ICU有创机械通气的应用.ppt

ICU有创机械通气的应用 一 ICU中的机械通气 v ICU中如何应用机械通气？ v 一个多中心描述性研究结果显示（前瞻性研究 ，参加国：美国、西班牙、阿根廷、巴西、加 拿大、智利、乌拉圭等412个ICU，4152名患者 ，ICU床位使用率中位数为83%，有1638名患者 ，约占39%接受机械通气治疗）： v1 急性呼吸功能衰竭66%（ARDS 8%）， v 慢性呼吸衰竭急性加重13%， v 昏迷15%， v 神经肌肉疾病5%。 v2 人工气道使用情况： v 气管插管75%（经口：96%；经鼻：4%）， v 气管切开：24%， v 面罩：1%。 模式 应用百分比医生的喜好 定容 SIMV、PSV、 SIMV+PSV 其中： SIMV PSV SIMV+PSV 其它 47% 46% 6% 15% 25% 7% 62% 36% 8% 4% 24% 2% 3 呼吸机使用模式：见表1 其它包括： v 定压通气（PCV）、 vBiPAP、 v反比通气、 v气道压力释放通气（APRV）、 v高频通气（HFV） 4 ICU中呼吸机的设置 v定容通气： vVt 9ml/kg， vPSV 19cmH2O， vPEEP 5cmH2O。 表2 模式 使用（%） 医生喜好 PS SIMV SIMV+PS 间断T管 每日T管 其它 36% 5% 28% 17% 4% 9% 22% 7% 29% 34% 7% - 5 脱机的模式： 见表2 二 机械通气各种模式的目的 v1 改善气体交换； v2 增加患者舒适性； v3 加速自主呼吸的恢复。 三 机械通气的模式 v完全控制 定压通气（PCV） 定容通气（VCV ） v部分控制 IMV IMV v部分控制 SIMV+PSV SIMV+PSV v完全支持 PSV（压力支持通气） v自主呼吸 CPAP（Spontanous） v可以看出：整个机械通气过程的过度是：患者呼 吸肌做功越来越大，而呼吸机做功越来越少，直 至患者撤机。 v完全休息抑或大量体力消耗？模式的选择仅仅是 医生的选择。 四 定容通气（容量控制 VC、辅助/控制 A/C） v1 参数设定： v一般参数 吸入氧浓度（FiO2）、PEEP、触发 敏感度（Trigger） v特殊参数 呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、吸 气末停顿（pause%）、流速波型（flow pattern ）。 各厂家呼吸机设计不同，须设置的参数也有所不同，一 般设置以下7个参数中的3个即可（在不同的呼吸机上） ： v分钟通气量（MV）、 v潮气量（Vt）、 v呼吸频率（f）、 v流速（Flow）、 v吸气时间（Ti）、 v呼吸周期（T total）、 v吸气百分比（insp%）。 v其中：MV=fVt、Vt=flowTi、Ttotal=60/f、 vTi=T totalinsp%。 部分呼吸机的参数设置 型号 MV fVt flow Ttotal Tinsp Insp% Servo 900c Drager Evita2 NBP840 Taema Horus4 Bear 1000 Newport E200 气道压力 基线压力=0 2 定容通气时潮气量的选择： v10-15ml/kg（神经肌肉性疾病时可用，一般少 用）、 v8-12ml/kg、6-8ml/kg（最常用）。 3 呼吸力学监测 v1/ 呼吸系统顺应性（Crs） 所谓顺应性是指单位压力 的变化引起容积的变化。 v动态顺应性.Crs.dyn = Vt / Ppeak PEEP（临床上少用 ） v静态顺应性.Crs.st = Vt / Pplat PEEP（无肺部疾患的 气管插管患者为50-70ml/mmHg） v新生儿 3-5ml/mmHg v婴儿 10-20ml/mmHg v儿童 20-40ml/mmHg v成人 70-100ml/mmHg v 导致肺顺应性下降的原因 v肺实变ARDS、肺炎、肺水肿、肺纤维化 ； v表面活性物质功能障碍ARDS、肺泡肺水 肿、肺不张、误吸； v肺容量减少气胸、膈肌抬高。 v2/ 吸气阻力（Raw） vRaw（吸气阻力）= Ppeak Pplat / flow（吸气 流速）或 Raw=Ppeak-Pzf / flow（组织阻力，气 道阻力） vHagen-Poiseuille定律：P=flow8ul/r 4 层流 vVenturi 定律： P= flow2kul/r 2 揣流 v气道阻力正常值 v新生儿 30-50mmHg/L.sec v婴儿 20-30 mmHg/L.sec v儿童 20 mmHg/L.sec v成人 2-4 mmHg/L.sec v导致气道阻力增加的主要原因： v分泌物过多分泌物潴留； v黏膜水肿哮喘、气管炎、肺水肿； v肺水肿气道压迫； v异物； v肿瘤压迫所致狭窄。 v3/ 时间常数（，音：涛） v = 气道阻力R肺顺应性C 用于测定肺组织充 盈和排空的速度，反映肺组织对压力变化的反 应速度。 v正常人呼气变化 vTaw 呼出气容积 残余容积 v0 0% 100% v1 63% 37% v3 95% 5% v5 99.9% 0.1% v以下为各种人的时间常数，可以看出不同病人 的气道阻力和肺排空的时间是相差很大的。 v成人（正常值）= 20. 1= 0.2秒 v术后气管插管患者= 50.06 = 0.3秒 vCOPD患者 = 150.06 = 0.9秒 vARDS患者 = 80.03 = 0.24秒 vARDS患儿 = 50.01 = 0.05秒 v 肺泡的呼吸力学分类 v快反应肺泡（时间常数较小），慢反应肺泡（ 时间常数较大）。 v意义：定容通气时设置一个吸气暂停，为什么 ？就是为了在暂停的这一段时间里使2种肺泡的 气体分布均衡。 v4/ 吸气的触发 v压力触发（Pressure trigger） -1-3 cmH2O v流量触发（Flow trigger） 1-3 L/min v一般来说，流量触发更为敏感一些。 v呼吸力学监测对临床的提示及意义 举例说明如 下： v病例1 没有自主呼吸的病人使用VCV vtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat vA 0.5 0.5 0 15 10 vB 0.5 0.5 0 30 25 v以上结果提示：该病人气道阻力没有变化，肺 顺应性明显下降Crs.st 1/（Pplat-PEEP）。 v病例2 vtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat vA 0.5 0.5 0 15 10 vB 0.5 0.5 0 45 15 v该结果提示：气道峰压与平台压差值增大，表 明气道阻力增大Raw （Ppeak - Pplat） 。 容量控制通气小结： v潮气量恒定，气道压力不恒定， v气体分布存在快、慢反应肺泡的问题， v人机对抗问题（吸气对抗和呼气对抗）， v吸气平台压（Pplat）与肺静态顺应性、潮气量 、吸气力量等有关， vPplek-Pplat之差值与气道阻力、吸气流量有关 。 五 压力控制通气（PCV） v特点： v吸气压力恒定，气道峰压降低；潮气量不恒定 ，这主要与吸气压力、肺顺应性（Crs.st）、气 道阻力（Raw）、有关； v吸气流量符合生理特征（见上图，为递减波形 ），有利于气体分布，减少通气较好的快反应 肺泡过度充气，所以在定压通气时我们一般不 设置吸气末停顿；可以代偿一定程度的漏气。 v病例3 vtime Ti PEEP Pinsp Vt vA 0.5 0 10 0.5 vB 0.5 0 10 0.3 v此种情况下，无法判断气道阻力抑或肺顺应性 谁出现了问题。有1点需要说明：需要吸气触发 和呼气触发。见图5 六 压力支持通气（PSV） v特点： v患者触发；吸气流量依赖于预设的吸气压力； 吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即停 止；潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决 定。 v压力支持通气呼气触发灵敏度图示：有2点需要 说明：1 需要吸气触发；2 可设呼气触发 七 同步间歇指令通气（SIMV）+ 压力 支持通气（PSV） v可以把SIMV看作是控制通气，把PSV看作是自 主通气，二者相加即控制与自主的结合。SIMV 触发窗口为设定呼吸周期的后25%的时间段。 九 患者的处理 v1 患者的分类 v1/ 呼吸力学及气体交换正常，机械通气的原因 ： v中枢驱动力缺乏药物过量、脑干损伤； v神经肌肉疾病高颈髓损伤、急性特发性脊 髓炎、重症肌无力； v休克治疗中的辅助疗法； v 过度通气颅脑损伤后高颅压的治疗。 v2/ 严重气流阻塞；机械通气的原因： v严重哮喘持续状态； v吸入性损伤； v主气道病变。 v病人的处理： v常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松剂； 减少氧耗；降低气道压力；减少意外拔管的危 险。严重气流梗阻患者常遇到的问题是：内源 性PEEP过高，肺泡过度膨胀，胸腔压力过高， 导致回心血量减少，血压降低，严重者可出现 休克。 v降低内源性PEEP的方法： v延长呼气时间，增加吸气流量，降低呼吸频率等。也 可利用外源性PEEP对抗（效果不好预测）， v适应证：患者存在吸气触发，外源性PEEP设置不超过 内原性PEEP的85%。叹息不需要设置；减速气流不推 荐使用，因为减速气流可能使呼吸机工作更佳，表现 为吸气阻力（Raw）下降，但患者的病情可能更差， 内源性PEEP会升得更高。积极的胸部物理治疗，清除 粘液栓，保持气道通畅。 v在延长呼气时间的治疗策略上，降低呼吸频率 比增加吸气流量可能更有效，见下表说明： vVt RR fiow TE（呼气时间） v0.5 15 60 3.5秒 v0.5 15 120 3.75秒 v0.5 14 60 3.8秒 v提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重 要作用。 v3/ 慢性呼衰急性加重； v主要是COPD患者，与哮喘患者有所不同，COPD患者 吸气时阻力上升相对较轻，气道峰压并不很高，但呼 气气流受限，内源性PEEP常见。 v对此类患者进行机械通气的目的是：使患者和呼吸肌 肉得到36-72小时的充分休息，然后尽早撤机。 v通气策略：适当的低通气。 v4/ 急性缺氧性呼衰 v 机械通气目的：减少分流，避免氧中毒，选择 不加重肺损伤的通气模式。主要调整PEEP参数 。 v最小PEEP法：即FiO20.6时保持SaO290%的 最小PEEP； v保持肺开放，静态P-V曲线低拐点以上2cmH2O 。 v5/ 肺或胸廓限制性疾病 主要是肺部疾患、晚期肺纤 维化、晚期ARDS、腹部疾患、大量腹水，其他如胸 廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情况通常是肺 泡内压力大于肺动脉压力，示意如下： vTV增加Palv（肺泡内压力）上升生理死腔增 大、MV及PEEP增加胸膜腔压力增大心排量 降低休克 v对此类患者减少死腔通气的方法：降低分钟通气量， 纠正低血容量。 上述5类患者机械通气参数的最初设置如下表 疾病模式FiO2 PEEP VtRRflow叹息 正常 哮喘 ACRF AHRF 限制性 A/C A/C A/C A/C A/C 0.5 0.5 0.5 1.0 0.5 5 0 5 15 5 8-12 5-7 5-7 5-7 5-7 10 10-18 24 24 20 60 60 60 60 60 Y N Y N Y 十 呼吸机报警的处理 v1 气道高压报警 v手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。 v是（Y），吸痰管深入25cm；N，气管插管 阻塞，调整头部位置是否可以解除？N， 患者 是否咬住气管插管？N，重新插管，Y，插如牙 垫或肌松剂。 v（上述为排除气管插管阻塞的步骤） v2 气道高压