《结核性脑膜炎》PPT课件-2.ppt

结核性脑膜炎 （Tuberculous Meningitis） 结核性脑膜炎是小儿结核病最严重 的一种类型。常在原发感染1年内发 生，尤其在初染结核3-6月最易发生 结脑, 多见于3岁以内婴幼儿，约占 60%。 一、发病机理 结核性脑膜炎是全身血行播散的结 果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎 症形成 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破 溃 外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ） 二、病 理 1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗 出、干酪样 坏死、形成结核结节。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪 样坏死。 4. 脑血管 早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶 脉络膜充血 脑脊液生成增加（ 早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收 减少 大脑导水管及第 交通性脑积 水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩 5. 脑积水 三、临床表现 一）、早期（前驱期）12周 1. 结核中毒症状：发热、盗汗、 食欲下降等。 2. 性格改变：如情绪多变、好动 少动。 3. 其他 ： 头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变 二）、中期（脑膜刺激期）12周 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高：头痛、呕吐、视 乳头水肿。 3、颅神经损害：、 、 4、脑膜刺激征 5、脑实质受累 6、脊髓受累 此期脑脊液改变典型 面神经麻痹可较早出现且较 多见，占所有脑神经损害发 生率的首位，主要表现为面 肌不对称，一侧鼻唇沟较浅 。其次为动眼神经障碍也可 在早期出现，表现为眼睑下 垂、外斜视、瞳孔不等大等 。 有头痛、呕吐、颈抵抗， 克氏征阳性、布氏征阳性 及有踝阵挛等 表现为肢体偏瘫，有时可 为神经系统首现症状。也 可失语、多动、尿崩，严 重者呈去大脑皮质强直或 精神障碍等 表现神经根性疼痛，下肢 活动障碍呈弛缓性软瘫， 有尿潴留或尿失禁 左动眼神经麻痹 左动眼神经麻痹 右侧面瘫 三）、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差 2. 昏迷 3. 频繁惊厥 4. 水盐代谢失调 5. 其他 三、临床表现 恶病质 四、并发症 n脑积水 n脑实质损害 是结脑死亡的主要 原因 n脑出血 n颅神经障碍 n水、电解质紊乱 ：稀释性低钠血症 脑性失盐综合征 五、婴幼儿结脑的特点 1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症 状； 2. 病情发展快、病情重； 3. 颅内高压症状不明显； 4. 脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或 膨隆明显。 六、实验室检查 1. 脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、 薄膜片， 蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查 3. PPD 4. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 七、诊 断 （一）病史：年龄、季节、接触史 、 BCG接种史、传染病 史 （二）临床特征： 七、诊 断（续） （三）脑脊液检查 1、常规：外观毛玻璃状、压 力高、 细胞数（淋巴 为主） 絮状物或薄膜 2、生化：蛋白 、糖和氯化 物 （三）脑脊液检查（续） 3、其他： 1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据 之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性 测定 4）免疫球蛋白：IgG明 显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。 七、诊 断（续） （四）X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶 （五）头颅CT或MRI 基底节阴影增强、脑池密度 ，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞 灶 （六）PPD试验 阳性有助诊断 八、鉴别诊断 一）、化脓性脑膜炎 二）、病毒性脑膜炎 三）、新隐球菌脑膜炎 结脑、化脑、病毒脑鉴别表 结脑、化脑、病毒脑鉴别续表 九、治 疗 原则：早期、彻底治疗 抗结核和降颅内压是治疗的关键。 一）、一般治疗： 卧床休息 加强营养 护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥 疮 注意水电解质平衡 二）、抗结核治疗： 1. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 34月 2. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP (或/和 PZA） 疗程 15-21月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年 ) 三）、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 812周 四）、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇（甘油果 糖） 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿 五）、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症 、低血症。 六）、并发症的治疗 n1. 脑积水的治疗 乙酰唑胺 减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力，疗程13W,有效22/24) 脑室引流 治交通性脑积水(例) 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23周,2例常规疗法无 效者均有效。 开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活， 93%。 n2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位，每周一次。 Courie报告 鞘内注射15例，14 例有效，1例死亡; 另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。 邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白 3g/L的疑椎管梗阻者，7501000u，2周1 次，10次为一疗程，有效80.8%。 脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次 十、预 后 1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑积 水有关 十一、治愈标准 临床症状消失、脑脊液恢复 正常、疗程结束后2年无复发，再继续随 访45年。 总 结 (Summar