儿科 小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案（试行版）

小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准（ 1994 年）。 （ 1）发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。 （ 2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。 （ 3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。 （ 4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。 （ 5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性 显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。 2西医诊断标准： 参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 （ 2008 年）。 （ 1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和 （ 或 ） 清晨发作或加剧。 （ 2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （ 3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 （ 4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 （ 5）临床表现不典型者 （ 如无明显喘息或哮鸣音 ） ，应至少具备以下 1 项：1支气管激发试验或运动激发试验阳性； 2证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效 2 受体激动剂 如沙丁胺醇 （ 后 15 增加 12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服 （ 或吸人 ） 糖皮质激素治疗 1后， 加 12； 3最大呼气流量 （ 每日变异率 （ 连续监测 1 2 周 ） 20。 符合第 1 4 条或第 4、 5 条者，可以诊断为哮喘。 3 分期标准 参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 （ 2008 年） 将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （ 1）急性发作期： 突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。 （ 2）慢性持续期：近 3 个月内不同频度和 （ 或 ） 不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。 （ 3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。 4哮喘急性发作严重度分级 参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 （ 2008 年）。 临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气短 走路时 说话时 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话方式 能成句 成短句 说单字 难以说话 精神意识 可有焦虑烦躁 常焦虑烦躁 常焦虑烦躁 嗜睡、意识模糊 呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或不规则 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 通常有 胸腹反常运动 哮鸣音 散在、呼气末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫、双相 减弱乃至消失 注： 只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重程度 （二）证候诊断 1急性发作期 （ 1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉浮滑。 （ 2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。 （ 3）外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。 （ 4）虚实夹杂：咳喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧，面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄白，脉无力。 2慢性持续期和临床缓解期 （ 1）痰瘀内伏证：喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄腻。脉弦滑。 （ 2） 肺气亏虚证：乏力自汗，易于感冒，面色淡白。舌淡苔薄白，脉细无力。 （ 3）脾气亏虚证：食少便溏，倦怠乏力，面色少华。舌淡苔少，脉缓无力。 （ 4）肾气亏虚证：动则气促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠温，小便清长。舌淡苔薄，脉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证内服中药汤剂或中成药 1急性发作期 （ 1）寒性哮喘证 治法：温肺化痰、降气平喘。 推荐方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。 中成药：小青龙口服液等。 （ 2）热性哮喘证 治法：清肺化痰、降气平喘。 推荐方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。 中成药：咳喘宁口服液等。 （ 3）外寒里热证 治法：解表清里，止咳定喘。 推荐方药：大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。 （ 4）虚实夹杂证 治法：温肺平喘，补肾纳气。 推荐方药：参附龙牡汤加减。党参、制附子、细辛、煅龙骨、煅牡蛎、苏子、甘草等。 2慢性持续期和临床缓解期 （ 1）痰瘀内伏证 治法：化痰止咳。 推荐方药：二陈汤加桃仁。陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。 （ 2）肺气亏虚证 治法：益肺固表。 推荐方药：玉屏风散加减。生黄芪、白术、防风、甘草等。 中成药：玉屏风颗粒或玉屏风冲剂等。 （ 3）脾气亏虚证 治法：健脾化痰 推荐方药：六君子汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草等。 （ 4）肾气亏虚证 治法：补肾益气 推荐方药：金匮肾气丸 加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、甘草等。 中成药：金匮肾气丸等。 （二）特色疗法 1 急性发作期 （ 1）针灸疗法：主要 取定喘、天突、内关等穴位。 2慢性持续期和临床缓解期 （ 1）穴位敷贴 适应症：年龄在 3 16 周岁；未合并其他病症；对治疗药物或治疗仪不过敏。 操作方法：取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为 2 3度为 右的药饼，敷在患者双侧定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次数十分钟至数小时，每周治疗 1 2次，共治疗 3 6 次。可加用 经络导平治疗仪等仪器 。 注意事项： 治疗时避免电扇、空调直吹；治疗 当日 忌食酸冷、辛辣、油腻等食物。 敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。 （ 2）膏方（冬至时开展） 推荐方药：玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。 制作方法（可由定点的中药店代为制作）：将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清；文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖，熬至滴水成珠为度。 服用方法：一般在冬至前 2 周开出膏方，冬至后开始服用，每次一汤匙， 2次 /d，用温开水调服。每料膏方约服 2 个月。 注意事项 :期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停数天。 （三）预防调护 1避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。 2注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和 清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。 3避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。 4注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。 5、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。 三、疗效评价 （一）评价标准 1临床痊愈：哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。 2显效：哮喘发作次数明显减少