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患者安全目标与核心护理制度 中南大学湘雅医院 王曙红 一 、背景资料 1999年，美国医学研究所发表报告指出：美 国每年约9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超 过工伤、交通事故及艾滋病死亡人数。 美国：住院患者不良事件发生率4% 国内医疗不良事件现状 2004年全国不良事件发生例次其中可避免不良事件 163755万65310万 3.7%16.6%35%50% 护理相关安全事件的类型 刘义兰，李芬等.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理， 2009，9（15） 我国卫生部通报的部分不良事件 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输 血事件 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注 射过期“肌 酐葡萄糖注射液”事件 2010年6月常州三院将营养液当盐水输注静脉事件 。 患者并不安全 ！ 给患者造成新的痛苦和伤害，甚至危及生命。 护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的 数量比任何其他专业都高。 患者安全是一个全球性的公共卫生问题，为了给广大 患者提供安全、高效、便捷、公平的医疗服务，确保患者 安全： 世界卫生组织成立“世界患者者安全联盟”，发起全球 患者安全倡议活动。 中国医院协会编写了患者安全目标手册 患者安全目标的内容 一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性; 二、保证用药的安全; 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医 嘱; 四、建立临床实验室“危急值”报告制度; 五、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生； 患者安全目标的内容 六、清洁的医疗环境,符合医院感染控制的基本要求; 七、防范与减少患者跌倒事件的发生; 八、防范与减少患者压疮的发生; 九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件; 十、鼓励患者参与医疗安全。 一、提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、门诊就诊和住院患者在全院范围内统一实施身份标识管 理（医保卡、新型农村合作医疗卡、身份证号码，与本人身 份相符） 2、在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者 身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3、健全转科交接登记制度，完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施 4、ICU、新生儿科（室），手术室，急诊室等部门，以及意 识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；用“ 腕带”作为识别患者身份的标识。 二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序 1、在门诊和住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 达医嘱。 2、在实施紧急抢救的情况下，可口头下达临时医嘱；护理 人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查， 事后及时补记。 3、接获非书面“危机值”报告者应规范、完整、准确地记录患 者信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后 方可提供医师使用。 三、防止手术患者、部位及术式发生错误 1、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以 及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 2、对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾）、多平面部位（ 脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对标 记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规 定 3、确立手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，患 者离开手术室前，三方共同核查。 四、执行手卫生规范，控制医院感染 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和 设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的 贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品 及医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品 的使用与管理规章制度。 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由 转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 1、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生 理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 2、接获危急值报告的医务人员应完整、准确记录患者识别 信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后 ，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3、医生接获危急值报告后应及时处置、追踪并记录。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 1、对住院患者跌倒、坠床风险评估，并在病历中记录。 2、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施。 3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及 地面防滑。 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾 等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示 标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 5、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 八、防范与减少患者压疮发生 1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2、有压疮诊疗与护理规范： 3、高危患者入院时压疮的风险评估率90%。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 1、建立医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 2、员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3、有主动报告医疗安全（不良）事件，有途径便于医务人 员报告医疗安全（不良）事件 4、医务人员对不良事件报告制度的知晓率lOO%。 5、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管 理。 十、患者参与医疗安全 1、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康 知识教育，协助患者对诊疗方案做出理解与选择 2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部 位确认、药物使用等。 管理理念管理理念 uu 以人为本，服务为先以人为本，服务为先 uu 质量第一，安全保障质量第一，安全保障 uu 细节管理，强化监督细节管理，强化监督 管理目标管理目标 uu 满足患者需求满足患者需求 uu 保障患者安全保障患者安全 uu 规范护理行为规范护理行为 uu 优化护理流程优化护理流程 uu 提高护理质量提高护理质量 制度是质量的保证 为了确保患者安全目标 的落实，用制度约束， 用制度管理，制度管人 护理工作核心制度 4. 执行医嘱制度 3. 分级护理制度 2. 值班、交接班制度 1. 查对制度 护理工作核心制度 8. 消毒隔离制度 7. 护理安全管理制度 6. 护理不良事件处理与报告制度 5. 抢救制度 一 、查对制度 查对查对 制度制度 贯穿贯穿 于护于护 理工理工 作的作的 全过全过 程？程？ 医嘱查对制度 临床存在的常见问题 1 执行医嘱不进行双人查对 2 经常执行口头医嘱 特别是在晚夜班 对策 1、护士长加强医嘱查对制度的培训 2、弹性排班，避免了晚班、夜班、中班时段护士单线值 班 3、树立护士责任意识，强化随意执行口头医嘱的危害 4、护士长每周总查医嘱。 发药/注射/输液查对制度 服药、注射、输液时要做到如下几点 尽量使用2种或以上的身份识别标志（床头卡、手腕牌） 1、严格执行“三查七对三注意”。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间 三注意：药物用物质量，配伍禁忌、用药后反应。 如何理解三查 查对三次？ 有三人查对？ 查对三个环节？ 你做到了吗？ 人人查对三个环节 01床 王美丽 5% G.S 100ml iv by drip QD 床号 姓名 浓度 药名 剂量 用法 时间 如何理解七 对 服药、注射、输液时要做到如下几点 2、备药前要检查如下内容： 药品的质量： 药物的有效期：标签不清楚不使用 新使用的药物查询药物说明书 查药物配伍禁忌 查是否需要药物过敏试验 包装是否完好 标签是否清晰， 药液有无浑浊等 是否在有效期内 服药、注射、输液时要做到如下几点 3、备药后经第二人核对， 方可执行。 4、输液瓶加药后要在瓶签 上注明药名、剂量，并留 下安瓿，经另一人核对后 方可使用。 5、发药注射时，患者如提 出疑问，应及时检查，核 对无误后方可执行。 服药、注射、输液时要做到如下几点 6、麻醉药的使用 要保留空安瓿 在毒、麻药品管理记 录本详细登记并签名 提醒当班医生开麻醉 处方 麻醉钥匙随身携带 ， 同时 案例一 2010年5月24日哈尔滨市传染病医院第七病区使用过 期“肌酐葡萄糖注射液”为17名患儿静脉点滴。 发生原因？ 责任心不强 核心制度执行不严 处理: 吊销当班护士3人的护士职业证书 市卫生局通过媒体向患者和家属/社会各界公开道歉 市卫生局向省卫生局书面检查 免去医院院长/医疗副院长/护理部主任/科室主任及护士长行 政职务 输血查对制度 交叉配血查对 交配血应注意如下几点： u 查对交叉配血单，患者血型化验单，条形码上的床号、 姓名、住院号等信息。防止配血错误 交叉配血查对 交配血应注意如下几点： u 抽血时两名医护人员核对无误后才予抽取血标本。交叉 配血和血型分开抽取；两位以上病人同时配血，血标本 要分别、分处采取。 交叉配血查对 交配血应注意如下几点： u 如对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核 对。 防止配血 错误！ 取血查对 取血时，医护人员携带原始血型单及交叉合血单，严禁 护工、家属及陪人取血。 与血库人员核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量 、血型等是否与交叉配血报告单相符。 检查血液的有效期及外观。 输血查对 1、输血前患者查对：由名医护人员核对以上项目，供血 者姓名/编号等内容。 2、输血前用物查对：血液、输血器等。 输血查对 3、输血时由2名医护人员携带病例等资料（原始血型报 告单和交叉配血报告单），到病人床边核对病人身份，询 问病人血型，查对床号和姓名等、 输血查对 4、再次核对后双人签名，原始血型单及交叉配血报告单 入病历保存。 5、血袋保存24小时（写好患者床号、姓名、输血时间） ，病人没有不良反应后，作为医疗废弃物处理。 有关输血 1、为什么要询问患者血型 ？ 鼓励患者参与查对 2、1人值班时，你是如何 做到双人查对的？ 案例二 西安交大第一附属医院输血安全事件 患者廖某，2009年12月30日性宫颈癌根治术。术中 医院错将200毫升“AB”型血输给血型为“O”型的患者，使之 出现急性溶血性反应，经医院全力救治，患者脱离危险。 经调查：事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的 护士，由于责任心不强，未严格执行配血、取血和静脉输 血等环节的核对制度。 p 事故给临床护士的思考？ p 给管理者的启示？ 无菌物品查对制度 、使用前应检查包装和 容器是否严密、干燥、清 洁，灭菌日期、有效期、 灭菌效果指示标识是否符 合要求。 、已启用的灭菌物品， 应检查开启时间、物品质 量、包装是否严密、有无 污染。 无菌物品查对制度 3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有 可追溯性。 4、科室应专人负责无菌物品的领取、保管，定期清 点，分类保管，及时检查。 手术安全核查制度 某幼儿右侧腹股沟斜疝，拟行腹腔镜下右侧疝气 修补手术，主刀医生未与病例记录核对情况下，全麻 下凭目视经验给患儿行左侧疝气修补。 针对我国连续出现的因手术查对不到位引发的医疗事 故，2010年3月卫生部下发关于印发的通知 手术安全核查制度 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，麻醉医 师、主刀医师、手术室护士三方按手术安全核查表 依次核对。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 具体核查内容见表 手术安全核查内容 麻醉实施前 手术开始前患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识 正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备 安全检查 完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结 果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识 确认： 是 否 手术、麻醉风险预 警： 手术医师陈 述： 预计 手术时间 预计 失血量 术关注点 其它 麻醉医师陈 述： 麻醉关注点 其它 手术护 士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其 它 是否需要相关影像资料： 是 否 其他： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际 手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标 本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他 ： 二、 值班、交接班制度 、值班人员应遵照 医院规定的上班时数 与护士长安排的班次 值班，不得擅自减少 和变动值班时间，严 禁私自换班。 、应严格遵守各项 规章制度，做到“四轻 ”、“十不”。 按医嘱 和患者病情需要对患 者进行治疗和护理。 、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状 态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。 、建立科室护理交班志和科室用物交接本。 科室护理交班志 科室用物交接本 、在交班前完成 本班各项工作，做 好各项记录，同时 为下一班做好用物 准备，做到“十不交 接” 衣着穿戴不整齐不交接 危重病人正在抢救时不交接 病人出、入院或死亡、转科未处理 好不交接 皮试结果未观察记录不交接 医嘱未处理不交接 床边处置未做好不交接 物品数目不清不交接 清洁卫生未处理好不交接 未为下班工作做好用物准备不交接 交班报告未完成不交接 6、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接 清楚 7、接班者提前分钟上班进行交接，对所有患者进行 床旁交接。 8、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、 新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，晨会 时间不超过分钟。 质 控 1、护理部每月组织晚、夜班查房及护理巡查，发现问题记 录于科室护理查房本，同时纳入绩效考核。 2、护士长自查，对发现的问题及时进行整改。 3、科室激励奖惩机制。 三、 分级护理制度 各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化 分级护理项目，在病区醒目位置公示。 根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医 嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。 科室分级护理 公示 特级护理 （1）病情依据 1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 。 2）重症监护患者。 3）各种复杂或者大手术后的患者。 4）严重创伤或大面积烧伤的患者。 一般适用中心ICU和各转科ICU病人 特级护理 （2）护理要点 1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3）根据医嘱，准确测量出入量。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。（附基 础护理内容）。 5）保持患者的舒适和功能体位。 6）实施床旁交接班。 特级护理基础服务内容 一级护理 （1）护理依据 1）病情趋向稳定的重症患者。 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 一级护理 （2）护理要求 1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。 5）提供护理相关的健康指导。 特级护理基础服务内容 二级护理 （1）护理依据 1）病情稳定，仍需卧床的患者。 2）生活部分自理的患者。 （2）二级护理要求 1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。 5）提供护理相关的健康指导 二级护理基础服务内容 三级护理 （1）护理依据 1）生活完全自理且病情稳定的患者。 2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （2）护理要求 1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）提供护理相关的健康指导。 质 控 1、护理部质控组每月核查患者护理级别是否与病情一致 ，床头护理级别标识是否与医嘱及一览表标识一致。 2、通过不定期考察责任护士对患者“十知道” 的掌握情况及工作职责流程，来检查分级 护理的落实。 四 执行医嘱制度 医嘱是医疗事故处理条例所规定的法庭证据 医嘱类型： 口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱（有效24h以上) 临时医嘱（有效24h内）：有的临时医嘱需要立即执 行,如阿托品0.5mg肌注，st。 四 执行医嘱制度 1、医生下达医嘱，护士校对，确认无误后方可执行。 2、按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，发现可疑 医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改，需 取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 四 执行医嘱制度 3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则， 防止缺陷事故发生，需要下一班执行的医嘱，要交待 清楚，并有文字记录。 四 、 执行医嘱制度 4、长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:00 12:00 16:00 Qid 8:00 12:00 16:00 20:00 Q4h 4: 00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 24:00 四 执行医嘱制度 5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果 及不良反应。 6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执 行术后、产后医嘱。 7、 对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无 误后方可执行，留安瓿于抢救后再次核对；提醒医生在抢 救后6h内补开医嘱并签名。 四 执行医嘱制度 8、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执 行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。 9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况 下，为抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护， 做好记录。 常规医嘱执行流程 阅读医嘱 查对医嘱 确认医嘱转抄医嘱（服药、注射、执行单） 经两人查对无误后 执行（操作前、操作中、操作后的查对） 疗效及不良反应的观察 临床工作中常见医嘱问题 随时备查 医嘱本保存2周 长期输液卡保存2年 临时输液卡保存2周 五、 抢救制度 1、科室配置： 设抢救室 有抢救组织 专科抢救常规和抢救流 程图（抢救室或抢救车 醒目位置）。 五、 抢救制度 2、用物要求： 所有抢救物品定位放置、 定量储存，抢救设施处于 完好状态 抢救车每周清理后贴封条 ，并注明时间和清理者姓 名。 五、 抢救制度 3、护士素质要求： 熟练掌握抢救车内用物使用方法和抢救操作技术 分工明确，紧急配合，听从指挥 严格执行各项规章制度和抢救流程 。 五、 抢救制度 4、抢救过程注意事项： u患者有生命危险，如医师未赶到，应实施紧急救护，如徒 手心肺复苏、吸痰、建立静脉通路等 u严密观察病情变化，危重患者就地抢救，专人守护 u正确执行医嘱并准确记录 u及时与患者家属或单位联系 五 、抢救制度 5、抢救结束后 抢救结束6小时内对病情变化、抢救经过、各种用药等予 详细、及时、准确记录 做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品， 确保抢救仪器物品处于备用状态 。 六、 护理不良事件处理与报告制度 1 、护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中 ，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院 期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、 药物不良反应、意外事件等。 2、发生“护理不良事件”的处理？ 3、 “护理不良事件”上报程序 1) 一般不良事件 ：当事人及时报告护士长，护士长24小时 内上报护理部。 2) 严重不良事件 ：当事人立即报告护士长、科主任或总值 班人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工 作，同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重大事件 的报告时限不超过15分钟。 3、 “护理不良事件”上报程序 3）护理部于一般不良事件7日内，严重不良事件1-2日内组 织讨论分析，填写不良事件报告表2份。 4）科室设立护理缺陷登记本，每月组织讨论分析会，并向 护理部递交护理缺陷登记本。 护士长及各级质控人员不得隐瞒科室和人员的失护士长及各级质控人员不得隐瞒科室和人员的失 误和差错，只要没有造成严重后果的，主动上报可以误和差错，只要没有造成严重后果的，主动上报可以 免责；造成严重后果的，主动上报的也可以酌情减轻免责；造成严重后果的，主动上报的也可以酌情减轻 处罚；造成了不良后果（不管严不严重），没有主动处罚；造成了不良后果（不管严不严重），没有主动 上报的，一律上报的，一律从重、从严从重、从严处罚。处罚。 护理缺陷委员会护理缺陷委员会定期召开护理缺陷或护理安全隐 患专题会议，对不良事件及存在安全隐患进行讨论、 分析，整改。并在护士长月质量会议上进行讲评。 不良事件的无惩罚上报不良事件的无惩罚上报 不良事件报告流程表 当事人职称工作 年限 报告人 与当事 人关系 患者姓名诊断住院号 发生事件上报时间 发生经过（时间、地点、时间内容、后果、补救措施及结果） 报告人签名 日期 科内讨论分析（原因、教训、性质、处理意见） 护士长签名 日期 护理部质量安全会议分析及处理意见 护理部签名 日期 4、结果分析 护理部组织护 理质量委员会 成员对上报的 资料分析讨论 5、处罚及奖励 鼓励主动报告护理不良事件。 对发生差错、事后不按规定上报，有意隐瞒的科室与个人 ，按情节轻重与相应处罚。 在夜班查房的过程中 ，发现病人跌倒到卫 生间，你会如何处理 ？ 七 、护理安全管理制度 1、患者安全管理 2、环境安全管理 3、防火安全管理 4、停电安全管理 5、用氧安全管理 6、防盗安全管理 1、患者安全管理 1、 评估患者危险因素（我院跌倒评估表、压疮危险因 素评估表等），做好安全宣教工作。 2、落实床边安全护理措施，防止坠床、跌倒等意外事 件发生。 3、 针头、玻璃等锐器在操作完毕后必须回收如锐器盒 ，勿遗留在病房。 4、实行门禁管理，严格执行出入人员的核查与管理， 特别是新生儿科和无陪护病区。 住院病人跌倒评估 1、我院对新入病人进行跌倒风险评估，筛查高危患者（评 估表链接） 2、跌倒评估12分为跌倒高危患者，高危患者每周评估一次 ，评估表入病例 3、跌倒高危患者床头挂防跌倒标识牌，同时加强安全宣教 ，减少不安全因素。 病人跌倒处理程序 发生跌倒时 立即同时医生 检查鉴别受伤情况 手上轻者休息、冰敷疑有骨折等损伤者正确搬运 进一步检查、治疗意识障碍者有效的抢救措施心跳 、呼吸骤停者心肺复苏遵医嘱用药、对