CI术前、术中和术后.ppt

PCI术前、术中和术后用药 前言 n据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为 6.42，每年死于冠心病者至少100万人。 n近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状 动脉成形术（PCI） 及冠状动脉搭桥术(CABG) 是治疗冠心病的重要方法。 n经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动脉 )，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛 的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再 缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有 效方法。特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死， 尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至 关重要。 n自从1977年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉 腔内成形术（PTCA）治疗冠心病以来，介入 治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠 心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如 支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病 介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。 nPCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症 少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使 用等优点。 n斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初 始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系 统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可 以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达 组织因子(TF)与血液中的凝血因子形成复合 物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶， 凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原 转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白 ba受体又促进血小板聚集，抗凝血系统 和凝血系统失衡导致血栓形成。 n冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引 起血小板聚积和不同程度的血栓形成。 n因血液的高凝状态、血栓和(或)斑块脱落及血小 板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已 开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞 ，进而影响临床预后。 n血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血 管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。 n基于上述机制，近年来最为引人注目的PCI围手 术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白b a抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素 抗凝治疗。 冠脉造影 n狭窄 血栓 Thrombus in LAD/DIAG PCI过程 支架植入过程示意图 支架植入血栓形成 支架植入术可引起血管 内膜损伤，促进血小 板激活和聚集，导致 围术期支架内血栓形 成。 Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254 凝血酶生成 组织因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎症反应 PCI血栓形成主要机制 血小板在动脉血栓形成中的作用 血小板聚集：为血栓形成的前提和核心， 凝血系统激活的前提和核心。 没有血小板激活，就没有血栓形成 抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。 抗血小板药物 阿司匹林 主要通过对分布于血小板中的环氧 合酶一1(C0X1)529位丝氨酸残基的 乙酰化不可逆性抑制血栓素A2 (TXA2) 的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作 用于血小板，从而形成对TXA2依赖的血 小板聚集产生不可逆性抑制。 阿司匹林： n抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机 临床试验(包括115 000例有不同动脉硬化 血栓并发症风险的患者)的分析中得到了充分 的证明。 n多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血 性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或 长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒 中、血管性死亡方面获得明确的益处。 n剂量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面 同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却 是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量 (50100mgd作为长期治疗)才是最为合理 的策略疗效最大，毒性最小。 n不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜 糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包 括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林 诱导的过敏样反应) 。 对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多 方面报道可以发现目前有以下两种： 临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂 量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血 管疾病的发生。 生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐 剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持 续血小板活化的现象。 阿司匹林抵抗： 阿司匹林抵抗的可能机制： n阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制 中的一种。 n血小板短暂表达的COX-2。 n血小板与外源性TXA2的合成，依从性差，剂 量不足，共存的其他疾病及吸烟等。 n非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作 用及基因多态性。 噻吩吡啶类 n噻吩吡啶类对血小板ADP受体P2Y12修饰的不可 逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。 n噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患 者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡 格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的 标准方案。 n噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少 、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板 减少性紫癜。 氯吡格雷： n临床试验发现氯吡格雷(75 mg/d)在长期治疗的过 程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡 复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325 mgd)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准 用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉 疾病。 n由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性 ，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有 效性与安全性成为被研究的对象。 ADP受体拮抗剂氯吡格雷 首负荷300mg，以后每日75mg维持 临床评价： n抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； n由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血 小板作用强而持久, 通常停药后再持续7 -10天。 n价格高(氯吡格雷20元/天，600元/月) 氯吡格雷抵抗： n正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还 没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的 为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括 没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能 试验界定)和“治疗失败”(接受氯吡格雷治疗的 患者有“再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的发生 率为430%。 n一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能 界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓 事件风险。 氯吡格雷的药效学(75mg) 参 数 起效时间 2小时 ADP诱导的血小板聚集的 4060 最大抑制率 出血时间 基线的12倍 恢复正常时间（作用结束） 7天 氯吡格雷抵抗的可能机制： n依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间 的相互作用； n血小板P2Y12受体等的基因多态性、ADP释放 增加以及其他血小板活化途径的上调。 抗血小板药物及其作用机制 GPIIb/II Ia 受 体拮抗 剂 凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺 素 ADPADP TXATXA 2 2 活化的血 小板 COX 抑 制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗 剂 塞氯吡啶/氯吡 格雷 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体受体 血小板 活化 磷酸二酯酶抑制 剂 P2Y12受体拮抗剂 普拉格雷 阿昔单抗 替罗非班 依替巴肽 GPbIIIa受体拮抗剂 n血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白b和 a结合成b a受体，并在细胞膜上表达。 n纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白 和Vitroneetin通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列 连接到血小板糖蛋白b a受体上。 n所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白 和糖蛋白ba受体结合将相邻血小板连接成 为一个整体。血小板表面的整合素GPII ba是 血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径) nGPII ba受体的拮抗剂通过抢占GP II b IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或其 他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。 u 在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林 和氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条 通路，从而部分抑制血小板聚集。 u GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路， 竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚 集 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 n 优点 n最强、最直接的可逆性血小板抑制剂 n早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益 n单抗类、非肽类和小分子肽类三种 n目前没有发现药物抵抗现象 n 缺点 n单抗类（阿昔单抗）价格昂贵 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 n静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿 昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制 剂替罗非班。 GP II b IIIa受体拮抗剂的不 良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重 复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在 风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔 单抗的中和及血小板减少症。 n口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试 验，一项关于其中4个试验的荟萃分析表明 ，口服GP II b IIIa受体拮抗剂并不比阿 司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不 比安慰剂有效。还增加病死率。 血小板GP II b IIIa受体拮抗剂与肝素和阿 司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血 。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下 降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外 尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心(1.7 )、发热(1.5)、头痛(1.1)； 替罗非班在PCI中的作用机制： 通过抑制血小板ba受体，抑制血小 板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减 少PCI术后急性及亚急性血栓形成； 可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩 血管物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急 诊PCI术后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢 血流及无复流出现； 改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善 内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI 术后梗死相关血管的血流； 能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远 端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相 关区域的再灌注。 替罗非班（欣维宁）的药代学特点 n 血浆清除率 n无性别差异 n年龄：65岁者比65岁者低1926% n种族：不同种族之间无差异 n肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别 n肾功能不良：肌酐清除率30 ml/min者，其血浆清除率显 著降低（50%）；替罗非班可被透析清除 n 半衰期：约为 2h3h n 达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率93% n 作用可逆：停药1.54h，血小板功能迅速恢复 替罗非班的不良反应 n 出血和血小板减少 多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似， 严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。 n 其它不良反应 骨盆痛疼（6%） 冠状动脉破裂（5%） 心动过缓（4%） 头昏（3%） 下肢痛（3%） 迷走神经反应（2%） 出汗（2%） 恶心（1%) 头痛（1%) 可逆性血小板减少（1.5%） 使用替罗非班的监测问题 n 血小板计数 l 负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次 l 当血小板数明显下降时，应加强监测 替罗非班的应用范围 nACS（PCI术前早期应用或早期保守治疗） n中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者） nPCI术中 n血栓负荷较重者 n慢血流、无血流者 n斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者 n靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者 nPCI术后 n血栓形成风险高者 n血小板增高症或血小板功能亢进者 n等待外科手术者 n术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停替罗非班 根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司 匹林作为一级预防。“阿司匹林与氯吡格雷抵抗” 正在成为研究的焦点，通过开发出标准化的检 测血小板功能的试验，研究及确定“生化性抵抗” 与“临床抵抗”的关系。从而达到通过检测血小板 功能判断预后，监测抗血小板药物，一个崭新 的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。 n越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格 雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有 明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有 的GPb/a受体拮抗剂对于不常规行早期 冠状动脉血运重建的ACS患者的获益与风险 比尚不明确。相反，对于行PCI的患者，通过 加用静脉GPb/a受体拮抗剂强化抗血小 板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合 理的。 抗凝药 肝素（UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝 脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于 牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变 成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量 15000(2000-40000)。肝素在体内、外都有抗 凝作用，通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他 凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 其抗凝作用机理包括以下几个步骤： 肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游离状态。 肝素与AT- III分子的赖氨酸残基结合生成肝素 AT- III复合物，使AT- III分子中的精氨酸反应中心发生构象改 变。 AT- III构象发生改变后，大大地增加了AT- III与因子 IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa的结合，可使其作用增强 1000倍，形成肝素、 AT- III 、凝血酶等因子复合物，使 凝血酶等因子失活，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其 中IIa和Xa最易受抑制，灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生 成，而且能够抑制IIa引起的因子V和的活化。 与此同时，肝素从肝素、AT- III 、凝血因子的复合物中 解离出来。游离后的肝素可再与AT- III结合继续发生抗凝 效应。 n静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 n应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至 50-70秒（8001000U/h） n停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 n通常应用3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程 肝素（Heparin） 低分子肝素（LMWH） 低分子肝素（LMWH）是肝素分子经化学或酶降解 的片段，分子量在4000-6000之间，实际上， UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其 它生物学方面的所有差异都来自于LMWH的结合力 较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大 约共有13具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有18 个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明 显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复 合物的抗凝血酶(a因子)活性较普通肝素低。只有 在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活Xa因子的活性 ，其抗Xa与抗a因子之比为2.4：1。 低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是 因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放 组织因子途径抑制物(TFPI)，而组织因 子途径抑制物可结合因子Xa并抑制组织 因子TF-因子a的复合物，这就从起点 水平阻断凝血过程，另外。低分子肝素- 抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的 因子Xa，这就进一步增强了抗凝效果。 与普通肝素相比，具有以下优点： 抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。 它与血小板和PF4结合力下降则可以解释肝素 诱导的血小板减少症发生率较低。 LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因 而血浆半衰期较长，是普通肝素的2-4倍。生物 利用度较高(80)，用法较简单。LMWH主要 通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰 期延长，轻到中度肾功能衰竭(肌酐清除率30- 80ml分钟)时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度 增加。 比较安全，不必经常进行剂量监控。 低分子肝素不易被血小板第四因子灭 活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞 、巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活 减少，其抗凝活性更易于预测。 n 其药效较易控制，不需监测APTT n 易于用于院外患者 n 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药 ） n 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物 克赛、速碧林、法安明 低分子肝素( LMWH ) 新型抗凝药物比伐卢定(bivalirudin) 比伐卢定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、 特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还 是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位 点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清 除依赖于肾功能，和剂量及性别无关，肾功能正常时的 半衰期为25 min，轻度肾功能不全时不影响本品的清除 ，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约20 ，而透析患者则可下降80，应适当减量并监测活化凝 血时间(activated clotting time，ACT)。相关试验证 明比伐卢定用于行PCI的肝素诱导的血小板减少症（HIT ）患者是安全而有效的。 新型抗凝药物磺达肝癸钠(商品名安卓) 是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝 素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础 。通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶(AT)的 亲和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特 异性结合抗凝血酶III(ATIII)，选择性作用于Xa， 对因子Xa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑 制了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝 作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给 药后吸收迅速完全，生物利用度100。血浆浓度 上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到2 h，半衰期大约17 h，因此抗栓活性可维持24 h。 磺达肝癸钠的药物临床试验确定的最佳剂量为 2.5mg/d。静脉注射可更快获得血浆峰浓度 而半衰期不变。给药3-4 d后达到稳态血浆浓 度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特 性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需 监测。由于个体内和个体间的变异性均很小， 因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸 钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全 和年龄75岁患者半衰期增加到21 h。当肌酐 清除率50(I A)；前降支近段狭窄 70(I A)； n伴左心室功能减低的2支或3支病变(I B)； n大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面 积大于左心室面积的10，I B)。 n非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室 面积10者，则对预后改善无助(IlIA)。 稳定性冠心病的血运重建治疗 n具有下列特征的患者进行血运重建可以 改善症状： n任何血管狭窄70伴心绞痛，且优化药物 治疗无效者(I A)； n有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血 面积大于左心室的10，或存活心肌的供 血由狭窄70的罪犯血管提供者(Ila B) 。 n优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则 对改善症状无助(IlIC)。 急性冠脉综合征（ACS）分型 ST段抬高的ACS（STE-ACS）： u ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）： u不稳定性心绞痛（UA） uST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） uUA/NSTEMI病因和临床表现相似，但严重程度不同，其 主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以 至于能够检测到心肌损害的标记物：TnI，TnT或CK-MB 。 非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗 需要行紧急冠状动脉造影的情况： (1)持续或反复发作的缺血症状。 (2)自发的ST段动态演变(压低0.1 mV或短暂 抬高)。 (3)前壁导联V2一V4深的ST段压低，提示后壁 透壁性缺血。 (4)血液动力学不稳定。 (5)严重室性心律失常。 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险 分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球 急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危 险分层的首选评分方法。 n冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像 特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗； n若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行 血流储备分数检测以决定治疗策略。 n建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少， 作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟(72 h内) 有创治疗策略的依据。 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗 对STEMI的再灌注策略主要建议如下： n建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(I A) ，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也 可考虑上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进 行直接PCI(b C)； n急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)； n如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全 量溶栓剂(II a A)； n除心源性休克外，PCI(直接、补救或溶栓后)应仅限于开通罪犯病变 (a B)； n在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要 的转运(IIIA)； n对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏(IIIB)。 择期PCI药物治疗 n 阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在 PCI前服用阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林 的患者应在PCI术前至少2 h，最好24 h前给予阿司匹林 300 mg口服。 n 氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6 h 或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如 果术前6 h未服用氯吡格雷，可给了氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mgd维持。冠状动脉造影阴性或 病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。 n 肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋 白GPII bIII a受体拮抗剂合用者，同术期普通肝素剂量 应为50-70 U/kg；如未与GPII bIII a受体拮抗剂合用 ，围术期普通肝素剂量应为70100 Ukg。 NSTE-ACS的PCI药物治疗 n 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予 阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前 给予阿司匹林100300 mg口服。 n 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者 术前可给了600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。 有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7 d，以后改 为75 mg/d 维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出 血。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给予 氯吡格雷300600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂 量180 mg，维持剂量90 mg、2次d；或口服普拉格雷 负剂量60 mg，维持剂量10 mg/d 。 n GPII bIII a受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实 施PCI时使用替罗非班。 n肝素和低分子肝素应避免交叉使用。 n磺达肝癸钠不建议应用于eGFR20 ml/min /1.73 m 2 的患者 ；对eGFR eGFR20 ml/min /1.73 m 2的肾功能不全患者 不需要减少剂量。 n对eGFR30 ml/min /1.73 m 2的患者不建议用依诺肝素；对 eGFR 30-60ml/min /1.73 m 2 的肾功能不全患者建议减半量 。 n除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可 停用抗凝药物。 n对高危缺血风险人群(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、 难治性心律失常)，应立即送入导管室，在联合应用双联抗 血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施 PCI，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可 以考虑用比伐卢定替代肝素。 n 对中高度缺血风险(肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段 动态变化)，并计划在2448 h内实施PCI的患者，可在 术前开始使用肝素60 Ukg，或依诺肝素1 mg/kg /12 h(75岁以上者0.75 mg/kg /12 h)，或磺达肝癸钠2. 5mgd皮下注射，或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射(其后 0.25 mg/kg / h。维持)。 n 对低缺血风险(肌钙蛋白阴性，无ST段改变)的患者，推 荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注 射或依诺肝素1 mg/kg /12 h (75岁以上者0.75 mg/kg /12 h )皮下注射。 PCI术中普通肝素与GPbIIIa受体拮抗剂合用者，活 化凝血时间(ACT)应维持在200250 s；如未合用GPb IIIa受体拈抗剂，ACT应维持于250-350 s。ACT降至 150-180 s以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了 足量依诺肝素(1 mgkg)皮下注射至少2次，距离依诺肝 素最后一次使用时间8 h，在PCI术中不需要追加依诺肝 素；如术前依诺肝素皮下注射少于2次，或距离依诺肝素最 后一次使用时间8-12 h，则追加依诺肝素剂量0.30 mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12 h，则 按照0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐 卢定，则在PCI 开始前追加0.5 mg/kg ，其后按1.75 mg/kg /h的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸 钠，则必须在PCI实施时追加肝素50-100 Ukg。建议 对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并存ACT水平监 测下实施PCI。 STEMI的直接PCI n阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷 量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服 。 n氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给 予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持，或替格瑞洛 口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d；或普拉 格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d。 nGP lIb/a受体拮抗剂：PCI术前使用GP 1Ib/a受体拮 抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GP II b/a受体 拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格 雷，术中均可应用GP 1Ib/a受体拮抗剂。根据中国心血 管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时 ，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500 750ug/次，每次间隔35 min，总量15002250ug。 术中抗凝药物：PCI术前用过普通肝素者， PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素 ，并可考虑应用GPb/a受体拮抗剂。与 GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素 剂量应为60 U/kg；未与GPb/a受体拮抗 剂合用者，术中普通肝素剂量应为100 U/kg 。也可使用比伐卢定0.75 mg/kg ，其后 1.75 mg/kg /h维持。 双联抗血小板药物应用持续时间 n术后阿司匹林100 mg/d长期维持。 n接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小 板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(I B)。 n置入DES的患者双联抗血小板治疗军少12个月(I B)。 n但