上使用他的姓氏。埃莉诺被迫 把这个孩子送进了福利院。 之后不久，约翰遇见了艾丽西亚，他的一位学生 。职业、新的婚姻以及婴儿给约翰带来了过多的压力 与要求，因此他开始表现出一些更明显的精神病症状 。 1958年新年前夕，约翰和他的妻子参加了一个化 妆舞会。约翰像个婴儿一样走路，并且整个晚上都蜷 缩在艾丽西亚腿上。 那年晚些时候，他中断了一次演讲，宣布他就是 生活杂志封面上的教皇约翰二十三世，因为23是 他最喜欢的数字。 1959年，他冲进纽约时代周刊的办公室，声 称报纸上蕴含着来自外太空的加密信息，而那些含义 只有他能够明白。MIT被迫让约翰离开，他的功能进一 步恶化。 有一天，艾丽西亚回到家，发现他在墙上画满了 黑色的污点。最后她将他强行送进了一家精神病院。 出院之后，约翰把他的孩子和艾丽西亚留在家中 ，自己逃到了欧洲。他的目的是宣告放弃自己的美国 公民身份，但在卢森堡时他被驱逐了，在被驱逐之前 他在欧洲晃荡了九个月。 1961年，艾丽西亚再次将他强行送进了特伦顿州 州立医院。 1962年，艾丽西亚与约翰离婚了。约翰在大约 1970年停止了药物治疗。精神分裂症的症状迅速回来 了，尤其是幻听。 艾丽西亚在1970年左右搬回来与约翰同住，并且 允诺再也不会让他住院了。 在20世纪80年代，约翰自己开始发生了一些转变 。他有意识地拒绝了那些声音，决心不去理睬它们。 他有意地开始以更理性的方式思考问题。 到20世纪90年代，在没有任何治疗和药物的帮助 下，他的精神分裂症处于全面康复之中。 1994年，他获得了诺贝尔经济学奖。 2001年，他与艾丽西亚复婚。 目前，约翰仍然待在普林斯顿大学。儿子约翰尼 ，在罗格斯大学获得了数学博士学位，也是一名精神 分裂症患者。 传统临床分型和临床症状群 （1）偏执型：以相对稳定的妄想为主,往往伴有幻觉。情感、意志、言语、 行为障碍不突出。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保 留。 （2）青春型：以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调。思维破裂， 言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不 可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。 （3）紧张型：以明显的精神运动紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与 紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。 （4）单纯型：早期多表现类似“神经衰弱”的症状，逐渐出现日益加重的孤 僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。 （5）未分化型：符合精神分裂症诊断标准，有明显 的阳性症状，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的 诊断标准的一组患者。 心境障碍（mood disorder）又称情感性精 神障碍（affective disorder），是指各种原因 引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的 一组精神障碍。临床上主要表现为情感异常高涨或低 落，伴有相应的认知和行为改变，严重者可有精神病 性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾 向，经治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但 部分患者可有残留症状或转为慢性。 童年经历 Bowlby认为亲子分离或存在分离的威胁，使儿童 成年后易患某些障碍。精神分析理论也认为，在童年 期因分离或死亡造成的母爱剥夺，在成人期易患抑郁 症。 另外，也有人认为父母的养育方式也与子女成年 后是否容易患心境障碍有关。 应激性生活事件 配偶、子女或父母亡故，居丧者可增加抑郁症的 发病率。Paykel报道在经历一些可能危及生命的生活 事件后6个月内抑郁症发病危险增加6倍。 认知理论与习得性无助 抑郁症以认知过程的歪曲为突出表现，产生了对 自我、未来和世界的消极看法。 另外，在抑郁症患者中，人们会发现类似于“习 得性无助”的状态。 心理学发病机制 1911年Abraham认为，抑郁病人的丧失感、自责和 适应不良是由于对逝去之人的潜意识敌意所致。他假 设抑郁易感素质产生于口欲期的情绪痼疾，这些痼疾 表现为母爱的退缩，使得情绪发展固定在口欲期，病 人表现出明显依赖于能给予口欲满足的客体和能给予 同情关心的人。 弗洛伊德进一步发展和完善了Abraham的理论，提 出抑郁、自责和自卑表现是愤怒的内向投射所致，而 抑郁症病人的问题往往可以追溯到童年期人际关系上 的创伤经历，即早年生活经历中的人际关系挫折会影 响其成年期情爱关系的发展，病人会表现出优柔寡断 ；一旦发生人际交往中的冲突或矛盾，会促使或导致 自我失败感觉的产生，表现出抑郁。就是说，成年期 的丧失经历可以看成为童年期丧失的再现。 弗洛伊德的观点后来被其他一些精神动力学家所 修正，提出了抑郁性人格的概念，即重视抑郁病人的 人格特征。因为临床发现，抑郁症病人需要不断地保 证、关心和注意，靠依赖于他人来维持和获得自尊， 一旦依赖中止，便会产生自尊的破裂和导致抑郁。 具体来说，Arieti将抑郁症病人划归为两类： 他人重心（dominant other）目标重心（dominant goal）。 近10多年来，精神动力学的抑郁理论假设强调现 实与理想境遇之间的认知差距，即在不能解决的人际 冲突中产生现实化的自尊受挫，导致无助和无能力感 。 按照精神分析的观点，躁狂症具有同抑郁 症一样的基础障碍。躁狂的产生只基于对基本 冲突和抑郁的抵抗或防御，躁狂是对抑郁的逃 脱。一些具有心理反应性诱因的躁狂症患者， 发作前可见到某些令人悲伤的经历。 临床表现 躁狂发作 抑郁发作 恶劣心境障碍 躁郁症 名人展 Jeremy Brett (19331995) 看一看，福尔摩斯的两个时期有何不同？ Vivien Leigh (19131967) 躁狂发作 典型症状：情绪高涨、思维活动加快和 意志行为增强（“三高症状”）。 情感高涨 思维奔逸 精神运动性兴奋 随境转移 夸大观念或夸大妄想 睡眠障碍 其他症状 抑郁发作 典型症状：情绪低落、思维活动缓慢和意 向行为降低（“三低症状”）。 情感低落 思维迟缓 精神运动性抑制 消极观念和自杀行为 思维内容障碍 生物性症状 其他症状 睡眠障碍 晨重夜轻 食欲减退与体重降低 其他生物性症状 “我的一生是个失败。” Jesse Livermore的病例 经典案例 恶劣心境障碍（抑郁性神经症 ） 指一种以持久的心境低落状态为主的轻度 抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适 感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的 精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严 重影响。以往诊断分类中一直称为抑郁性神经 症。 “抑郁症”真的“就在我们身边”吗？ 中国诊断标准的混乱引发的问题 媒体的跟风炒作与“游医”的恶意误导 群众的盲目轻信与“对号入座” 经典案例 “这么个时代，这么个世界，不得个 抑郁症什么的你都不好意思见朋友 。 ” 摘自09年中国爆笑语录 中国“抑郁症”诊断标准的扩大化及相关问题 情感性精神障碍 （包括单相抑郁发作和双相障碍的抑 郁发作） 情感性精神障碍（同上） 恶劣心境障碍（抑郁性神经症） 抑郁情绪和抑郁状态 抑郁症： “抑郁症”： 过去 现在 轴 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其它情况 轴 人格障碍 精神发育迟滞 轴 躯体情况 轴 心理社会和环境问题 轴 全面功能评估 美国精神疾病诊断和分类手册第四版 （DSM-）的多轴评估系统 神经症（neuroses），旧称神经官能症。本症为一组 精神障碍，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧 张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病症状或各种 躯体不适感。起病常与心理、社会因素有关；病前多 具有一定的素质基础或个性特征；临床症状没有可以 证实的器质性病变作基础；社会功能相对完好，行为 通常保持在社会规范允许的范围之内；对疾病有相当 的自知力，有痛苦感受、有求治要求，其现实检验能 力不受损害。 CCMD-3中神经症的分类包括： 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症 神经症的病因 1.精神应激因素 2.素质因素-人格 神经症主要是理想的自我与现 实的自我之间的矛盾。 “应该 之暴虐 ” Karen Horney （18851952） 感觉注意的交互作用 精神能量的流动方向 排除准则 虚构准则 思考准则 对症状的自我暗示、用意志斗对症状的自我暗示、用意志斗 争、克服、战胜争、克服、战胜 对食、性、睡眠、生理反应的对食、性、睡眠、生理反应的 刻意设定等刻意设定等 错误的应对方式 神经症的临床表现 脑功能失调症状 精神易兴奋 精神易疲劳 情绪症状 焦虑 恐惧 易激惹 抑郁 强迫症状 强迫观念 强迫意向 强迫行为 疑病症状 睡眠障碍 失眠 入睡困难 易惊醒 早醒 躯体不适症状 慢性疼痛 头昏 植物神经症状群 神经症的常见类型 一、焦虑症 1.广泛性焦虑症 2.惊恐障碍 二、强迫症 三、恐惧症 1.场所恐惧症 2.社交恐惧症 3.单一恐惧症 四、躯体形式障碍 五、神经衰弱 人格（personality）或称个性（character） 是个体在对人、对己及一切事物适应时所外显 的有别于他人的行为模式及习惯方式，是全部 心理特征的综合。 人格障碍（personality disorders）是指人格 特征明显偏离正常，病人形成了一贯的反映个 人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种 模式明显影响其社会功能与职业功能，可造成 对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦。 人格障碍的特征： 1.人格障碍开始于童年至成人早期，往往没有明确的起 始时间。 2.一般于早年即有不同于大多数儿童的迹象，乃至青春 期前后，畸形开始明显化。 3.人格明显偏离正常限度，且常常对自身性格无正确认 识。 4.主观上多有痛苦，社会适应不良。 5.人格障碍往往长期乃至终生持续存在，仅少数人在成 年后有一定程度的改善。 6.人格障碍的矫正比较困难，治疗效果欠佳，预后不良 。 偏执性人格障碍（paranoid personality disorder） 分裂样人格障碍（schizoid personality disorder） 反社会性人格障碍（dissocial personality disorder） 冲动性人格障碍（impulsive personality disorder） 癔症性人格障碍（hysterical personality disorder） 强迫性人格障碍（compulsive personality disorder） 焦虑性人格障碍（anxious personality disorder） 依赖性人格障碍（dependent personality disorder） 常见类型 “工业文明及其产生的后果，对于人类就 是一场灾难。” “我非常地失望。从这时候开始，我决定 回归(工业文明 )社会。我要报仇。” “炸弹怪客” 天才数学家卡钦斯基 经典案例 第二节 识别病因 第一单元 引发心理 与行为问题的生物学 因素 第二单元 引发心理 与行为问题的社会性 因素 第三单元 引发心理 与行为的心理因素 心理问题的多源性、复杂性 人 社会文化 人格应对方式 生物生理 第一单元 引发心理与行为问题的生物学因素 工作程序 （一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病 （二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为之间有无 因果关系 （三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响 （四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响 生物学因素 遗传因素 躯体素质因素 理化生物因素 性别因素 年龄因素 注意事项 （一）家长、教师由于没有发展心理学的知识，可能对少年儿童 正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名 词给少年儿童带来心灵上的伤害。 （二）注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来 访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊 ，以免贻误病情。 第二单元 引发心理与行为问题的社会性因素 工作程序 （一）确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境 （二）分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活 事件的关系 （三）确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障 碍发生的关系 “理解个体的无意识 必须以批判地分析他那个 社会为前提。” “人们不可能把作为 个体的人与作为社会参与 者的人分开如果分开 的话，最终哪一个都不能 理解。” Erich Fromm 核心为系统论思想 东西方文化差异与社会 民族特性与社会 个体、家庭与社会 2004年马加爵案 注意事项 （一）除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些 看起来是正性的社会事件，也会成为应激源。 （二）注意生活事件的发生频度。 （三）