中医内科学——病例讨论(教学学习参考资料.ppt

病例讨论 患者，钟 ，女，49岁，巳婚。 1999年4.23日入院。 病案号：121833。 主诉：腹胀、恶心、呕吐、小便不利一月余， 加 重两周。 现病史：患者一月前无明显诱因出现腹胀、纳 呆、尿频、尿急、尿痛，并伴低热而在当地医院 抗感染治疗（具体用药不详）,尿路刺激症状好转 但腹胀呈进行性加重，神疲乏力，时有恶心呕吐 ，低热，小便不利。遂来本院门诊。门诊B超示 :1.肝硬化伴少量腹水 2.慢性胆囊炎 3.脾轻度肿大 。胸透示:1.左侧少量胸腔积液 2.左右膈影升高, 未排除腹部病变。而以肝硬化腹水收治。 既往史：素体脾胃功能较差,稍有多食或不洁 之物即易作泻。无伤寒、结核、疟疾、痢疾、 肝炎、血吸虫等病史，无药物及食物过敏史， 无外伤及手术史。 个人史:出生并生活在广州，但居住地较潮湿 。无烟酒嗜好，未到过疟疾、血吸虫、肺吸虫 流行区。无特殊毒物接触史。育有1子1女，父 母、爱人及子女均体健。巳无月经来潮，无白 带。 入院时症状：腹部膨隆，神疲乏力，不思饮 食，恶心呕吐，无发热、无胸痛、咳嗽，无心 悸气促。小便不利，排尿涩痛，便溏。一月来 体重下降约5kg。 入院体检：体温、心率、血压、呼吸正常。 精神萎糜，全身淋巴结无肿大。颈软，气管居 中。左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，两肺未 闻及干湿罗音。腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张 ，腹平软。肝脾肋下未及，腹水征（），肠 鸣音正常。下腹部可扪及一个鸡蛋大小肿块， 边缘欠清，活动度差，有轻压痛。双肾区无叩 击痛。 入院后各项实验室检查： 常规及生化等：均正常，血沉30mm/h，血清 电解质各项均正常。 肝功能：血清球蛋白39.6g/L，白蛋白/球蛋白 之比为1.1。急肝五项阴性。余均正常。 血蛋白电泳：0.275（正常值0.100.20）。 血清乳酸4.23(正常值1.33-3.00)、L乳酸脱氢 酶（LDH）378（正常值110240）、羟丁酸 脱氢酶（HBDH）279（正常值75200）。 血肝纤三项：HA103（正常值5727）、 PC287（正常值120g/L）。LN正常。 凝血五项：活化部分凝血活酶时间（APTT） 38.5（正常值23.435.6），纤维蛋白原4.7（2 4）。 血脂：载脂蛋白A（Apo-A）0.96（正常值1.0 1.6），高密度脂蛋白胆固醇（HDLC） 0.76（正常值1.02.2），低密度脂蛋白胆固醇 （LDLC）4.10（正常值2.07-3.10）， 腹水检验：呈草黄色，比重高于1.018，为渗 出液。未找到癌细胞。 血相关抗原：AFP、CEA、VCAIgA均阴 性。 胃镜：慢性浅表性胃炎。 入院后B超： 第812肋间见液性暗区，最大深度9.6cm。 肝右叶上下斜径14.1cm，肝左叶8.97.2cm， PV1.4cm。肝内血管走向欠清，肝内光点欠均 匀，胆囊壁毛糙增厚，脾厚4.1cm，腹水少量 。双肾积水。子宫前位大小7.85.64.0，形态 稍大。宫内膜厚0.8cm, 宫壁光点尚均，于子宫 后方见一稍强光声区6.75.6cm,边界不规则， 内见部分液区2.33.0cm。提示：1、子宫稍大 ；2、右附件混合性包块（考虑肿瘤、结核） ；3、腹水。 心电图： ST段压低0.05mv。 全腹及盆腔CT： 子宫两侧见多个囊实性包块，囊性为主。提 示囊壁及实性部分明显强化，包块边界不清， 与子宫分界不清。子宫直肠隐窝见包裹性积液 （假性粘液瘤）。腹腔内大网膜呈饼状增厚， 密度增高。肠系膜广泛增厚。肝、胆、脾、胰 及双肾未见明显异常，肝肾隐窝及胆囊窝内见 少量积液。提示:卵巢内癌腹腔种植转移。 中医四诊 腹大而满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色 萎黄，胸闷纳呆，时有恶心，呕吐清水 痰涎，便溏，日23次，畏寒肢冷，小 便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕， 苔厚腻而滑，脉沉弱。 素体脾胃虚弱，稍有多食或不洁之物即 易作泻。居住地潮湿，常怯寒怕冷，并 感神疲乏力。 请就该病人的西医诊断及中 医辨证进行讨论！ 腹水的鉴别诊断 腹水的常见原因 心血管疾病 肝脏疾病 腹膜疾病 肾脏疾病 营养障碍 其它原因 心血管疾病 慢性心功能衰竭：大量腹水的同时合并心原性 肝硬变，并见肝肿大、质硬、脾肿大。腹水为 漏出液。因肝静脉及肝毛细血管压升高，使液 体从管壁渗透入肝组织间隙，经淋巴管渗透至 肝包膜而入腹腔。 心包炎：渗出性者，腹水同时伴有颈静脉怒张 、 肝肿大、肝颈反流征阳性、静脉压增高、下肢 水肿等症似心衰。但心尖搏动消失，心音遥远 ，心浊音界呈绝对浊音，常有奇脉。 心血管疾病 慢性缩窄性心包炎： 多见于青壮年人。主症，呼吸急促，腹胀、腹 水、下肢凹陷性水肿、肝肿大、颈静脉怒张， 静脉压升高、脉压变小，奇脉、心音遥远。本 病易引起腹水，但腹水程度与全身水肿不平衡 ，且常出现较早而较明显。也常误诊为肝硬变 。鉴别点在肝硬变无静脉压增高与奇脉，且失 代偿期有明显肝功能异常。也易误诊为右心衰 。但本病虽有肝肿大与腹水，无相应的心杂音 、心脏增大与心肌肥厚体征。胸透可见肺野清 晰，心脏搏动减弱。 心血管疾病 痨型克山病：原因不明的以心肌病变为主的疾 病，亦称地方性心肌病。女性多见，冬季发病 多，呈慢性失代偿性心肌疾病表现。由于慢性 心衰，逐渐出现咳嗽，呼吸困难，腹胀、肝肿 大、低血压等症。胸水与腹水是较晚出现的症 状。体检见颈静脉充盈，心脏向两侧扩大，左 侧明显。心尖部可有轻度收缩期杂音，心律多 不规则。心电图提示心肌疾病。 肝静脉阻塞综合征。多由血栓引起。表现与肝 硬化相似，但呈突发性肝区疼痛及进行性肝肿 大，脾不大或稍大；腹水生长迅速而疗效不佳 ；伴有下肢静脉血栓形成，明显的侧胸腹壁静 脉曲张，下腹壁静脉血流方向由下而上；肝功 能通常无明显改变（晚期或合并肝病时除外） 。 肝脏疾病 肝硬变：腹水同时多见门脉高压症状（腹壁静 脉曲张、食管与胃底静脉曲张、痔核形成）； 脾肿大与脾功能亢进；肝功能减退（黄疸、血 浆蛋白减少、凝血酶原减少等）、内分泌失调 （蜘蛛痣、肝掌） 肝癌：腹水生长迅速，为进行性；性质为漏出 液或渗透出液，可血性，找到癌细胞；肝肿大 程度严重。 病毒性肝炎：腹水发生于黄疸加重后，为漏出 液。肝功能转氨酶活性明显升高，肝肿大通常 在右肋下2-3cm，质略硬而有触痛。腹水形成 与血浆蛋白减少，胶体渗透透压降低，肾功能 减退及肝内血栓性静脉炎所致的门脉压增高有 关。 腹膜疾病 腹膜炎症 渗出性结核性腹膜炎：多见于儿童与青少年， 伴有结核灶；腹水多为中等量或少量为渗出性 ；有发热、倦怠消瘦等中毒与胃肠道症状；白 细胞正常，血沉快；抗结核效果良好。 急性胰腺炎并发腹膜炎：血、尿、腹水淀粉酶 升高。 肺吸虫性腹膜炎：流行病史与肺内吸虫病变， 痰呈铁锈色，胸片可助诊断。 多发性浆膜炎：指各浆膜（腹膜、胸膜、心包 膜）同时或先后发生渗透出性炎症。病因以结 核多见，临床表现见原发病，腹水为渗出性。 腹膜肿瘤 腹膜转移癌：由胃、肝、胰等脏器的癌 播散引起。主要见原发癌的症状、恶病 质和腹水。腹水生长迅速，多为血性， 检查可见癌细胞。 腹膜间皮瘤：腹部肿块、腹水（可呈血 性）及恶病质等。诊断据病理活检。 肾脏疾病 全身性水肿的部分表现。腹水为漏出液 ，伴全身水肿，大量蛋白尿、低蛋白血 症、血清胆固醇增高。 营养障碍性疾病： 全身营养不良表现，腹水为漏出性，营 养改善后症状消除。 其它原因 乳糜性腹水：无痛性腹部胀大，腹水呈乳白色 ，多同时见消瘦、低蛋白质血症、营养不良与 全身衰竭。为多种原因阻塞或压迫胸导管和乳 糜池引起。 腹腔脏器的恶性淋巴瘤：伴见不同程度的发热 ，腹水为漏出液。 甲状腺功能减退症：伴见胸腔积液与心包积液 ，以甲状腺制剂效果良好。 梅格氏综合征：盆腔肿瘤（绝大多数卵巢纤维 瘤）、胸水与腹水三大症并见。多发于中青年 妇女。 最终确诊： 梅格氏综合症（Meigs综合征）又称卵巢 瘤胸水腹水综合征。 该病多见于己婚青、中年妇女，有盆腔 肿瘤、胸水、腹水三大主症。胸水以右 侧为多。其确诊须符合以下三条：1、原 发肿瘤为卵巢良性肿瘤；2、肿瘤伴胸水 、腹水；3、切除肿瘤后胸水、腹水消失 而不再复发。 误诊原因 （1）患者有体重明显减轻、低热等 症状。 （2）以腹水为主症。 （3）过分依赖B超与CT提示。 （4）过多考虑常见病，临床思路狭 窄。 防止本病漏诊的注意点： （1）女性患者胸腔和或腹腔积液时， 应作妇科检查或肛查。 （2）青、中年女性的抗结核治疗同时， 胸水仍不断生成，不能用其它病来解释 时。 （3）同时有胸腹腔积液时，应作超声波 检查双侧卵巢，必要时行腹部CT。 （4）中青年女性盆腔肿瘤、腹水、胸液 并见者，须考虑本病。 中医辨证论治 病名：臌胀 病位：腹部 病因：素体虚弱，复感寒湿 病变脏腑：脾肾 病机：脾肾阳虚 病因病机分析 脾肾