三甲评审内审员培训.pptx

三甲评审内审员培训 赣州市第三人民医院 等级办 胡群英 主要内容 一、内审员概述 二、如何熟读标准 三、追踪方法学在评审中的应用 四、PDCA在质量持续改进中的应用 五、质量管理的常用方法与工具 内审员的定义 CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南 3.8条款给出了审核员的定义：有能力实施审核的 人员。 通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内 审员资格，进行适当培训、评价和确认，赋予内 审员一定职责，并执行审核任务。 一、内审员概述 内审员至少具备的素质 1.思路 开阔 具备开 放式的思 维方式 ，不受个 人知识 和经历 的局限， 能接受不 同的想法 和观 点。 2.较强 的沟通 能力 平易近人 ，善于交 往，有跟 各种人沟 通的能力 和技巧， 言谈举 止得休、 礼貌，易 被人接 受。 3.敏锐 的观察 能力 注重客 观事实 ，对事 物的观 察能力强 ，对观 察到的信 息敏感， 具备一 定的洞察 力。 4.应变 能力 对各类 事件反 应灵敏 ，对各 类突发 性或非常 规性的 事件应 变能力 强。 5.坚持 正确立 场 追求正确 的工作目 标，坚 持正确的 立场， 不受干 扰。 6.准确 的判断 能力 在人际 沟通中有 较强 的 自信心， 坚持独 立思考。 内审员的基本能力 1.基本能力 了解并掌握审核的程序、方法、技巧； 熟悉管理体系及相关引用文件 ； 了解组织的基本结构及文化背景； 掌握适用的法律、法规及其他要求等。 2.专门 能 力 掌握一定的质量管理原则和技术； 掌握所需的作业过程； 熟悉各项工作流程； 了解相关的科室和技术等。 内审员的职责 策划科室内三甲各阶段工作。 审核和整理科内三甲资料和文 件。 将等级办 督查结 果形成书面资 料。 配合、支持科室主任的其他工作。 1 2 3 4 二、如何熟读标准？ 三级精神病医院评审标准 （2011年版） 8 第一章至第六章章节条款分布 8 章节 条款 核心条款 第一章 坚持医院公益性62931+13 第二章 医院服务836413 第三章 患者安全925263 第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 2013525812 第五章 护理管理与质量持 续改进 531623 第六章 医院管理11611086 合计59317526+130 9 标准条款评价结果 9 ABCD 优秀良好合格不合格 有持续改进 ，成效良好 有监督结果 有机制且能 有效执行 仅有机制或 规章或流程 ，未执行 PDCAPDCPDP或无 第一章至第六章通过的要求 10 10 项目 类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款 30条 C级B级A级C级B级A级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10%100% 60% 10% 评审结论：甲等、乙等、不合格 病人为 中心 质量 绩效 管理 服务 安全 以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进 要 点 一切依据评审标准 “质量 安全 服务 管理 效率”为核心 多维度检查 手段多样化 制度建设是基础，落实是关键 质量管理工具的应用 重流程优化及部门协调 三、追踪方法学三、追踪方法学在评审在评审中的应用中的应用 追踪方法学介绍 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理 论研究与试点评估 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院 的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察 医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全 和质量操作标准的遵从性 追踪方法学检查方法调查访谈 科主任及医生 护士长 护士 患者及家属 u医院优质护理工作开展情况？ u对护理工作满意程度？ u优质护理服务给科室带来的变化？ u u病床总数、护士人数、护士资质情况？ u科室工作计划 u护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等 u护士长如何进行科室质控？ u u岗位职责、工作流程、护理核心制度等 u分管患者情况 u岗位培训实施、绩效考核等 u发生针刺伤怎么办？ u火灾等应急程序。 u 满意度 u 就诊感受 u 医院陪护情况 u 追踪方法学检查方法实地访视 建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与 状态等 患者分级护理标准落实情况 如何保护患者隐私 护士发药流程 查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好合理 化分工 仪器设备：维修记录、运行记录 检查治疗室：备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等 追踪方法检查方法查阅资料 工作记录 院科两级PDCA工具使用 授权准入管理 质量检测指标和数据的应用 支持质量改进成效数据和相关文字资料 追踪方法检查方法查阅资料 护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划，如何落实？ 护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。 护理部各级人员职责？ 如何开展优质护理服务？培训、考核、实施？ 如何进行护士分层次使用？ 护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、安全制 度、护理技术操作等。 护理继续教育开展情况。 追踪方法检查方法查阅资料 不良事件管理： 抽查病人的原始资料（评估表、压疮护理记录、护理部登 记记录及护理记录、科室全年汇总表等）。 护理部不良事件的总结分析、改进措施。 护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、 内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环， 并查看具体实例。 查看护理部对护士绩效考核资料。 追踪方法学个案追踪应用 选择患者：MECT患者，急危重患者，转院、 转科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的 患者；待出院患者。 选择起点：门诊、急诊、病房。 选择关注内容： （1）患者就医体验 （2）护理职责落实情况 （3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况 （4）质量持续改进情况 （5）设备维护、使用和保养执行情况 （6）护理人力资源情况 追踪方法学个案追踪应用 追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等 形式。 基本步骤： 1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病 人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、医 师、护士长；陪护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 具体做法： 1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、当班护士、医师、护士长；陪 护、工人等相关人员。 3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。 追踪方法学个案追踪应用（例） 患者信息： 女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住 泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。 2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留 观2天。 4/7入住心内科。 18/7出现血尿转泌尿外科。 此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、 内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。 追踪听到病人的原话 1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无 衣服换。 2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过 房间门都打开。 3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约 好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头 晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦 ，差点忍不住。 4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调， 做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。 5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。 6、中央空调有黑色东西飘出来。 7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人 告诉我，护士太忙了。 8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。 追踪听到病人的原话 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的 地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护 士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。 10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血 糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去 的，没想到又摔了。 11、术后护士给我换药时，只是把男家属赶出去，没有屏风 遮挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。 12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。 13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡 不好，坐起来会好些。 14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果 ，医生告诉我不能吃。 15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台 了，还是说不准。 从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类 一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着 二、检查流程管理 1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿 病想早点，没想到那么久，饿的头晕。 2、 CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才 有人来，冷得要命。 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。 2、无健康教育（防跌倒）记录 四、责任整体护理问题 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完 了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？ 六、隐私问题 换药无屏风 七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。 将主要问题分类追踪调查 急诊科 1、环境管理 2、优质护理 护士长 1、环境管理 2、优质护理落实 3、防跌倒 4、设备保养 5、患者隐私制度 总务部 1、配送人员管理 2、工人管理 检查科室 1、环境管理 2、流程管理 责任护士 1、护理职责落实 2、配药、导尿术 3、危急值报告制度 4、防跌倒 5、患者隐私制度 清洁工 1、工作职责 2、怎样抹台、拖地 问 题 病人 改善病人安全 改善病人照护质量 改善就医流程 医疗疗机构员员工 凝聚团队共识与默契 改善团队沟通与运作模式 医疗疗机构 降低风险 持续提升医疗质量与病人满意度 有机联动维 持高标准状态 质量 安全 追踪方法学应用的意义 质量持 续改进 P D C A 四、PDCA在质量持续改进中的应用 F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程 P P 计计 划划 DD 实实 施施 C C 检检 查查 A A 处处 理理 “F”阶段 发现问题 Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴 “F”阶段 发现问题 Find a process to improve 领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用 内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！” 不良事件或近似错误 严重不良事件 “F”阶段 发现问题 Find a process to improve 监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 “O”阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process 确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标 610人 “O”阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process CQI小组是临时性组织 改进进任 务务 组织组织 会 议议 与质质管办办 保持沟通 成果报报 告 组组 长长 原因分 析 采取措 施 参与改 进进 成员员 “C” 阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方 法、环境等信息 找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics） 建立流程监控指标并收集数据 例：缩短发药时间 前台获取 领药单 窗口核对 电脑确认 与电脑记录 是否一致 发药 是 否 任何流程上的改变，都要进入 循环，以评价改进 的效果且防止负效应的出现。 低效的流程 改进措 施 多余的环节 消除 不清晰的环节 明确 步骤错序 重排 没有价值的步骤 最小 化 效率不高的材料设备、 工作分配或环境 改变 P P D D C C A A “C” 阶段 “U” 阶段 问题的根本原因分析 Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具 分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距 “S”阶段 选择流程改进的方案 Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行 “P”阶段 计划阶段 Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划， 明确： 谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集 “D”阶段 实施阶段 Do the improvement, data collection, and analysis 实施改进措施 收集数据 “C”阶段 检查阶段 Check and study the results 检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的差别 得出结论 保持对流程的改变 放弃改变 进一步研究后定论 “A”阶段 处理阶段 Act to hold the gain and to continue to improve process 接受 制度化 继续监 控，确保系统稳 定运行 推广 从单一部门至全院 放弃 分析原因 持续 寻找进一步改进空间 下一个PDCA 五、质量管理的常用方法与工具 质量 管理 标杆学 习 头脑 风暴法 鱼骨 图 检查 表 流程图 甘特图 排列图 散点图 趋势 图 工具一 头脑风暴法 采用会议的方式，利用集体的思考 ，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题， 广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴 ，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种 创造性思考的方法。 头脑风暴法的应用 准备阶段 准备会场，安排时间 确定会议组织者，明确会议议题和目的 准备必要用具 引发和产生创造思维的阶段 平等 依次发言 相互补充，但不能批驳 鼓励奔放无羁的创意 记录、重复 整理阶段 评价、论证、归纳 工具二 检查表 是一种在数据收集阶段，用来记录具体 事件频率的表格。 2014年意外拔管数据收集表 月份胃管气管插 管 引流管其它总计 1月10405 2月21517 3月20709 4月30508 5月20417 统计栏记录栏 是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。 鱼骨图使用的注意事项 集思广益 一张因果图只解决一个质量问题 原因细分，直到能采取措施为止 工具三 鱼骨图 2016-08-232016-08-232016-08-23 药房日光灯长期照 射，导致视疲劳 无自动排药机 医院管理系 统不完善 药房发药清单 与医嘱单不符 医嘱生成出差错 调剂流 程欠规 范 无奖罚制度 核对制度执 行不到位 常用药品存在 一品多规情况 药品颜色、形 状相似 易混淆药品 药名相似 护士 药剂人员 多规药品标 签不醒目 药品调剂出错原因分析 药品调剂制度 未真正落实 药品 其它制度 人员 药房面积小，整理 药品花费时间多 医生 责任心不强 人员不足 排药高峰期在中 午12-2点，药剂 人员易犯困 警示标签未