《长QT间期综合征》PPT课件.ppt

长QT综合征 中山大学附属第三医院心内科 董睿敏 长QT综合征 （long QT syndrom, LQTS) l定义：一种心室复极延迟的疾病，表现为 心电图上QT间期延长。可导致尖端扭转型 室速，常导致室颤和猝死 l传统观点：QTc440ms l分类：先天性：常染色体遗传 获得性：多种原因，药物最常见 院内获得性TdP防治（2010）专家共识 lQT间期延长综合征定义：QTc间期超过百 分位点为延长 l男性QTc 470ms l女性QTc 480ms l无论性别， QTc500ms为高度异常 长QT综合征 电生理学机制 l心肌细胞膜离子通道功能异常，细胞内正 电荷过剩 l心室复极延迟，心电图表现为QT延长 l复极延长导致Ca2+通道失活延迟，晚发 Ca2+内流形成早期后除极，心电图表现为 病理性高大U波 l到达阈值可触发折返性心律失常，心电图 表现为TdP 获得性长QT综合征的诱因 l 心源性 心律失常（完全性传导阻滞，严重心动过缓）， 冠心病，心肌炎，低体温 l代谢性 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙），酗酒，吸毒 ，有机磷化合物中毒，厌食症，甲低 l神经源性 脑血管意外，脑炎，蛛网膜下腔出血，创伤性脑 损伤，自主神经系统疾病，HIV 获得性长QT综合征的诱因 药源性因素 l 心脏科用药 奎尼丁，普鲁卡因胺，索他洛尔，胺碘酮，吲达帕胺，伊 拉地平，莫昔普利，尼卡地平 l 非心脏科用药 1.抗生素：大环类（红霉素）；喹诺酮类（司帕沙星， 格帕沙星，加替沙星，左氧氟沙星，）；唑类抗真菌药 物（氟康唑，酮康唑，伊曲康唑） 2.抗组胺药物：阿司咪唑，苯海拉明，特非那定 3.抗精神病，抗抑郁药物：舍曲林，三环抗抑郁药 4.抗惊厥药物：卡马西平，非而氨酯，磷苯妥英 5.抗肿瘤药物：三氧化二砷，他莫昔芬 6.胃肠道药物：西沙必利，西咪替丁，雷尼替丁，氟伏沙 明 l可查询： 尖端扭转型室速 Twisting of the point l 溯源：1966年法国心脏病学家Dessertenne描述 并命名 l 定义：属于一种特殊的多形性室速，由于大多数 TdP发生在先天性或获得性长QT患者，故有学者 主张伴长QT的这种特殊的多形性室速称为TdP,而 不伴有QT的称为多形性室速 l 其他观点TdP可专用于长QT综合征但并非每例长 QT患者都伴发TdP，而这种典型的心电图改变也 可见于无QT间期延长的患者 院内获得性TdP防治（2010）专家共识 lTdP定义：也能用来描述QT间期不延长的 多形性室速。但最好用于描述QT间期显著 延长，T-U波畸形的多形性室速，因为这类 室速有与众不同的发生机制和治疗方法 TdP的发生率 lAAD致TdP的发生率：同时阻断钠和钾通道或单 纯阻断钾通道，AAD引起TdP的发生率是1%- 10% l非抗心律失常药物致TdP的发生率：低于AAD的 发生率 l发生率与剂量相关：药物引发TdP的危险性随剂 量和血药浓度的增加而增加，仅奎尼丁例外 lIkr阻滞剂更易引起TdP： Ikr更多分布在心肌的 中层，即M细胞，本来中层的M细胞复极相对缓 慢，药物选择性延长Ikr时，时M细胞的复极进 一步延长，使Tp-Te间期进一步延长，使跨室壁 复极离散度增加，心室相对不应期延长，结果 电的异步性加大。 心室各层心肌复极示意图 l 正常时不同层心肌之间存在程度较轻的跨室壁复极差异， Ikr阻滞剂可加大该差值，使QTc延长TdP易发 TdP的发生率：几个特殊的AAD 1.奎尼丁 (1) 强效Ikr阻滞剂，引发TdP的几率与药物剂量无关 (2) 低的血药浓度能延长动作电位时程，临床中奎尼 丁晕厥或引起TdP多发生于低剂量时 (3)大剂量奎尼丁出现钠通道阻滞作用使动作电位时 程延长的作用被抵消，TdP的发生反而减少。 (4) 这可能是目前临床使用大剂量口服奎尼丁治疗和 预防Brugada综合征患者发生室颤的机制 TdP的发生率：几个特殊的AAD 2.普鲁卡因胺：经肝代谢后产生的乙酰普卡胺具有 Ikr阻值的作用，能引起TdP 3.异搏定：是一个较强的Ikr阻滞剂，却几乎不引起 TdP,因为它又是较强的L型钙通道阻滞剂，减少Ca 内流的作用，使动作电位的延长度下降 4.胺碘酮：长期服用可显著延长QT间期，但很少引 起TdP。因同时阻断Ikr和Iks，均匀地延长三层心 肌细胞的不应期和动作电位时程，虽然用药后QT 延长，但跨室壁复极离散度并不增加。同时胺碘 酮同时阻断晚钠电流有关 TdP危险因素和促发因素 l 临床病史 高龄（65岁） 女性（高于男性2倍） 严重心脏病（心衰和AMI） 用药情况（联合应用一种以上延长QT间期的药物 ，应用利尿剂，影响药物经肝肾代谢，经静脉快 速给药） l 心电图 QTc500ms，用药后QTc延长60ms，T波切 迹，Tp-Te间期延长，心动过缓，传导阻滞，室 性早搏引起短长短现象 TdP危险因素和促发因素 l实验室检查 低血钾，低血镁，低血钙等 l潜在危险因素 存在潜在的先天性LQTs，或存在遗传基因 的多态性 l促发因素：危险因素也是促发因素，尤其 患者患有的基础或严重心脏病，电解质紊 乱，肝肾功能障碍等都可成为TdP的促发因 素 TdP预警性心电图：“三T”改变 lQTc延长 lT-U波畸形 lT波电交替 TdP预警性心电图： QTc延长 l随QTc延长TdP发生的危险性呈指数样增长 lQTc每增加10ms，TdP发生的危险性增加 5%-7% lQTc500ms，TdP发生的危险性增加2-3 倍 QTc TdP预警性心电图： T-U波畸形 l扁平T波，双峰T波，U波T波融合，T波降 支延缓和延长 lT波形态的改变和高大U波的出现是重要的 TdP预警心电图表现 lTdP更易发生在Tp-Te间期延长时 TdP预警性心电图： T波电交替 l少见但预警性较高 l毫伏级T波电交替 l为细胞内Ca2+浓度出现周期性改变所致 TdP心电图特点 1. QRS波尖端扭转 2. 短长短周期现象诱发 3. 温醒现象 4. 冷却现象 5. 转归 除基础心电图伴或 不伴QT间期延长外 ，和一般的多形性 室速还有多方面不 同 QRS波的主波围绕等电位线扭转， R on T室早诱发，自行终止，可见冷却现象 TdP的预防 l高度重视TdP的患者因素 l高度重视TdP的药物因素 l高度重视预警心电图 l预防性应用硫酸镁 例子：选择性Ikr阻滞剂 ：伊布利特，有效转复 近90d内新发生的房颤或房扑，但治疗时诱发TdP 的概率相对较高(4)。而伊布利特给药前预防性 应用硫酸镁能使TdP的发生明显下降 TdP的预防:QT的测量与监测 l监测的启动 1.开始应用延长QT的药物时 2.具有潜在致心律失常作用的药物服用过量 3.新出现病窦表现 4.发现严重的低血钾、低血镁等 l监测时间 1.用药前 2.用药后每8-12小时 3.药量增加时 4.剂量过大时 TdP的预防:QT的测量与监测 l 测量的选择 1. 选择同一台心电图机进行记录和测量 2. 选择T波振幅0.2mV的导联 3. 重复测量需在相同导联测量及比较 l 手工测量：困难，结果不可靠 院内获得性TdP防治（2010）专家共识 l药物获得性长QT的停药指征：应用某种延 长QT间期的药物后，QTc500ms或相对 延长60ms，尤其出现TdP预警性心电图 表现时，应立即停止该药 TdP的治疗 1. 停药 2. 除颤 3. 补镁 4. 补钾 5. 快速起搏 6. 提高心率药物 遗传性LQTs的治疗 1.缩短QT间期为主要原则，以受体阻滞剂作为基础治 疗 2.受体阻滞剂治疗剂量：使患者的QTc缩短至500ms或 以下，或由于心动过缓患者出现不能耐受的临床症状 3.LQT3患者危险性高，受体阻滞剂效果差，目前主张对 有晕厥病史者置入ICD。经济条件不允许者，可服用美 西律，置入起搏器提高心率，减少发病 4.对其他类型的LQTs患者，若因心动过缓而不能服足够 剂量的受体阻滞剂或治疗效果不满意者，可置人起搏 器后服药。 5.对药物疗效不佳者也可行左心交感神经切除术。 6.对于服用了足够剂量的受体阻滞剂仍不能预防晕厥发 作者，应该置人ICD 7.单纯受体阻滞剂治疗仍不能完全消除猝死风险 获得性LQTs的治疗 1.获得性LQTs的治疗关键是去除病因，避免一切可能引 起复极延长的因素。 2.因药物引起QT间期延长并引发扭转型室速的患者，在 停药、积极补钾、补镁等治疗后，QT问期恢复正常 3.因窦性心动过缓及房室传导阻滞引起者，置人双腔起搏 器后QT间期缩短 4.对于冠心病、肥厚性心肌病、心力衰竭等器质性病变， 在治疗原发病基础上注意加用血管紧张素转换酶抑制剂 或血管紧张素受体拮抗剂和B受体阻滞剂，可减少血 管紧张素的慢性刺激；同时，B受体阻滞