《银屑病治疗进展》PPT课件.ppt

武汉同和皮肤病专科医院 汪新 银屑病治疗的现状 银屑病俗称牛皮癣，是一慢性复发 性炎症性皮肤病。 我国十几年前曾做过发病情况普查，共查了 城乡居民5,742,066人，发现患者9,582人 ，患病率为1.56。按这个比例我国大约 有银屑病患者200多万人。随着工业化的 进程和环境污染的加重，本病发病率有上 升趋势 。 其中城市患者患病率高于农村，高寒地区高 于温暖地区。 世界范围内银屑病在白种人发病率较高，其 次为黄种人，黑种人较低。 一、银屑病的病因和发病机理 迄今为止银屑病确切病因 尚未明了。 目前认为，银屑病是遗传因素与 内外环境因素相互作用而导致 的，难以用单一原因解释。发 生机制与机体免疫异常有关。 1、遗传 银屑病的家族发病倾向已被公认。家族发 病率较高。 国外报道有家族史者约为30%，国内报道 约为1017%。单卵双胞胎的发病率高于异卵 双胞胎。 遗传方式尚未定论，有认为属于常染色体 显性遗传，伴不完全外显率，亦有认为属于 常染色体隐性遗传。 2、免疫异常 银屑病患者存在明显的免疫异常状况。 皮损部位有明显的T淋巴细胞的浸润。浸润 到皮损中T淋巴细胞活化后释放IL-1、6、 8、INF-r等细胞因子，引起角质形成细胞 增生，促发并维持银屑病的病程。 免疫异常导致角质形成细胞加速增殖。银屑 病病理生理的一个重要特点是表皮细胞增 殖加快，丝状分裂周期明显缩短，表皮细 胞通过时间缩短为34日（正常的表皮细胞 通过时间为28天），导致表皮细胞尚未完 全角化就进入角质层，这就是病理上所说 的角化不全。 3、感染因素 临床上急性点滴型银屑病患者发病前常伴有 急性扁桃体炎发作，患者血沉和抗“O”检 查亦增高。不少患者切除扁桃体或给予有 效抗生素治疗后，银屑病好转或痊愈。因 而很多专家推测细菌感染特别是链球菌感 染与银屑病有一定的关系。 也有人发现银屑病与病毒感染有一定关系， 但确切情况尚需进一步研究。 4、其他 有些患者银屑病的发生和发展与外伤、情 绪紧张、精神创伤、手术、饮食、疫苗 接种、疲劳、妊娠、药物、季节变换等 因素有一定的关系。 因此，我们现在只能说银屑病是 遗传与内外环境等多种因素共 同作用而导致的疾病。 二、银屑病的临床表现 银屑病可见于各个年龄，初发年龄以 1545岁居多。男女发病无大差异。 临床上分为四型，即： 寻常型、 脓疱型、 关节病型、 红皮病型。 其中寻常型占95%以上。 1、寻常型银屑病 寻常型银屑病病程慢性，呈周 期性改变。每次发作可分为3 期： 进行期（急性期） 稳定期 （静止期） 退形期 （消退期） 除了躯干四肢的皮疹外，银屑病常有头部 和甲的损害。 头部皮疹界限清楚，鳞屑厚积，皮疹边缘 的头发向中央生长使头发呈束状，但不 出现脱发，头发一般也不受损害，。 指（趾）甲板可出现散在点状小凹陷呈顶 针状，也可出现甲板完全毁坏，似灰指 甲。 2、脓疱型银屑病 分为泛发型及限局型两型 脓疱型银屑病病程慢性，呈周期性复发。 有些泛发型脓疱型银屑病患者一开始就以脓 疱损害为主，有些则是在原来寻常型银屑 病的基础上发展而来。要指出的是治疗不 当（使用了强刺激性外用药物、或大剂量 肾上腺皮质激素治疗后突然停药）也可导 致脓疱型银屑病发生。 2.局限性脓疱型银屑病（掌跖脓疱型银屑病 ） 皮疹限于掌跖，常在大小鱼际或足跖部可 见多数淡黄色针头至粟米大小脓疱，基底 潮红。皮疹常成批出现，约12周脓疱干涸 ，结痂，形成脱屑。以后又形成脓疱，如 此周期性反复发作，时重时轻，慢性病程 ，经久不愈。 3、关节病型银屑病 多数关节病型银屑病是在寻常型 银屑病的基础上发生的。 发病率约6.8%。以男性多见。 临床多数表现为非对称性外周小关节炎， 但亦可发于大关节甚至于脊柱。手、腕 、足等小关节，特别是指（趾）末端关 节多见。 早期关节红肿疼痛。长期病变后可发生关 节变形。重者膝、踝、肩、髋、脊柱等 大关节均可被累及，关节红肿疼痛、强 直变形，有明显的功能障碍。病程慢性 。 4、红皮病型银屑病 本型不少见，可自然发生，也可因治疗不 当，尤其是寻常型银屑病进行期（点滴 型银屑病）阶段治疗不当，用了强刺激 性的外用药，或内外使用大剂量皮质激 素药物治疗银屑病，突然停药或减药方 法不当所至。 脓疱型银屑病在脓疱消退后亦可出现红皮 病表现。 三、银屑病的治疗 银屑病的治疗方法甚多，但尚无让所有 患者都十分满意的特效疗法。 1、外用药治疗 传统治疗方法仍是重要手段 进展期（点滴状）银屑病可用温和无刺激的 外用药物如5%硫磺软膏、10%氧化锌软膏 、3%硼酸软膏，或不含药物的纯乳剂、凡 士林等外搽皮疹。也可进行硫磺、淀粉、 氧化锌等和中药方剂的药浴治疗。 稳定期银屑病可使用角质促成剂如 510%焦 油类制剂（黑豆馏油、糠馏油、松馏油、煤 焦油软膏或洗剂），5%水杨酸软膏，5-%硫 磺软膏，0.10.5%蒽林软膏等。 外用新药介绍 1）维生素D3的衍生物 维生素D3的衍生物，都有抑制细胞增 殖、促进细胞分化和抑制免疫抑制炎 症作用。外用治疗寻常型银屑病疗效 较好，对头皮和甲的损害也有效。 钙泊三醇和他卡西醇属于这类药。 0.005%钙泊三醇乳剂（达力士 ）： 钙泊三醇也称卡泊三醇，是丹麦利奥Leo公司90 年代开发的开始用于治疗银屑病的新外用药。 外用治疗寻常型银屑病效果优于传统外用药。外 涂皮损每日2次有效率达80%以上。 外用副作用较小，主要表现为皮肤刺激反应，轻外用副作用较小，主要表现为皮肤刺激反应，轻 而短暂，一般不妨碍治疗。而短暂，一般不妨碍治疗。 每周用量不应超过每周用量不应超过100g,100g,若使用面积超过体表若使用面积超过体表40%40% 时需注意高钙血症。时需注意高钙血症。 本药不能防止银屑病复发。但可较长期使用或间本药不能防止银屑病复发。但可较长期使用或间 断使用维持疗效。断使用维持疗效。 钙泊三醇倍他米松乳剂（得肤宝）：得肤宝）： 钙泊三醇倍他米松乳剂，商品名得肤宝。得肤宝。 也也是利奥公司90年代开发用于治疗银屑病 的新外用药。钙泊三醇与肾上腺皮质激素 合用疗效更好，抗炎作用更强，特别适用 于顽固性小面积皮疹。 0.002%他卡西醇（萌尔夫）： 日本帝人公司93年开发用于治疗银屑病的新外 用药。也是维生素D3的衍生物，药理作用与钙 泊三醇类似。外用治疗银屑病有明显效果，与糖 皮质激素联合外用疗效更佳。偶有皮肤刺激副作 用，不推荐大面积使用。 使用方法与注意事项同钙泊三醇。 2）吡硫翁锌气雾剂 （适今可）： 吡硫翁锌是西班牙Cheminova Internacional公司 开发的外用治疗银屑病新药。此药能有效抑制表皮角 朊细胞的过度增殖，抑制皮脂分泌，减轻皮损处的炎 性反应，并有抑制皮肤细菌作用。外用能减轻皮损处 的炎性反应，缓解皮损处的瘙痒及疼痛。 对银屑病皮疹疗效好，尤其用于治疗寻常型银屑病头 皮损害效果好。 每日在皮损区使用2-3次，一次喷洒1-3秒钟，用量相 当于1ml气雾剂溶液，在皮疹消退后继续治疗1周左 右。本品外用不吸收，副作用小，但不可接触眼部。 3）他扎罗汀凝胶（炔维）： 他扎罗汀属第三代维A酸，抗银作用在三个方面 抑制角质形成细胞异常分化，改善角质形成细 胞过度增殖，促进炎症消退。 0.05%和0.1%炔维对轻中度斑块型银屑病有效， 外用每晚一次，不可多用；使用面积不得超过体 表的20%；用后洗手。 孕期、哺乳期及近期有生育愿望的妇女禁用。不 可用于正常皮肤尤其是粘膜附近，外用后应避光 。 有资料表明炔维治疗斑块型银屑病12周成功率达 52-70%，且停药后持续疗效达12周。此药是第三 代芳香维A酸，能调节表皮细胞分化，有抗表皮 细胞增殖和抗炎作用。外用治疗轻、中度寻常型 银屑病有较好疗效。 6）他克莫司乳剂（普特彼）： 此药是一种高效免疫抑制剂，外用作用 明显，能抑制T细胞活性、抑制多种细胞因 子的活性、抑制炎性反应。外用封包治疗 鳞屑较少寻常型银屑病尤其是面部银屑病 疗效较好。 6）吡美莫司乳剂（爱宁达）： 此药与他克莫司类似，也是一种高效抗 炎、免疫抑制剂，外用对银屑病有较高疗 效。外用封包治疗鳞屑较少寻常型银屑病 尤其是面部银屑病疗效尤佳。吡美莫司不 影响表皮细胞和成纤维细胞的生长和功能 ，不会引起皮肤萎缩。 7）维A霜（迪维霜） 维A霜外用可促进表皮细胞更新，调节表皮 细胞增殖和分化，使角质层细胞疏松而容 易脱落。国外报道治疗银屑病总有效率为 84.9%。 浓度10%，每晚外用一次 对眼部皮肤、维生素A衍生物过敏者、孕妇 、湿疹类皮肤病患者禁用。 2、内用药治疗 1）第三代维甲酸 依曲替酯（阿维A脂、体卡松、银屑灵）： 此药是罗氏公司开发生产的一种新型维A酸，能改善皮肤角化 异常减轻局部炎性反应。主要用于治疗红皮病型银屑病、脓疱 型银屑病以及其它疗法效果不佳、皮疹面积大、严重的寻常型 银屑病。 10mg/粒，开始剂量每日每千克体重.mg，分 次用。疗程为周，最大剂量不得超过每日mg， 最后剂量须依疗效及耐受程度而定，疗程通常为周。剂 量为0.5mg/kg/d，便能达到最佳效果，治愈即停药。 国外资料报道治疗银屑病总有效率达80%。 有生育愿望妇女，肝、肾功能不全，高血脂症禁用。 本药不良反应较多，常见有唇炎、皮肤干燥、结膜炎、光敏感 等。 依曲替酸（阿维A、新体卡松、新银屑灵、 方希）： 依曲替酸是依曲替酯在体内代谢后产物，作用与依曲替酯相同 但半衰期短、排泄快，副作用小，因此更受临床欢迎。主治严 重银屑病和严重角化性皮肤病。 10mg/粒，开始剂量25-30mg/d，24周后可根据需要增加剂 量但不超过50 mg/d， 持续68周。儿童剂量500 ug/kg/d。 有生育愿望妇女，肝、肾功能不全，高血脂症禁用 糖尿病、肥胖症、酗酒及脂类代谢障碍者慎用。 不良反应比依曲替酯轻但也较多，常见有口唇部干裂、口渴、 出汗、可逆性脱发、皮肤变薄及鳞屑；偶有肌肉、关节、转氨 酶血脂增高、颅内压增高，骨骼变等化。 有资料显示依曲替酸治疗红皮病型和脓疱型银屑病皮疹消退率 达90%。 2）免疫抑制剂： 用于严重的关节炎型或脓疱型，也可用 于病情较重者抵抗常规治疗的寻常型红 皮病型和甲银屑病。 甲氨蝶呤 2.5mg/片。使用方法较多，口服可每周给药1次，每 周给药3次(q12hX3)或每周给药5次(qdX5)，注射 每周1次。从每周5-10mg开始，逐渐加量，但每 周总量不超过30mg，显效后需减量维持，疗程可 达数年。 有报道甲氨蝶呤治疗关节炎型总有效率100%、脓疱 型85.7%、红皮病型77.8%、寻常型72.7%。 本药不良反应发生率较高，可达50%。主要有肝肾 毒性、骨髓抑制、胃肠道反应等。 环孢素（新山地明 ） T细胞抑制剂，抑制T细胞产生IL-2等细胞因子，可 用于重症银屑病的治疗。 25mg/粒，推荐剂量3-5mg/kg/d。个体对此药的吸 收差异大，因而应因人而异。好转后逐渐减量至 最小有效维持量。疗程较长可达数月至1年以上。 有报道此药治疗银屑病总有效率与剂量有关，达 36%-80%。 不良反应主要有肾毒性，其次为高血压、肝毒性、 高血钾等。 雷公藤多甙 本品有抗炎及免疫抑制作用。能拮抗和抑制炎症介 质的释放、抑制体液免疫和细胞免疫反应。对各 型银屑病均有一定疗效。治疗银屑病的国内报道 较多，有效率在60%以上。 10mg/片，推荐剂量1-1.5mg/kg/d，分次饭后服 。一般开始用足量，控制症状后减量。 不良反应有胃肠道反应，偶有轻度血小板减少或月 经紊乱及精子活力降低、数量减少。上述不良反 应一般无需停药。 免疫调节剂： 卡介菌多糖核酸（斯奇康、 唯尔本、迪苏）、白介素、胸 腺肽、香菇菌多糖等药均能调 节患者的免疫力，对治疗银屑 病有一定辅助作用。 还应指出感染是促使银屑病的发生和发展的 重要原因，尤其是链球菌的感染。这个观 点已被大多数皮肤科专家接受，虽然并未 完全确定。 因而抗感染尤其是抗链球菌感染是银屑病治 疗一个很重要的环节，特别是对初发儿童 银屑病患者，彻底的驱链治疗是不可少的 。临床实践也证明某些初次发生的儿童银 屑病患者经及时彻底的青霉素驱链治疗后 获得痊愈，不再发生银屑病损害。 因此抗感染治疗尤其是抗链球菌治疗应当是 银屑病尤其是初次发作银屑病治疗的常规 。 常用青霉素800万-1200万静脉滴注每日一次 ，连续15-30天。青霉素过敏者，可用大环 内酯类药或头孢类药物代替。 3、物理疗法介绍 3、物理疗法 1）药浴： 药浴是治疗银屑病的传统有效方法 ，常用硫磺浴、淀粉浴、中药浴等 。还可用蒸汽熏蒸仪对患者进行中 药熏蒸治疗，疗效更好。 2）窄谱紫外光： 治疗银屑病有效方法之一，国外已广泛使 用。 用窄谱中波紫外线仪（NB-UVB 波长 311nm）照射，每周2次，8-10次一疗程。 几个疗程后可取得很好疗效。还可用304nm 高能紫外光照射，疗效也很好。 准分子激光 对于小面积顽固皮疹还可用308nm准分子激光治疗 。准分子激光是目前替代传统银屑病治疗方法中 一种有效的手段。机理为诱导T细胞的凋亡，抑