消化内镜诊断与治疗.ppt

消化内镜诊断与治疗消化内镜诊断与治疗 诊断内镜诊断内镜 发展历史发展历史 n n 18681868年年 德国人德国人KussmaulKussmaul受到艺人吞剑表受到艺人吞剑表 演的启发演的启发, ,将一根直的金属管放入人的胃内将一根直的金属管放入人的胃内 来观察胃腔来观察胃腔, ,试制出第一台硬质管式内镜试制出第一台硬质管式内镜 发展历史发展历史 n n 19321932年年 WolfWolf和和SchindlerSchindler合作研制成功真合作研制成功真 正意义上的第一个半曲式胃镜正意义上的第一个半曲式胃镜, ,定名为定名为Wolf Wolf - Schindler - Schindler 式胃镜式胃镜, ,它的创制开辟了胃镜它的创制开辟了胃镜 检查术的新纪元检查术的新纪元 发展历史发展历史 n n 19481948年年 BenedictBenedict在胃镜镜身内安装了活检通道在胃镜镜身内安装了活检通道, ,进一步进一步 提高了胃镜在临床应用中的诊治价值提高了胃镜在临床应用中的诊治价值 n n 19571957年年 Hirschowitz Hirschowitz 和他的研究组制成世界上第一个用和他的研究组制成世界上第一个用 于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜, ,使消化内镜提高到使消化内镜提高到 一个新水平一个新水平, ,标志着现代消化内镜技术的诞生标志着现代消化内镜技术的诞生 发展历史发展历史 n n 19831983年年 美国美国Welch AllynWelch Allyn公司公司 研制并应用微型图像传感器代研制并应用微型图像传感器代 替了内镜的光导纤维导像术替了内镜的光导纤维导像术, ,宣宣 告了电子内镜的诞生告了电子内镜的诞生, ,实现了内实现了内 镜发展史上又一次飞跃镜发展史上又一次飞跃 内镜的结构与技术内镜的结构与技术 消化内镜系统主要分为电子内镜消化内镜系统主要分为电子内镜 和观测系统（彩色监视器、中央和观测系统（彩色监视器、中央 处理器、光源装置）两大部分处理器、光源装置）两大部分 内镜技术的改进内镜技术的改进 n n 清晰度增高清晰度增高 n n 超细内镜超细内镜 n n 硬度可变硬度可变 n n 放大放大 电子胃肠镜电子胃肠镜 正常胃镜检查正常胃镜检查 食管炎食管炎 食管病变食管病变 食管溃疡、异物食管溃疡、异物 食管癌食管癌 胃内病变胃内病变 胃镜检查胃镜检查 胃溃疡胃溃疡 胃内异物胃内异物 胃癌胃癌 十二指肠病变十二指肠病变 正常结肠镜检查正常结肠镜检查 肠镜检查肠镜检查 直肠息肉与结肠癌直肠息肉与结肠癌 消化内镜种类消化内镜种类 n n 胃镜（包括鼻胃镜）胃镜（包括鼻胃镜） n n 十二指肠镜、小肠镜、结肠镜十二指肠镜、小肠镜、结肠镜 n n 胰管镜（子母式）、胆管镜（子母式）胰管镜（子母式）、胆管镜（子母式） n n 超声内镜超声内镜 n n 放大内镜（放大内镜（100-170100-170倍）倍） n n 治疗内镜（为含糊名词）治疗内镜（为含糊名词） n n 胶囊内镜胶囊内镜 诊断用辅助器械诊断用辅助器械 n n 活检钳活检钳 n n 细胞刷细胞刷 n n 造影导管造影导管 n n 冲洗管冲洗管 n n 口圈口圈 经鼻胃镜经鼻胃镜 、不接触舌根、所以无咽、不接触舌根、所以无咽 头反射、头反射、 呕吐感。呕吐感。 、检查中可以和病人交谈、检查中可以和病人交谈 、病人的不安较少。、病人的不安较少。 、鼻部的局部麻酔只吸收、鼻部的局部麻酔只吸收 微量的麻醉剂，所以因微量的麻醉剂，所以因 麻醉引起的休克危险性麻醉引起的休克危险性 较少。较少。 、因为不要镇静剂、所以、因为不要镇静剂、所以 安全性高、可以开车来安全性高、可以开车来 医院、检查完了后马上医院、检查完了后马上 可以工作。可以工作。 、无咽头反射、所以蠕动、无咽头反射、所以蠕动 少、可以不用解痉药。少、可以不用解痉药。 、检查后不用漱口、很快、检查后不用漱口、很快 就可以饮食。就可以饮食。 色素内镜色素内镜- -碘染色碘染色 n n 原理：正常食管原理：正常食管 的鳞状上皮中含有的鳞状上皮中含有 糖原，与糖原，与LugolLugol溶溶 液中的碘单质反液中的碘单质反 应后呈棕色。胃应后呈棕色。胃 柱状上皮和食管柱状上皮和食管 肿瘤中不含糖原肿瘤中不含糖原 ，不被染色，不被染色 色素内镜色素内镜- -靛胭脂染色靛胭脂染色 1.1.是对比染色剂是对比染色剂 2.2.多用于结肠，多用于结肠， 有利于检出平有利于检出平 坦及凹陷型病坦及凹陷型病 变变 3.3.用于溃疡性结用于溃疡性结 肠炎肠炎 色素内镜色素内镜- -靛胭脂染色靛胭脂染色 n n 乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照 片，右图为片，右图为0.4%0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰， 表面呈均匀细颗粒状。表面呈均匀细颗粒状。 色素内镜色素内镜- -美兰染色美兰染色 1.1.吸收染色剂吸收染色剂, ,正常正常 的小肠和结肠细胞的小肠和结肠细胞 可被染色可被染色 2.2.用于肠化生的识别用于肠化生的识别 3.3.用于对溃疡性结肠用于对溃疡性结肠 炎的内镜监测炎的内镜监测 电子染色内镜电子染色内镜- -NBI(Narrow Band Imaging)NBI(Narrow Band Imaging) n n NBINBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏 膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的 血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸 收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜 构造被清晰的展现出来构造被清晰的展现出来 染色内镜进展染色内镜进展 窄带内镜窄带内镜(NBI) (NBI) n n 窄带内镜窄带内镜(NBI)(NBI)通过对内镜光源的改进通过对内镜光源的改进, ,无需喷洒染无需喷洒染 料即可获得与色素内镜相同的诊断能力料即可获得与色素内镜相同的诊断能力, ,便捷省时便捷省时, , 可成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法可成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法 。NBINBI借助波长分别为借助波长分别为500 nm500 nm、445 nm445 nm和和415 415 nmnm的窄谱光源的窄谱光源, ,获得获得240 m240 m、200 m200 m和和170 170 mm黏膜深度的图像黏膜深度的图像, ,并由于血红蛋白在并由于血红蛋白在415 nm415 nm处处 的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。 NBINBI检查仅需在检查仅需在2 2种光源间转换种光源间转换, ,用时不过用时不过1 1秒钟秒钟, ,且且 无需喷洒色素无需喷洒色素, ,鉴别息肉性质的有效性与色素内镜鉴别息肉性质的有效性与色素内镜 相同相同, ,且高于普通肠镜检查。且高于普通肠镜检查。 窄波内镜窄波内镜 正常粘膜正常粘膜 胃体胃体 胃窦胃窦 NBI内镜在胃早癌诊断中应用 胃体型黏膜 主要分布在胃体和胃底，其MV结构典型表现为蜂窝状的上皮下毛细血管网（深褐 色封闭的多角形线样）和清楚的集合小静脉（暗绿色树枝样血管），中央是卵圆形的 深色的腺管开口，腺管开口边缘是浅色的腺管边缘上皮，两个腺管开口之间为中间部 分。正常胃体和胃底黏膜MV和MS形态规则，分布规律。 胃窦型黏膜 存在于胃窦，为中央螺旋形深褐色的上皮下毛细血管网，外围为线样或网格样浅 色的腺管边缘上皮，腺管边缘上皮之间看不到明确的深色的腺管开口结构，也见不到 明显的集合小静脉，腺管边缘上皮之间为中间部分。同样，正常胃窦黏膜的MV和MS 形态规则，分布规律。 n n 慢性胃炎发展至胃癌过程中重要一步为出现慢性胃炎发展至胃癌过程中重要一步为出现肠上皮化生肠上皮化生， NBINBI内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构。 n n NBINBI识别肠上皮化生的敏感性为识别肠上皮化生的敏感性为8989，特异性为，特异性为9393。 NBINBI内镜内镜在胃早癌诊断中应用在胃早癌诊断中应用 白色不透光物质白色不透光物质（WOSWOS） 可鉴别腺瘤和高级别瘤变可鉴别腺瘤和高级别瘤变/ /胃癌胃癌 荧光内镜荧光内镜 原理：人体病变组织与其相原理：人体病变组织与其相 应的正常组织相比，组织的应的正常组织相比，组织的 物理和化学特性都发生了变物理和化学特性都发生了变 化，因此对应的自体荧光光化，因此对应的自体荧光光 谱在荧光强度、峰位位置、谱在荧光强度、峰位位置、 峰值变化速率和不同峰值之峰值变化速率和不同峰值之 间的比值等方面存在差异，间的比值等方面存在差异， 这些反映了病变组织的特异性。这些反映了病变组织的特异性。 当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发 出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增 加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。 荧光内镜荧光内镜 放大内镜放大内镜 放大内镜放大内镜 n n 工藤工藤pitpit 分型分型 （结（结直肠直肠 黏膜黏膜 隐窝隐窝 形态形态 分型分型） 类型类型 形态形态特点特点临床意义临床意义 I I 圆形（正常圆形（正常pit)pit)正常粘膜正常粘膜 II II 星型或乳头状星型或乳头状炎性或增生性炎性或增生性 病病变变 IIIIII s s 管状或圆盘状，管状或圆盘状， 比正常比正常pitpit小小 腺瘤性病腺瘤性病变变 IIIIII L L 管状或圆盘状，管状或圆盘状， 比正常比正常pitpit大大 腺瘤性病腺瘤性病变变 IVIV 沟槽状，分支状沟槽状，分支状 ，或脑回样，或脑回样 绒绒毛状腺瘤毛状腺瘤 V V 不规则不规则(VI)(VI)或无或无 结构（结构（VNVN） 粘膜下癌或进粘膜下癌或进 展期癌展期癌 放大内镜放大内镜 放大内镜放大内镜 A B C A B C n n A: A: 正常横结肠黏膜常规内镜观察；正常横结肠黏膜常规内镜观察； n n B B：黏膜染色后局部放大：黏膜染色后局部放大40 40 倍观察，见正常倍观察，见正常I I型型pit pit 结构；结构； n n C C：黏膜染色后放大：黏膜染色后放大100100倍观察，见正常倍观察，见正常I I型型pit pit 结构。结构。 放大内镜放大内镜 A B C A B C n n A A：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出； n n B B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破 坏并融合呈纵横交错的筛网状结构；坏并融合呈纵横交错的筛网状结构； n n C C：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。 放大内镜放大内镜 n n 早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit pit 排列不规排列不规 则，部分区域则，部分区域pit pit 结构消失，呈现结构消失，呈现VI VI 型型pit pit 结构。结构。 本例行本例行EMR EMR 切除，病理示黏膜内癌。切除，病理示黏膜内癌。 放大内镜放大内镜 n n 直肠上段微小进展期癌，直径约直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm0.9 cm，左图为普通内镜，左图为普通内镜 图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 70 倍的倍的 图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN VN 型型pit pit 结构。结构。 n n 早期大肠癌多为早期大肠癌多为 型表现。型表现。 n n 大肠癌表面型大肠癌表面型( (型型) )，尤其是表面凹陷型，尤其是表面凹陷型 ( (c) c)病变的检出率有明显提高。病变的检出率有明显提高。 超声内镜超声内镜 n n 在内镜前端安装发射超声波的振子的在内镜前端安装发射超声波的振子的“ “超声内镜超声内镜” ” ，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜 表层以下的状态也可以做出准确的诊断了表层以下的状态也可以做出准确的诊断了 内镜超声引导下治疗术内镜超声引导下治疗术 n n 内镜超声引导下胰腺囊肿引流术内镜超声引导下胰腺囊肿引流术 n n 内镜超声引导下细针注射术内镜超声引导下细针注射术 1. 1.内镜超声引导注射肉毒杆菌毒素内镜超声引导注射肉毒杆菌毒素 2. 2. 内镜超声下腹腔神经节阻滞术内镜超声下腹腔神经节阻滞术 3. 3. 内镜超声下的肿瘤治疗内镜超声下的肿瘤治疗 胶囊内镜胶囊内镜 n n 胶囊胶囊 n n 实时查看器实时查看器 n n 接收器及接收器腹带接收器及接收器腹带 n n 应用专用软件应用专用软件 胶囊内镜基本构造胶囊内镜基本构造 二、适二、适 应应 症症 1、不明原因的消化道出血。 2、慢性腹痛或腹泻疑为小肠器质性疾病所 致。 3、了解克罗恩氏病和乳糜性腹泻累及的范 围，观察手术吻合口情况。 4、监控小肠息肉病的发展。 5、其他检查提示或怀疑小肠影象学异常。 某女，39岁。反复解黑 便1年余。多次肠 镜、胃镜未见异常。胶 囊内镜示近屈氏韧带空 肠息肉样病变伴活动性 出血。 小肠血管扩张 某女，40岁，反复 腹部闷痛伴中、低 热半年余。胃镜、 B超未见异常；小 肠钡透示慢性小肠 炎；结肠镜示回肠 未段、升结肠溃疡 ； 胶囊内镜示空肠未 段、回肠多发性纵 行溃疡，提示CD。 小肠息肉小肠息肉 小肠多发黄色瘤小肠多发黄色瘤 ( ( 以空肠多见以空肠多见 ) ) 小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤 小肠寄生虫小肠寄生虫 小肠线虫 小肠镜小肠镜 n n 主机主机 n n 电子小肠镜电子小肠镜 n n 外套管外套管 n n 气囊控制器气囊控制器 共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜 n n 由共聚焦激光显微镜由共聚焦激光显微镜 和传统电子内镜组合而和传统电子内镜组合而 成，除作标准电子内镜成，除作标准电子内镜 检查外，还能进行聚焦检查外，还能进行聚焦 显微镜检查。最大优点显微镜检查。最大优点 在于内镜检查时无须活在于内镜检查时无须活 检和组织病理学检查，检和组织病理学检查， 即可获取活体内表面及即可获取活体内表面及 表面下结构的组织学图像。表面下结构的组织学图像。 共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜 n n 可在体内及时发现可在体内及时发现 病灶，于这项技术具病灶，于这项技术具 备了观察体内活组织备了观察体内活组织 的能力，所以可以的能力，所以可以“ “ 有的放矢有的放矢” ”而非随机而非随机 地进行活检，从而在地进行活检，从而在 需要进行常规活检时需要进行常规活检时 能提供更准确地检样能提供更准确地检样 共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜 n n 那些特征不明显的那些特征不明显的 扁平腺瘤、尤其是患扁平腺瘤、尤其是患 BarrettBarrett食管病、溃疡食管病、溃疡 普通内镜图片黏膜改变不可见普通内镜图片黏膜改变不可见 性结肠炎的患者群体性结肠炎的患者群体 早期病变的监控提供早期病变的监控提供 极大的帮助极大的帮助 共聚焦显微内镜图片共聚焦显微内镜图片 疑似疑似BarrettBarrett食管食管 食管腺和柱状上皮上覆有食管腺和柱状上皮上覆有 一层绒毛结构一层绒毛结构 共聚焦显微内镜图共聚焦显微内镜图 片显示出由上皮柱状细胞片显示出由上皮柱状细胞 病变而来的杯状细胞病变而来的杯状细胞 证实了证实了BarrettBarrett食管病食管病 常规内镜 10X 无显微细节 放大内镜 100X 可见隐窝 共聚焦内镜 1000X 可见隐窝细胞结构 总结总结 治疗内镜治疗内镜 消化道出血的治疗消化道出血的治疗 n n 非静脉曲张性出血的治疗非静脉曲张性出血的治疗 1. 1.喷洒止血术喷洒止血术 2. 2.注射止血术注射止血术 3. 3.金属钛夹止血术金属钛夹止血术 4. 4.氩离子电凝止血术氩离子电凝止血术 5. 5.电凝止血术电凝止血术 6. 6.微波止血术微波止血术 7. 7.光凝止血术光凝止血术 喷洒止血术喷洒止血术 一、适应症：一、适应症： 1. 1.局限性的较表浅的出血局限性的较表浅的出血 2. 2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 3. 3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血 二、禁忌症：二、禁忌症： 1. 1.弥漫性粘膜病变弥漫性粘膜病变 2. 2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血巨大血管瘤、毛细血管瘤出血 3. 3.应激性溃疡应激性溃疡 4. 4.滋养动脉破裂出血滋养动脉破裂出血 三、常用药物：三、常用药物： 去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等 注射止血术注射止血术 一、适应症：一、适应症： 1. 1.溃疡面显露的小血管出血溃疡面显露的小血管出血 2. 2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 3.Dieulafoy3.Dieulafoy病变出血病变出血 4. 4.局限性血管畸形出血局限性血管畸形出血 5. 5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血 6. 6.十二指肠乳头切开术后出血十二指肠乳头切开术后出血 二、禁忌症：二、禁忌症： 1. 1.广泛损伤出血广泛损伤出血 2. 2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血 三、器械及药物：三、器械及药物： 注射针、注射针、1 1：1000010000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇 内镜下注射药物内镜下注射药物 金属钛夹止血术金属钛夹止血术 一、适应症：一、适应症： 1. 1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血 2. 2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 3.Dieulafoy3.Dieulafoy病变出血病变出血 4. 4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血 5. 5.肿瘤出血肿瘤出血血管残端可见性出血血管残端可见性出血 6. 6.结肠憩室出血结肠憩室出血 7. 7.内镜治疗后出血内镜治疗后出血 8. 8.带蒂息肉切除前预防出血带蒂息肉切除前预防出血 9. 9.直径小于直径小于0.5cm0.5cm的穿孔并出血的穿孔并出血 二、禁忌症：二、禁忌症： 1. 1.大于大于2mm2mm直径的动脉性出血直径的动脉性出血 2. 2. 溃疡大穿孔合并出血溃疡大穿孔合并出血 3. 3.弥漫性粘膜出血弥漫性粘膜出血 三、器械：三、器械： 各种类型金属夹各种类型金属夹 Dieulafoy Dieulafoy病金属钛夹止血术病金属钛夹止血术 n n 静脉曲张性消化道出血：静脉曲张性消化道出血： 1. 1.曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术 2. 2.硬化剂治疗：硬化剂治疗： 1%1%乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 3. 3.栓塞治疗术：栓塞治疗术： 组织粘合剂组织粘合剂N-JN-J基基- - - -腈腈基丙基丙烯烯酸酸酯酯 曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术 硬化剂治疗硬化剂治疗 栓塞治疗术栓塞治疗术 消化道占位的内镜下治疗消化道占位的内镜下治疗 n n 消化道息肉切除术消化道息肉切除术 n n 内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术(EMR)(EMR) n n 内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术(ESD)(ESD) n n 粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗 消化道息肉切除术消化道息肉切除术: : 图为结肠一长蒂息肉图为结肠一长蒂息肉, ,先用钛夹夹闭长蒂先用钛夹夹闭长蒂, , 再行圈套电切再行圈套电切 消化道息肉切除术消化道息肉切除术: : 图为结肠一亚蒂息肉图为结肠一亚蒂息肉, ,直接行圈套电切直接行圈套电切 内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术(EMR)(EMR) 一、适应症一、适应症 1. 1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊 断断 2. 2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘 膜下层的肿瘤膜下层的肿瘤 二、操作方法：二、操作方法： 1.1.息肉切除法：即粘膜下注射息肉切除法：即粘膜下注射- -切除法切除法 2.2.透明帽法透明帽法 3.3.套扎器法套扎器法 4.4.分片切除法分片切除法 基基 本本 方方 法法 结肠息肉结肠息肉EMREMR术术: :结肠扁平状息肉结肠扁平状息肉, ,先行黏膜下注射去甲肾上先行黏膜下注射去甲肾上 腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起, ,再电切再电切, ,息肉整体送息肉整体送 检检 内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术(ESD)(ESD) 一、主要适应症：一、主要适应症： 1. 1.消化道巨大平坦息肉：直径消化道巨大平坦息肉：直径2cm2cm息肉推荐息肉推荐ESDESD治治 疗疗 2.2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜 下层早期癌下层早期癌 3.3.粘膜下肿瘤粘膜下肿瘤 二、常用器械：二、常用器械： ITIT刀、刀、HookHook刀、刀、FlexFlex刀、刀、TTTT刀、海博刀等刀、海博刀等 ESDESD基本操作要点基本操作要点 n n 一、标记一、标记 n n 二、粘膜下注射二、粘膜下注射 n n 三、边缘切开三、边缘切开 n n 四、剥离四、剥离 n n 五、创面处理五、创面处理 A.胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分 化腺癌） B.高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第 三层高回声完整（黏膜下层） C.在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了 病灶边缘） D.内镜下高频电切肿瘤 E.胃黏膜切除术后胃镜下所见 F.胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋 巴结转移风险。 粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗 常用方法：常用方法： 1. 1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直 接套扎接套扎 2. 2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径1.3cm1.3cm 者者 3. 3.双通道内镜法双通道内镜法 4. 4.尼龙绳结扎联合尼龙绳结扎联合EMREMR：适用于基底较宽且来源较：适用于基底较宽且来源较 表浅的病灶表浅的病灶 5. 5.部分部分ESDESD辅助尼龙绳结扎：适用于直径辅助尼龙绳结扎：适用于直径3cm3cm的较的较 大病灶或来源于固有肌层的肿瘤大病灶或来源于固有肌层的肿瘤 良恶性狭窄的内镜治疗良恶性狭窄的内镜治疗 一、扩张术：一、扩张术： 1.1.概念：概念： 强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一 处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂 2. 2.方法：方法： 1 1）探条扩张术）探条扩张术 2 2）气囊或水囊扩张术）气囊或水囊扩张术 二、支架置放术：二、支架置放术： 利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张 食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术 贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗 内镜下取异物内镜下取异物 胰胆疾病的治疗胰胆疾病的治疗 一、经内镜逆行胆、胰管造影术一、经内镜逆行胆、胰管造影术 二、经内镜十二指肠乳头切开术二、经内镜十二指肠乳头切开术 三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术 四、胆管结石取出术四、胆管结石取出术 五、胆汁引流术五、胆汁引流术 1.1.鼻胆管外引流术鼻胆管外引流术 2.2.胆汁内引流术胆汁内引流术 六、胆、胰管管腔内超声检查术六、胆、胰管管腔内超声检查术 逆行胰胆管造影术（逆行胰胆管造影术（ERCPERCP） 将十二指肠镜插至十二指 肠降段内，发现十二指肠 乳头后，由活检孔道将塑 料导管插入到乳头开口内 ， 注入造影剂，做X线胆胰 管显影并射片。 内镜下十二指肠乳头切开术（内镜下十二指肠乳头切开术（ESTEST ） 内镜下乳头括约肌切开取石术内镜下乳头括约肌切开取石术 内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术 十二指肠镜下造影管插入成功后放入导丝 ， 将一长的塑料管一端置入胆总管的中段， 另一端拉出鼻腔外作为引流用。 内镜下胆管支架置入术内镜下胆管支架置入术 POEMPOEM内镜微创手术治疗贲门失弛缓症内镜微创手术治疗贲门失弛缓症 POEMPOEM手术是由日本昭和大学横浜北部病院的井上晴洋教授于手术是由日本昭和大学横浜北部病院的井上晴洋教授于20082008年发年发 明并应用于临床。明并应用于临床。20102010年年1111月上海中山医院在国内开展首例月上海中山医院在国内开展首例POEMPOEM手手 术，作为治疗贲门失弛缓症的一种全新的内镜微创技术，它具有手术术，作为治疗贲门失弛缓症的一种全新的内镜微创技术，它具有手术 时间短，创伤小，无疤痕，恢复快，疗效佳的特点，充分体现了时间短，创伤小，无疤痕，恢复快，疗效佳的特点，充分体现了 “ “经经 自然腔道微创治疗自然腔道微创治疗” ”的优越性。的优越性。 这是一项高难度的新技术，经过积极术前准备，在全麻下，运用最新微这是一项高难度的新技术，经过积极术前准备，在全麻下，运用最新微 创切除器械，步骤主要为：创切除器械，步骤主要为：1 1、食管黏膜层切开：在胃、食管黏膜层切开：在胃- -食管交界处（食管交界处（ GEJGEJ）上方）上方10cm10cm处，用处，用HookHook刀纵形切开黏膜层约刀纵形切开黏膜层约2cm2cm显露黏膜下层；显露黏膜下层；2 2 、分离黏膜下层，建立黏膜下、分离黏膜下层，建立黏膜下“ “隧道隧道” ”，直至，直至GEJGEJ下方胃底约下方胃底约3c