《血液病的激素治疗》PPT课件.ppt

血液病的激素治 疗 概述 肾上腺皮质激素（简称激素）是由肾上腺皮 质中三层细胞组织内的胆固醇演变而来的。因其 结构与胆固醇相似，故称皮质类固醇或甾体类激 素。在许多天然的皮质激素中，氢化可的松是主 要的糖皮质激素。人工合成的各种衍生物有强的 松、强的松龙、地塞米松等。 糖皮质激素效能的比较 药药名 半衰期( 分) 水盐盐代谢谢 作用 糖代谢谢作 用 抗炎作 用 抗风风湿 作用 等效剂剂量 (mg) 可的松(Cortison) 300.80.80.81.025 氢氢化考的松 (Hiplrocotison) 901.01.01.01.020 强的松 (Predinsine) 600.63.53445 强的松龙龙 (Predisondone) 2000.643555 甲基强的松龙龙 (Nethypredison) 接近053554 氟强的松龙龙 (Flupredisonlon) 接近0108101.5 对对氟米松 (Parainethoson) 接近01050112 倍他米松 (Betominethason) 接近03520200.50.6 地塞米松 (Dexamethason) 200接近0302840290.75 皮质激素的临床药理1 (一)皮质激素的转运和代谢： 药物 血浆半衰期 生物半衰期 分类 氢考 90分钟 812h 属短效 Pred 60分钟 1836h 属中效 Dex 200分钟 3654h 属长效 氢考通过肝代谢从肾排出。激素一般有10%为 游离部分，呈活性。 皮质激素的临床药理2： （二）药理作用： 对代谢作用 抗炎作用 抗过敏和免疫抑制作用 直接作用于造血 细胞毒作用 对骨骼的作用 其他： 皮质激素的临床药理3： 1. 1 对代谢作用： (1)促进糖元异生：可抑制胰岛素分泌。 (2)对蛋白质：对肌肉、淋巴分解作用负氮平衡（总的作用 为分解）；对胃肠、泌尿系统是合成作用。 (3)对脂肪的作用：促进分解、抑制长链脂肪全盛；脂肪分解 须有糖皮质激素存在（如儿茶酚胺、高血糖素、生长激 素）。 (4)对钠的影响：大剂量长程：促使Na+、K+、CL排出，引起 低氯低钾碱中毒。 皮质激素的临床药理4 1. 抗炎作用： (1)可阻止急性炎症所致的毛细血管通透性增加(直接作用于血管或通过加强 血管平滑肌对领苯二酚胺的敏感性，使唤血管收缩，通透性下降，渗出减少 )。 (2)可抑制白细胞进入血管内皮渗透毛细血管壁通过减少类症介质的形成或 释放，使白细胞的趋化作用减弱（可使巨噬细胞对移动因子不起反应），进 入炎症的细胞因此大大减少。 (3)可抑制炎症组织释放组胺、5-羟色胺、激肽、前列腺素等介质。 (4)可干扰巨噬细胞对抗原的吞噬及吞噬后在单核巨噬系统被消化时释放各种 酶（稳定细胞的溶酶体膜，抑制或减少各种蛋白质水解酶的释出）。 抑制纤维母细胞增生，胶原沉积、新毛细血管和疤痕组织形成。 皮质激素的临床药理5 抗过敏和免疫抑制作用：该作用与炎症反应间的作用有着密切联系。它们涉 及的细胞和瓜介质是共同的，主要通过影响核酸和蛋白质的合成，抑制免 疫活性细胞和抗体的产生，掏细胞或体液免疫。 (1)可以排空单核巨噬细胞（抑制作用，24h后恢复正常）。 (2)抑制单核巨噬细胞的吞噬作用； (3)对淋巴细胞及淋巴系统作用：T细胞较B细胞敏感；尤其是B系带有ph(+)者 ，对激素极不敏感。 小剂量：即可抑制细胞免疫，而对体液免疫作用不大。 可选择性抑制Th作用；可影响补体产生。不阻止抗原抗体的相互结合，但对 其结合后所产生的过敏有抑制作用。 皮质激素的临床药理6 4.直接作用于造血： 中性粒细胞上升， 血小板上升， Hb上升（尤其是短期内应用） 使EOS下降； 淋巴下降。 可刺激红细胞的生成和中性粒细胞从骨骼中释放 CAA：儿童可选择激素1个月，对成人主张应用，但有大出血和重度 感染性休克的例外。 皮质激素的临床药理7 5.细胞毒作用： 和CTX一样，也属于细胞毒类药物。大部分激素 都能间接地改变内分泌条件而影响肿瘤生长。 皮质激素的临床药理8 对骨骼的作用： 使成人骨松，儿童骨骼生长减慢，影响骨骺愈合。 成人长程应用激素可使骨股头无菌性坏死 皮质激素的临床药理9 其他： 过敏性休克：促周围血管对内源性血管收缩的敏 感性； 胃溃疡：促进胃酸分泌；破坏胃粘膜。 皮质激素的临床药理10 皮质激素制剂： 有21个碳水化合物，必须要有四个结构：双链、羟基、醛基 、羧基。 氢化考的松：短效替代疗法和大剂量短程疗法，有水钠潴 留。 强的松： 中效长程疗法，易引起低钾和溃疡病。 地塞米松： 长效短期治疗，不用于长程疗法及间歇治疗， 抑制Th，应用10天左右可引起血糖升高。 二、血液中适应证 免疫性疾病 AIHA、ITP、药物性免疫性紫癜 、重症再生障碍性贫血、免疫性 中性粒细胞减少症及急性粒细胞缺乏症 、纯红再障 、过敏性紫癜 、输血反应 恶性血液病： 急性白血病 、慢性白血病、淋巴瘤 、MM 、 血小板减少性紫癜 其他 PNH 、TTP 、血友病 、特发性嗜酸细胞增多症 二、血液中适应证2 AIHA1： 是由于人体免疫系紊乱，产生红细胞自身抗体并附着于红细胞膜上 ，致使红细胞破坏加速的溶血性贫血。 激素是治疗AIHA（温抗体型）的首选药物，主要机制如下： 抑制淋巴细胞的抗体形成。 干扰抗原抗体反应，改变抗体对红细胞抗原的亲和力。 改变单核巨噬细胞系统对有抗体包裹细胞的廓清作用，尤其是 可明显抑制IgG敏感细胞的廓清。 首选60mg/d，6080%可达改善（7090%）可消除贫血；约有20% 30%的患者可达持续缓解，约1/2的患者需要维持治疗。 发生作用时间：中位数7天。 二、血液中适应证3 AIHA2： 首选60mg/d，6080%可达改善（7090%）可消除贫血；约有20%30%的患 者可达持续缓解，约1/2的患者需要维持治疗。 发生作用时间：中位数7天。 若应用3周，症状无明显改善换用其他疗法（如：加用VCR、CTX、6MP或 脾切）。若有效：Hb达100g/L，激素逐步减量， 开始减量时，每周减10mg/d； 当减至30mg/d时，12周减5mg/d，qd； 当减至10mg15mg/d，维持12个月。 之后每半个月减2.5mg/d； 当达510mg/d时，维持36个月。 若维持量20mg/d时，加用免疫抑制剂或脾切。 对AIHA（冷抗体型）的疗效不佳。 二、血液中适应证4 2. 免疫性血小板减少性紫癜1 ITP为一种免疫性血小板减少。由于机体对血小板相关抗原发生免 疫反应，产生抗血小板抗体，该抗体使血小板致敏，以致血小板 在单核-巨噬系统被过早破坏。血小板相关抗原是血小板膜糖蛋白 ，抗血小板抗体多数是IgG，也可是IgM或IgA。 机制： 阻遏被血小板包被的血小板阻留在脾内，并阻止这种血小板粘 附于巨噬细胞而被其吞噬。 抑制单核巨噬细胞的FC及C3受体以及它们的趋化功能。 可使血小板相关抗体（PAIgG）很快减少，一般在2周内发生， 可能是使抗体对抗原的亲和力减低或减少抗体的产生有关。 抑制迟发型超敏反应，增强毛细血管的致密性。 抑制内皮细胞产生抗血小板物质前列环素。 二、血液中适应证5 ITP2 用法用量：首选激素 对AITP的意见尚不一致，因为AITP有自限性，自然病程46周，激素的使用并不能 缩短病程，但对严重出血者，主张使用。（实际上：急性ITP疗效可达70%，大剂量 可提升血小板）。 对CITP为短期行为，易反复。 对慢性ITP：成人主张3040mg/d，分次口服（标准：强的松0.51mg/kg/d，有效者， 在激素治疗后37天内出血即可停止，少数患者PLT并不上升，但紫癜减少，当出血 症状、血小板数改善后应逐渐减量，总疗程应达6个月甚至12个月。） 儿童主张12mg/kg.d(因儿童多急性，有上感)。 当成人有危象时1.53mg/kg.d 激素应用至少3个月，但剂量不能15mg/d。 患ITP妊娠晚期：在预产期前1周，应用激素1周（30mg/d） 非激素免疫抑制剂：VCR 46W(每周1次，持续8h静滴)，一般WBC控制在3千左右 。VCR一般起效11.5个月。CTX一般起效在2个月。 二、血液中适应证6 药物性免疫性紫癜： 一般不需要特殊治疗，若出血症状重，血小板下降明显，短期应 用强的松。 二、血液中适应证7 4.免疫性中性粒细胞减少症及急性粒细胞缺乏症： 免疫性中性粒细胞减少症用皮质激素不一定很好。 试验：肾上腺素试验、白细胞凝集试验；也可试验性治疗，若白细胞上升， 说明存在白细胞抗体。 急性粒细胞缺乏症：当外周血中性粒细胞绝对值少于0.5109/L，即为本病 。临床起病急，常伴有严重感染，骨髓中粒细胞显著减少甚或如，红系、巨 核系可正常。该病系机体对变态反应原发生变态反应所致。 该病的治疗主要去除病因，控制感染。用激素可减轻毒血症症状，使粒细胞 恢复增殖和释放。 二、血液中适应证8 1. 纯红再障： PRCA是在某些诱因的作用下，致RBC再生障碍，但并不影响粒细胞、巨核 细胞，可能与免疫有关的疾病。 急性自限性PRCA的部分患者血中EPO的水平很高，但患者的RBC系列对其 并不发生增殖反应。这些患者的血浆中存在免疫球蛋白抑制物，这种抑制物 对幼红细胞具有细胞毒作用，可以抑制RBC的增殖和分化。 慢性获得性PRCA中3050%继发于胸腺瘤。由于胸腺是中枢性免疫器官，又 是淋巴细胞分化的评分场所。胸腺对于维持免疫稳定性，免疫监视起重要作 用。所以提示该病的发病机理与免疫稳定性的缺陷有关。该患者中50%的有 抗幼红细胞的调休（IgG），此抗体形成可能与T淋巴细胞的调节功能紊乱 有关。 激素对这些贫血的纠正常常有效，但较大剂量副作用也随之增加。疗程至少 半年，治疗46周不佳时，可加用免疫抑制剂。 二、血液中适应证9 PRCA2： 可对抗抑制；可控制红细胞的抑制物。 应用：Pred+CTX+丙睾Pred3040mg/d CTX50mg Bid or tid(WBC3.0109/L) 丙酸睾丸酮 0.1 im qd一般1个月有效 ，有效后，先减激素。 单用Pred: 60mg/d100mg/d，只能用46周。可见Ret上升 。 CSA: 二、血液中适应证10 过敏性紫癜： 本病发生是由于机体对某些物质发生过敏反应。患者血清IgA水 平，有IgA免疫复合体存在于循环中并沉积于组织，提示本病为 免疫复合体病。 激素，可改善通透性，抑制抗原抗结合过敏反应；如控制腹痛、 减弱胃肠道出血，关节疼痛。能减轻肠道水肿及出血，所以可预 防肠套叠的发生。激素使用后，24小时内软组织肿胀消退，72小 时内解除痉挛性腹痛。 二、血液中适应证5 过敏性紫癜： 但不能根治，不能减轻肾脏损害，也不能预防其 复发，关键在于寻找过敏源。 一般应用Pred一周即停，剂量不应大，除非为肾 病综合征，但剂量不应大。 Pred 2030mg/d,分次口服，症状减轻时停。 本病有的甚至出现坏死性出血性肠炎为首发症状 二、血液中适应证11 7 输血反应： 发热反应：常规加用氢考，甚至200mL血+2mg DEX。 过敏反应：抗组织胺药；糖皮质激素；紧急时DEX静推。 二、血液中适应证12 （二）恶性血液病： 主要目的：溶解淋巴细胞；改善病人症状，如退热、改善出血 ，缓解高钙血症等。 二、血液中适应证13 1. 白血病： ALL:单用激素，初诊病人只有45%左右。最佳为DOLP方案（Pred 4060mg/m2/d）；最好看免疫分型：若应用2个月无效，最好减Pred ，尤其是B细胞性。长期应用2周查血糖。 ANLL：逐步不用，只有在增生低下的白血病及以下情况下应用联合 ：出血症状重；改善一般症状如促进食欲，与胃复安有协同作用 ；对BM有保护作用。 二、血液中适应证14 慢性白血病： 慢淋：Pred 1560mg/d(最多在30mg/d)，不作为首选，除非到第三期。 现主张CB1348+干扰素（300万U 皮下 qd3个月）效果最好。 但在CLL伴发溶贫时或伴发BM衰竭时选用，Pred 60mg/d，溶血控制后 减量（短期处理）。 二、血液中适应证15 淋巴瘤： 免疫母细胞淋巴结病：发热+淋巴结大+皮疹+浆膜腔积液。 病理：淋巴结构消失，血管树状增生，免疫母细胞组织上升。 治疗：激素效果好。 HD: MOPP COPP NHL: CHOP Pred 40mg/m2/d14天 或 100mg/m2/d5天 淋巴瘤伴AIHA时，应用Pred (首发表现时) 二、血液中适应证16 MM 现认为Pred激素单用也可达到抗肿瘤作用，改善高粘滞血 症引起出血。 VAD(DEX 40mg/d)对复治者；合并肾功能不全。 初治者MP or CMP (Pred 20mg Bidtid) M2方案中Pred 2mg/kg/d。 二、血液中适应证17 血小板减少性紫癜： 破坏性增加；合成下降，包括浸润性下降，如肿瘤、白血病、 药物、放射、PNH、先天性。 选用皮质激素往往静脉应用 二、血液中适应证18 PNH： 是获得性血管内溶血性疾病，其特点是红细胞对活化后的补体敏 感性增高，此与细胞膜结构或细胞膜系列化方面的缺陷有关，但 这结缺陷的性质还不十分清楚。 肾上腺皮质激素可以缓解急性溶血，其机理尚不清楚，可能是减 少了补体的激活，若有诱因溶血严重时应用，可控制血红蛋白尿 ； 单用激素作用不大，不作为长期应用。 术前应用，防止血红蛋白尿发作。 一般不主张作为预防急性溶血用。 二、血液中适应证19 TTP： 为一少见的获得性，多系统的微血管血栓出血综合征，主要临床特征为消耗 性血小板减少，微血管病性溶血性贫血和中枢神经系统异常(通称为“三联征”) ，大多数患者尚有发热、肾功能受损(“五联征”)。发病率为每年1100万。 溶血+PLT下降（出血）+一过性精神症状+发热+肾功能不全 发生机理可能： 内皮细胞受损或受刺激释放出异常大分子VWF多聚体(ULVWF)：它与血 小板糖蛋白GPIb、ba复合物的结合更强，使血小板易于聚集。 tPA降低； PGI2降低； 促血小板聚集物质增加； 其他：a)干扰血小板聚集的IgG分子缺乏；b)循环内切力增强，可裂解 VWF多聚体产生更具血小板聚集活性的成分；c)血小板分泌的TG可抑制 PGI2的合成。 二、血液中适应证20 TTP 栓塞症状可用肝素静滴+潘生汀（200400mg/d）. 血浆置换+大剂量激素+输血浆+解聚药。脾切效果不好。 Pred 60mg100mg/d 甲强龙 500mg1000mg/d 一周后减量； 氢考：5001000mg/d 一周后减量。 忌输血小板。 二、血液中适应证21 血友病： 血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，由于血浆凝血因子缺乏 所致，分别称之为血友病甲、乙、丙。其中以血友病甲最常见。 本病治疗主要以替代治疗为主。在其他治疗措施中，可用激素作为辅助治 疗。 主要机理是： 具有非特异性消炎、改善毛细血管通透性作用； 免疫抑制作用，减少因子抗体形成； 有人认为，皮质激素还可以提高因子活性及延长其半衰期的能力； 抗纤维蛋白溶解。 二、血液中适应证22 血友病 主要用于： 伴发血尿时（在无替代治疗时）可