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产科DIC的输血治疗 中山大学附属第三医院 林东军 弥漫性血管内凝血（ Disseminated intravascular conagurlation-DIC） 是由多种疾病引起的凝血功能亢 进，弥散性微血栓形成、循环和器官 功能障碍以及明显出血的一系列病理 生理过程。 产科引起DIC主要原因 1、构成DIC的基础的因素： 妊娠期凝血因子增加 血液处于高凝低纤溶状态 2、具备启动凝血系统引发DIC的条件： 某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促 凝因子进入母体血液， 临临床输输血学，田兆嵩主编编，人民卫卫生出版社，2002 一、产科DIC病因和病理生理 1.羊水栓塞 羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第 因子激活物质，肺表面活性物质和 胰蛋白酶样物质，它们进入血液循环 后可激活外源性凝血系统引发DIC并 造成多脏器的损伤。 一、产科DIC病因和病理生理 2 胎盘早剥 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织 凝血活酶激活母体凝血系统 由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活 化素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造 成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。 一、产科DIC病因和病理生理 3 死胎 胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊 水释放大量组织凝血活酶进入母体血 液循环激发DIC。 一、产科DIC病因和病理生理 4妊娠合并高血压 重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘 缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓， 组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入 母体血液循环激发急性或慢性DIC。 同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高， 抗凝血酶（AT）减少以及高脂血症均 影响循环灌注，进一步促进DIC 的发展。 一、产科DIC病因和病理生理 5 产科休克 常见失血性休克和感染性休克，产 科休克和产科DIC互为因果，在其病 理生理中形成恶性循环。 二 各种血液成分的特点以及在产 科DIC中的应用 DIC 过程中消耗了大量凝血因子和血小板， 因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝 血障碍的重要措施之一。 在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入 血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时 应在肝素化的基础上补充凝血因子。 在替代治疗前，正确判断DIC病理过程十分重 要。 AT水平恢复正常是DIC病理过程停止的有 力佐证。（D-二聚体） DIC的病理过程已被控制，补充任何所需要的 血液成分都是安全的。 DIC的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原 （全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有 一定风险。 对抗凝治疗后仍有出血的DIC患者的 替代输血治疗时，要区分两种不同的 情况 AT水平或其他检测指标已恢复正 常，凝血成分的缺乏可能是导致出血 的主要原因，及时补充相应的血液成 分既安全又合理。 AT水平或其他检测指标仍有异常， 强有力提示DIC病理过程尚未控制， 此时血液成分的补充仅限于浓缩红细 胞、血小板和AT浓缩剂。 1 新鲜全血和浓缩红细胞 全血并“不全”。 目前在国外大部分发达国家和地区， 全血输注的比例大约为3，在我国北 京、上海、广州等大城市约2%8% 。 主要用于急性大量出血的病人。 所谓新鲜全血应该由病人所需成分而 定，如果是为了纠正携氧量不足，则 输2，3-DPG较高的全血为适宜，则保 存5天内的全血视为新鲜血； 如果为了补充红细胞、血小板、粒细 胞或不稳定的凝血因子，则当天采集 的全血视为新鲜血。 正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于 DIC失血过多而有显著贫血的患者。 当病人血红蛋白量80g/L，或HCT低于 0.24，同时伴有临床症状或活动性出血时 ，输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量 、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症 状。 新鲜全血输注时，宜每毫升加入510u肝素 ，并计入全日肝素总量中。 在DIC过程过程中，病情未得到控制时，患 者不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。 切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝 血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升 高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。 湘雅医院将34例产科急性DIC按成分输血情况分成A 、B两组:A组输新鲜全血补充血容量;B组接受成分输 血补充血容量及凝血因子。 结果：A组平均出血4 80 0ml,B组平均出血量115 0ml;A组2例因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率6 0 % (3/5 ) ,B组抢救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;A组平均住院日2 2 .6d ,B组平均住院日11.2d。两组平均出血量,抢救成 功率及平均住院日比较差异均具有显著性(P 0 .0 5 ) 。 结果表明，成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著 优于输新鲜全血。 成分输血与产科急性DIC的抢救，彭国庆. 吴新华. 李雪英等。 医学临床研究2004年02期 2 新鲜冰冻血浆 FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血 。 DIC患者一般首剂用FFP400600ml或（10 15）ml/kg，24h后根据临床出血情况和 促凝血指标再重复时，输FFP时每毫升加入 510u肝素。 DIC病情未得到控制时，患者也不宜输血浆 。 孕产妇DIC的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志， 2005，18（4） 3 血小板 手工法制备浓缩血小板：是手工从全 血中分离血小板。制备过程繁琐、效 率低，血小板产率低、易混入红细胞 和白细胞，需要多个供者才达到一个 治疗量。目前应用较少。 单采血小板：用血细胞分离机一次从 一个鲜血者采集血小板，血小板浓度 、纯度高，临床输注效果好；白细胞 污染少，不良反应少。我国目前规定 单采血小板一个治疗剂量应含血小板 2.51011/L。 DIC病程中消耗大量血小板，如果血 小板计数50109/L，可在充分抗凝的 基础上输注足够量的血小板，一般输1 2个治疗剂量。输入血小板的有效时 间为48小时，视病情变化可重复输入 。 4 冷沉淀 冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的 。每200ml全血中获得冷沉淀为1U。 冷沉淀内除第因子外 , 也含有纤维蛋白原 ( 浓度相当于血浆的5倍 ) 及少量的其他血浆 蛋白 ( 如第XIII因子、纤维结合蛋白和Von Willebrand)因子等）。 产科DIC患者应在在抗凝基础上用冷沉 淀， DIC病情未得到控制时不宜用，常 用剂量为每10kg体重输注11.5单位。 安顺市人民医院使用了冷沉淀1.5U/10kg 体重治疗18例产科DIC患者，均获得了良 好的止血效果。 董钧铭等. FFP、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科 DIC疗效观察. 中国输血杂志，2006，19（6期）：472 473 5 纤维蛋白原浓缩剂 纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中 纤维蛋白原含量约为原料血浆中的50。因 此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下， 可使用冷沉淀代替。 DIC患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使 用纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达2g/L， 每输入11.5g，可使血浓度提高50mg/L，一 般每次24g。由于纤维蛋白原在体内的半存 活期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必 再维持输注。 DIC病理过程持续时不宜使用 郑州市第二人民医院对28例产科DIC患者 在血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点 滴纤维蛋原12g，用药后1530min见到凝 血块，出血减少；若无凝血块,再重复使用, 每次递增0.51g，总量可达4g，取得较好 止血效果。 贾玲. 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究. 医学论 坛,2006, 27(10):83-85 6 AT浓缩剂 AT 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离 纯化制备的 ,制品经 60 10 小时灭活病毒 处理。商品AT 浓缩剂 , 每瓶量为 500IU 或 1000IU 。 AT具有抗凝血酶、活化的因子的作用 。肝素是DIC抗凝治疗的常用药物。肝素的 强大抗凝作用在于增强AT的生物活性， 若AT过低，即使应用肝素也其不到抗凝 作用。 因此当AT水平较低时，应先用AT 浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的 疗效。 一般AT水平降至50%以下时，应补 充AT浓缩剂。平均1u/kg的AT可 使AT活性提高1%。通常成人DIC患 者，第一日首剂给予AT1000u，以 后每日可降至100u，连续23天。也可 与肝素合用。 7凝血酶原复合物（PCC） PCC 含有、凝血因子。 PCC 在很大程度上去除了杂蛋白 , 因 此减少了机体致敏的危险。 福建厦门市妇幼医院治疗16例产科DIC的经 验表明，纤维蛋白原的用量以大出血的实际 情况及血浆FIB的水平加以判断,首剂可输入 纤维蛋白原24 g，同时补充凝血酶原复合 物，在高凝期后仍有持续出血时最佳,一次 可输600ml血浆，取得较好治疗效果。 杨华，朱启娟，黄秋云.纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救 产科DIC中的应用体会. 中国妇幼保健，2007, 22(1) ：4344. 8因子浓缩剂 在DIC早期抗凝的基础上用，对疾病控 制有益。 三 不同病因的治疗 1 .羊水栓塞并发DIC 因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环 衰竭同时往往一半以上患者合并DIC，故 在治疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素 ，剂量1mg/kg，使24小时肝素总量达 150200mg，首剂50mg，以后每6小时1次 。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆 或其他凝血因子制剂。 2.胎盘早剥并发DIC 治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血 障碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可 阻止DIC的发展，不需要应用肝素。一般 扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血 小板，并适当补充钙、其他电解质和维生 素维生素K，尽量少用库血。如分娩前出 现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可 适当应用肝素。 3.死胎滞留并发DIC 一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相 对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给 予补充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血 浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充 治疗无效，需做DIC全套，有纤溶亢进指标 时，可同时应用肝素和抗纤溶药物。 4.重度妊娠高血压综合征并发DIC 重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活 力和抗凝能力下降，而后出现低凝状态，故