骨伤科 骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗方案（试行版）

骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 照中医骨病学（袁浩主编，上海科学技术出版社，1998 年）。 （ 1）疼痛：初起病时可仅觉髋部不适而无疼痛，若有疼痛则多为轻痛或钝痛，有时疼痛为一过性疼痛。疼痛部位往往在腹股沟部、大腿内侧和膝关节内侧。髋关节过度活动、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明显减轻。 （ 2）跛行：初起为疼痛性跛行步态，如髋外展肌力功能受损，屈德伦堡征（ 性。 （ 3）功能障碍：初起病时患髋各方向活动均可轻度受限，以外展、内旋受限较为明显。强迫活动髋关节时可诱发疼痛。 （ 4）压痛：多为位于髋关节前方的深压痛。早期髋关节周围肌肉可出现痉挛，臀部和大腿部肌肉可发生轻度萎缩。 （ 5） X 线检查： X 线检查是临床诊断本病的主要手段和依据。定期拍摄双髋正位和蛙位 X 线片，可动态观察整个病变过程中的变化，结合病理过程的四个阶段，通常将 X 线表现分为四期。 期（滑膜炎期）：主要表现为 股骨头周围软组织肿胀。股骨头轻度向外侧移位，即头、臼距离增宽，但一般不超过 2 3节间隙稍宽。股骨头骨骺呈轻度骨质疏松。 期（缺血坏死期）：主要表现为股骨头骨骺呈现不均匀密度增高影像，骨纹理消失。如坏死位于前外侧，则蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外侧。若为骨骺全部坏死，往往呈现扁平状畸形。 期（碎裂或再生期）：主要表现为硬化区和稀疏区相间分布。股骨颈变短、增宽、坏死，股骨头相对应的干骺端出现病变，轻者表现为骨质疏松，重者出现囊性变。骨骺线不规则，或提前闭合。 （愈合期或后遗症期）：主要表现 为骨骺密度趋向一致，但股骨头骨骺明显增大，变形（如卵圆形、扁平状、蘑菇状、马鞍状）。髋关节半脱位。髋臼的形状也随股骨头发生相应改变，如变浅、增大、内侧间隙增大。 照小儿骨科学（吉士俊等主编 ,山东科学技术出版社 ,2000年） 。 （ 1）早期有跛行，髋膝关节酸痛，僵硬感，活动时疼痛，休息后好转。 （ 2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，“ 4”字试验阳性，屈德伦堡征（ 性，患肢肌肉萎缩。 （ 3）后期髋关节呈屈曲内收畸形。 （ 4） X 线片示骨坏死改变。包括双髋关节正位片和蛙位片，表现分为四期。 期：早期改变包括股骨头骨骺核发育小，密度低，关节间隙增宽，以及滑膜炎导致软组织肿胀。股骨头内侧与泪点间距增宽，骨盆倾斜可使两侧闭孔大小不对称。 期：可见股骨头密度增加，骨骺出现扁平，累及部分或全部骨化中心，骨纹理消失，干骺端增宽，有囊性变，骺板也增宽，股骨头骨骺软骨下方可见线样裂隙，这是病理骨折现象，有时在股骨头骨骺中央原缺血骨化中心周围有一层新骨包围 ，形成“头内头”征象。 期：股骨头骨骺全部扁平或分裂成小块状，股骨头内密度增加和降低并存，干骺端变宽，股骨颈侧方有骨质疏松，轮廓不整齐。此期股骨头增大，并向外侧突出，关节面不平整。 期：股骨头骨骺逐渐生长、增厚，骨密度趋向正常，坏死修复完毕。但股骨头增大、扁平呈蘑菇状畸形，股骨头向外半脱位。干骺端变宽，股骨颈变短变宽，大小粗隆向上移位，形成巨髋症，即扁平髋。 （二）分型 采用 1971 年 型、 1984 年 型、 1992 年及2004 年 外侧柱分型标准。 1 型： 1971 年 据病理改变，结合 X 线片上股骨头骺受累范围的不同，将该病划分为 4 型： 型：无干骺端反应，无死骨形成，仅头前部受累，股骨头骨骺不塌陷。 型：出现死骨，界限明显，有塌陷，干骺端前外侧出现反应，骨骺内外侧存活部分及维持骨骺高度。 型：死骨较大，边缘硬化，干骺端前外侧弥漫性反应，晚期股骨头塌陷，并向前外方移位。 型：头全部受累，干骺端中心或弥漫性 反应，头塌陷变形，呈磨菇形。 股骨头危象的 X 线表现： 总结出五个 X 线危象，认为出现两个或两个以上危象者，预后不良。 ：股骨头骨骺外侧有一小 V 形骨质疏松“碎片”。 干骺端受累病变扩展，范围增大。 髋臼边缘外侧、骨骺外侧有斑点状硬化或钙化。 股骨头向外侧脱位，变形的股骨头有一部分凸于髋臼之外。 骺板呈水平位，产生形成剪切力，造成股骨头的半脱位。 2 型 1984 年 依据股骨头外侧软骨下骨折的范围进行分型： A 型：软骨下骨折范围小于 股骨头上穹顶的 50%，相当于 和型，预后好。 B 型：软骨下骨折范围大于股骨头上穹顶的 50%，相当于 和型，预后差。 3 型 1992年 出了外侧柱分型法。把股骨头在正位片分为三个柱，外侧柱为 15% 30%。中柱为 50%。内侧柱为 20% 30%。 当 在碎裂期时： ：外侧柱正常者（以健侧为对照）预后好。 ：外侧柱为健侧的 50%以上，预后欠佳。 ：外侧柱少于健侧的 50%，预后不良。 2004 年 又提出了“ B/C”边界组：外侧柱高度虽在 50%以上，但外侧柱很窄（ ）或骨化很少、其内存在囊性变；或外侧柱高度恰好为原始高度的 50%，但高度低下于中央柱。 （三）证候诊断 1先天不足证：先天禀赋不足，肾气未充，不能温煦、濡养筋骨。 发病隐蔽，四肢酸软，疼痛绵绵，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细无力。 2血瘀气滞证：外伤致脉络受损，血瘀筋脉关节。 患处疼痛、跛行， 舌质可紫暗或舌有瘀斑，脉弦涩。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 适应证： 型， ， ，发病年龄小于 6 岁，无临床和 X 线危险征象。 1先天不足证 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：左归丸加减。 熟地 、 山药 、 枸杞 、 山茱萸 、 牛膝 、 龟板 、 菟丝子 等。 中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。 2血瘀气滞证 治法：活血祛瘀，行气止痛。 推荐方药：桃红四物汤加味。熟地、川芎、白芍、当归、桃仁、红花、桂枝、僵蚕等。 中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。 （二）外展石膏或支具外固定术治疗 适应证： 型， ，发病年龄大于 1 岁而小于 8 岁的患儿。 1手法 松解大腿内收肌，主要有点按、弹拨、揉法及推法等，配合外敷中药及蜡疗，同时用摇、撮、抖、扳等手法改善髋关节活动范围。 2外展石膏或支具外固定术 应用髋外展石膏（支具）固定髋关节于外展 45、内旋 10位，根据病情限制负重，拆除石膏后进行外展内旋负重行走锻炼。 （三）手术治疗 适应证： 型， ， ，发病年龄在 8 岁以上，且有临床危象的患儿。 1术式：滑膜切除加改良 盆内移截骨术。 2术式目的：获得最佳的髋臼形态和最佳的股骨头包容关系。 3手术方法：取 s 切口，注意保护股外侧皮神经。沿缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露股直肌腱 , 并将该腱切断向下翻转 , 显露关节囊后 , 将关节囊弧形切开 , 不切断圆韧带亦不脱出股骨头 , 在股骨内、外旋情况下 , 尽量切除滑膜组织，随即缝合关节囊。然后纵行切开髂骨骨突 , 于髂骨内外板骨膜下剥离 , 暴露坐骨切迹后 , 由该部至髂前下棘、关节 囊外 , 内高外低约 10 度 , 用线锯横断髂骨。下肢外展同时向股骨头轻轻加压 , 使切骨远端髋臼 , 在直视下内移 1然后切取髂骨翼板 嵌于髋臼顶外侧裂隙内 , 并用克氏针作内固定。 4术后处理：术后常规预防感染，中药辨证施治，维持髋关节外展中立位，2 周后拆线改用外展石膏或支具外固定 3月，限制负重。每 3 个月复查 X 线片一次，根据股骨头内修复情况，决定患肢负重时间与方式。 根据病情，亦可选择其他手术治疗。 （四）物理疗法：根据病情需要适当选择数码经络导平治疗仪等物理治疗。 （五）对症处理：根 据病情变化，进行相应处理。 （六）原发疾病治疗：积极治疗原发疾病。 （七）功能锻炼：向监护人说明功能锻炼的必要性和重要性，指导患儿进行正确的功能锻炼和活动，以髋膝关节功能锻炼为主。 （八）随诊：外展石膏或支具固定后每 3 个月复查 X 线片一次，必要时更换石膏或支具，并按时按量服药。 （九）护理：辨证施护，包括石膏或支具固定后护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准： 以下 10 项得分相加，大于等于 18 者为优， 15 17 者为良， 12 14 为可，小于 12 者为差。 （二）评价方法 儿童股骨头坏死的疗效标准采用十项二十分法： （ 1）临床症状：疼痛消失，步态正常为 2 分；疼痛减轻，步态改善，走长路仍有轻微酸痛为 1 分；疼痛无减轻，步态无改善为 0 分。 （ 2）髋关节活动：活动正常为 2 分；活动改善但仍有轻微受限（外展、内旋受限，小于 20）为 1 分，活动无改善为 0 分。 （ 3）患肢短缩：无短缩为 2 分；短缩小于 1 1 分；短缩大于 1 0分。 （ 4）头骺高度：完全恢复或基本恢复为 2 分；明显增高但仍低于健侧 34 1 分；无增加甚降低者为 0 分。 （ 5）头骺形状：用 2度同心圆圈有机玻璃板测定，股骨头骺边缘与 圆圈一致或 不超过一个圆圈者为 2 分；介于 2 3 个圆圈之间或与术前比较骨骺形状改善不大者为 1 分；超过 3 个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者为 0 分。 （ 6）头骺覆盖率：按 测定 ，即从髋臼外缘向下做垂直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分 /骺板宽度 为 。小于 10%者为 2 分；在 10 20者为 1 分；大于 20者为 0 分。 （ 7） ：指股骨头颈内缘和闭孔上缘形成的一条连续弧线。正常为 2 分；连续较差，高度相