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中枢神经系统影像诊断 Diagnostic Radiology of Central Nerve System 北京大学第三医院放射科 邬海博 分析 正常结构正常结构 正确的影像诊断正确的影像诊断 疾病的影像表现疾病的影像表现临床表现临床表现辅助检查正确选择辅助检查正确选择 Brain and spinal cord 1 头颅平片 2 头颅CT、MR 3脊柱和脊髓CT、MR 正常 4 一头颅与脊柱的正常表现 1、头颅平片 投照位置：后前位与侧位为主 线表现及诊断意义： 头颅大小与形状 颅骨骨质、密度与结构 颅缝与囟门 颅壁压迹：脑回、脑膜中动脉 、 蛛网膜颗粒等压迹 Normal Appearance of Head on Plain Films 颅底：蝶鞍 垂体窝形态：圆形、椭圆形、扁平形垂体窝形态：圆形、椭圆形、扁平形 颅内非病理性钙化(Non-pathologic calcification )： 松果体钙化 大脑镰钙化 床突间韧带钙化床突间韧带钙化 侧脑室脉络丛钙化 其他 床突间韧带钙化床突间韧带钙化 齿 状 核 钙 化 松果体钙化 基 底 节 区 钙 化 1 头颅平片 2 头颅CT、MR 3 脊柱和脊髓CT、MR 正常 12 2、头颅、MR检查方法 CT:轴位为主 骨窗（窗位：500-600HU；窗宽： 3000HU）软窗（窗位：35HU；窗宽：80HU ） 头颅、MR正常表现 平扫CT 颅骨与含气空腔 脑实质 含脑脊液的间隙 颅骨与含气空腔： 脑实质： Grey matter White matter 含脑脊液的间隙： Ventricle 基底节区 Basal ganglia 脑干 Brain stem 小脑 Cerebellar hemisphere 增强 脑实质 血管 颅内其他结构 MR:轴位及矢状位为主 T2WI及T1WI 40 1 头颅平片 2 头颅CT、MR 3 脊柱和脊髓CT、MR 正常 31 4、脊柱和脊髓、MR检查方法及正常 表现 椎弓根层面 椎间孔层面 椎间盘层面 椎弓根层面： 椎间孔层面： 椎间盘层面： 颈椎MR 腰椎MR 中枢神经系统疾病诊断 X线CTMR 骨质软组织 骨质 细微软组 织及后 颅窝 休 二、头颅与脊柱基本病变的表现 头颅基本病变的X线平片表现 头颅基本病变的与表现 脊柱和脊髓基本病变的CT与MR表现 基本病变 42 1 、头颅基本病变的X线平片表现 蝶鞍改变：蝶鞍增大，鞍底或者鞍背骨 质模糊或者消失。 颅内肿瘤定位征：蝶鞍改变；钙化 头颅基本病变的X线平片表现 头颅基本病变的与表现 脊柱和脊髓基本病变的CT与MR表现 基本病变 46 2 、头颅基本病变的与表现 脑实质密度改变：高密度（钙化、出血 ） 等密度 低密度（脂肪、水肿 ） 混杂密度 信号改变：长T2长T1 长T2短T1 基本征象 肿块 坏死囊变 水肿 出血 高密度/出血(hematoma) 等密度/出血 等密度/脑膜瘤(meningioma) 低密度/脑梗塞 低密度/囊变 混杂密度/肿块(mass) 长T2长T1/水肿(edema) 长长T2T2短短T1/T1/出血出血(hematoma)(hematoma) 肿块 25 头颅基本病变的X线平片表现 头颅基本病变的与表现 脊柱和脊髓基本病变的CT与MR表现 基本病变 3、脊柱与脊髓基本病变的CT与MR表现 脊髓增粗：空洞、肿瘤、水肿 脊髓移位：肿瘤压迫；栓系 脊柱骨质改变：椎体改变、椎间孔扩 大 脊髓增粗 脊髓移位 脊髓受压移位脊髓受压移位 T1WI T1WI 增强扫描 T2WI 神经受压移位 脊柱骨质改变 椎间孔扩大 思考题 1 头颅CT的正常表现 2 头颅基本病变CT表现 Reference 1 医学影像学 谢敬霞主编 . 2 中枢神经系统影像诊断 学 吴恩惠主编 三 脑血管病 (一)高血压性脑出血 (二)脑梗塞 (一)高血压性脑出血影像诊断 Hypertensive cerebral hemorrhage 诱因 不规律用药不规律用药 换季换季 情绪激动情绪激动 便秘便秘 高血压性脑出血高血压性脑出血 临床症状 辅助检查的重要 性 确诊 出血部位 出血量 合并其它 病理 脑小血管壁的玻璃样 变及纤维样变致微小 动脉形成后破裂 发病部位 基底节区、丘脑、脑干 (穿通动脉) CT表现 急性期 亚急性期 慢性期 发病时间 2月 血肿密度 高 逐渐变等 低 周围水肿 有 逐渐减轻 无 占位效应 有 逐渐减轻 无 acute stage：hyperdensity 分期 急性 亚急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 发病后第5 天 subacute stage： isodensity 分期 急性 亚急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 chronic stage：hypodensity 分期 急性 亚急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 正常脑干 急性脑干出血 MR表现 急性期 亚急性期 慢性期 发病时间 1月 信号T1 等信号 高信号 低信号 信号T2 低信号 高信号 高信号 subacute stage：high signal intensity 合并其它表现 进入脑室 进入蛛网膜下腔 蛛网膜下 腔出血 脑出血破 入脑室 诊断要点 临床 发病时间 CT表现 MR表现 Hypertensive cerebral hemorrhage Acute stage: Acute stage: hyperdensityhyperdensity SubacuteSubacute stage: stage: hyperdensityhyperdensity isodensityisodensity Chronic Chronic stage: stage: hypodensityhypodensity CT ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. Acute subacutechronic MRI Is not sensative during the initial 3 days. High signal intensity on T1WI and T2WI after 3 days. A A Both MRI and CT are widely used Both MRI and CT are widely used for imaging of cerebral hemorrhagefor imaging of cerebral hemorrhage B B CT is much more important within CT is much more important within 3 days after onset*3 days after onset* C C MRI is more sensitive than CT MRI is more sensitive than CT after 3 days 28 思考题 1 为什么可疑急性脑出血 的患者首先选择CT检查？ 25 三 脑血管病 (一)高血压性脑出血 (二)脑梗塞 （二）脑梗塞的影像诊断 cerebral infarction 脑梗塞脑梗塞 （Cerebral Infarction） 临床表现:偏瘫偏身 感觉 障碍 失语 共济失调等 动脉粥样硬化 血栓形成 血管腔狭窄、闭塞 脑组织坏死 脑梗塞 病因 脑梗塞 100 脑动脉闭塞 性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 2穿支小动脉闭塞 1大血管闭塞 1 脑动脉闭塞性脑梗塞 脑梗死的脑梗死的CTCT诊断：诊断： 时间性：时间性：延迟到延迟到6-126-12小时以后才会出现阳小时以后才会出现阳 性结果，表现为低密度病灶。性结果，表现为低密度病灶。 病灶的分布特点：病灶的分布特点：因为血管闭塞或狭窄是因为血管闭塞或狭窄是 病因，因此病灶严格按照血管走行区分布病因，因此病灶严格按照血管走行区分布 ，呈底面向外的楔形。，呈底面向外的楔形。 CTCT 24小时内 等等- -略低密度略低密度低密度低密度 24小时-1月 软化软化 1个月 102 CytotoxicCytotoxic edema edema 细胞毒性水肿细胞毒性水肿 VasogenicVasogenic Edema Edema 血管源性水肿血管源性水肿 Necrosis 软化坏死 CT MRMR 6小时内 DWI:DWI:高信号高信号长长T2T2长长T1T1信号信号 6小时-1月 脑软化脑萎缩脑软化脑萎缩 1个月 107 脑肿瘤 脱髓鞘 脑脓肿 占位效应明显，强化 发热，环形强化 形态不规则，侧脑室周围，临床 鉴别点疾病 脑梗塞的鉴别诊断 109 MR优于CT: 6小时脑梗塞 幕下脑梗塞 休 2、腔隙性脑梗塞 病因：高血压，动脉硬化 好发部位：基底核及丘脑区，脑干、小脑 直径一般在直径一般在1.5CM1.5CM以下以下 CT:边界较为清楚 的低密度影，直 径10-15mm MRI:可以显示更小病灶（8mm) 长T2长T1信号 思考题 1 各期脑梗塞的表现 ？ 50休 四 颅脑外伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 1 硬膜外出血：外伤多见 梭形或凸透镜形 1 硬膜外出血 2 硬膜下出血：外伤多见 新月形 2 硬膜下出血 3 蛛网膜下腔出血：外伤、高血压等 脑沟、脑池内线状高密度 蛛网膜下腔出血 五、颅内肿瘤的影像诊断 颅内肿瘤的来源：脑膜、脑实质、 垂 体、血管、颅骨、转移等 要求：确定肿瘤的位置、大小、范围 、数目和性质等 1、脑膜瘤（Meningioma） 比例：占颅内肿瘤的15-20% 部位：脑外 来源：蛛网膜颗粒帽细胞 病理：结节状，质韧，可钙化、囊变、坏死 、出血，血供丰富 临床：生长缓慢，症状出现晚、轻 2 2 胶质瘤胶质瘤GliomaGlioma 星形细胞瘤星形细胞瘤 AstrocytomaAstrocytoma 少突胶质瘤少突胶质瘤 OligodendrogliomaOligodendroglioma 室管膜瘤室管膜瘤 EpendymomaEpendymoma 低度或者良性星形细胞瘤低度或者良性星形细胞瘤CTCT表现为等或低密度肿物，表现为等或低密度肿物， 周围水肿不明显，可以有囊性变的部分，一般无出血周围水肿不明显，可以有囊性变的部分，一般无出血 或者钙化情况。或者钙化情况。 胶质瘤 3、转移瘤(metastasis) 4 垂体瘤 突破鞍隔时呈“束腰”征 伴发出血、坏死、囊变 浸润性生长的倾向, 可突破鞍底达蝶 窦内, 还可侵犯海绵窦, 甚至向颅内 生长 25 五、脊柱和脊髓病变的影像诊断 肿瘤 多发性硬化 1、椎管内肿瘤 髓内肿瘤:室管膜瘤，星形细胞瘤 髓外硬膜下：神经鞘瘤，脊膜瘤 （1） 髓内肿瘤室管膜瘤 60% 中年成人多见 部位：圆锥和马尾、颈髓多见 囊变、出血、继发脊髓空洞 粘液乳头型：圆锥和马尾 （）髓内肿瘤胶质瘤 星形细胞瘤最多 儿童 界限不清，结节状或点状强化 颈髓星形细胞瘤颈髓星形细胞瘤 （） 髓外硬膜下脊膜瘤 等信号 不易囊变 硬脑