出血、血栓与止血检测-临床医学专业医学.ppt

贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 诊断学（第七版） P296 第三章 血栓与止血检测 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 教学内容 第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第七节 检测项目的选择和应用 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 教学目的与要求（3学时） 掌握内容： 掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝 系统、纤溶活性检测项目的临床意义。 熟悉内容： 各检测项目的原理、方法及参考值。 DIC检查的项目及临床意义。 了解内容： 止凝血与抗凝血机制。 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 生理状态下 血管中流动的血液为什么不凝固 ？ 破损的血管为什么能止血？ 机体内存在着复杂的止、凝血系 统和抗凝系统 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 正常止凝血过程(止凝血机制)有三大因素参 与 一二三 血管血小板凝血因子 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 血 管 血小板 凝血因子 血管收缩 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成与维持 生理性止凝血机制主要包括三个时相： 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 正常抗凝过程(抗凝机制)有两大因素参与 一二 抗凝系统 纤溶系统 第一节 血管壁检测 P296 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 EC EC EC EC EC 1、收缩反应：神经、体液调节 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 神经反射 体液中的活性物质 出血出血 / /停止停止 血管壁的止血作用 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 EC EC EC EC EC 2、激活血小板（vWF）： vWFvWF胶原-vWF-血小板 胶原 血小板粘附 血管壁的止血作用 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 EC EC EC EC EC 3、促进血液凝固过程： 组织因子外源性凝血途径 胶 原 激活F内源性凝血途径 血管壁的止血作用 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 EC EC EC EC EC 4、抑制纤维蛋白溶解 分泌PAI抑制纤维蛋白溶解 PAI：纤溶酶原激活抑制剂 血管壁的止血作用 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 血管壁检测筛检试验 出血时间测定（BT） 束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验) 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 1、 出血时间测定（Bleeding time, BT） 【原理】测定皮肤受特定条件的外 伤后，出血自然停止所需的时间即为出 血时间。 是反映毛细血管壁 和血小板止血功能 常用的筛选试验。 P296 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【参考值】出血时间测定器法6.92.1min，超 过9min为异常 40mmHg (30-60)s 【方法】出血时间测定器法 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 受血小板数量和血管壁影响。 出血时间延长： 血小板数量、功能异常：血小板无力症 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合因素：VWD、DIC 出血时间缩短： 见于某些严重的高凝状态或血栓性疾 病：脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下 肢静脉栓塞、DIC高凝期 【临床意义】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 2、束臂试验 又叫毛细血管脆性试验（capillary fragility test,CRT） 、毛细血管抵抗试验（capillary resistance test,CRT）。 【原理】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能 ，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流， 可以根据一定范围内新出血点的数目及大小来估计 毛细血管的脆性。 P296 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【参考值 】阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数： 男性少于5个；女性及儿童少于10个 (12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min 【操作】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【临床意义】 新出血点超过正常为阳性，见于： 血管壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病 血小板的量、功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症 第二节 血小板检测 P298 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 （一）维持血管壁的完整性，毛细血 管的通透性 生理情况下，血小板依层流作用沿着 毛细血管内壁排列，维持其完整性。 血小板的止血作用 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 （二）参于止血 1、血小板的初期止血功能 血小板的止血作用 复习 由血管和血小 板参与的止血 过程。 聚集、粘附、释放反应、血块收缩 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 2、血小板的二期止血功能 主要是PF3参与，提供凝血的催化表面 。 由凝血因子参 与的止血过程 。 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 血小板检测 筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验 诊断试验： 血小板相关免疫球蛋白的测定 血小板粘附功能测定 血小板聚集功能测定 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 1、血小板计数 (platelet count,PC或BPC，PLT) 【参考值】 （100-300）109/L P260 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 血小板减少： 血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障 、急白、急性放射病） 血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多： 原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞 增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期 、慢粒急性失血、溶血后） 反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患 者 【临床意义】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 2、 血块收缩试验 （clot retraction test, CRT） 【原理】血液凝固后，由于血小板释放 的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血 清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来 表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功 能情况，此即血块收缩试验（CRT）。 P298 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【正常参考值】 定量法（凝块法）：371小时其血块 收率为65.8%11.0% 定性试验：372小时开始收缩，18-24 小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩 【结果判断】定性试验 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原 、红细胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩： 血小板数量、异常：血小板无力症、ITP 、血小板增多症 纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血 症 红细胞增加：红细胞增多症 血块收缩过度： 先天性/获得性缺乏症 【临床意义】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 3、血小板相关免疫球蛋白测定 （platelet associated immunoglobulin,PAIg） 包括： PAIgG、PAIgM、PAIgA 【方法】 ELISA法 P298 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【参考值】 PAIgG：（078.8）ng/107血小板 PAIgM：（07.0）ng/107血小板 PAIgA：（02.0）ng/107血小板 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 本试验是免疫性血小板减少性紫癜诊断 、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其 他血小板疾病的免疫机制研究。 PAIg增高： q见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、 药物免疫性血小板减少性紫癜等。以ITP阳 性率最高。 【临床意义】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 4、血小板粘附试验 （platelet adhension test,PAdT） 【玻璃珠柱法原理】 血小板具有体内粘附于内膜下组织 或体外粘附于带负电荷物质的性质。当血 液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻 珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降 低。 P299 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【正常参考值】 玻璃珠柱法：62.5%8.6% 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 PAdT增高 血栓前状态和血栓性疾病：心梗、 糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉 粥样硬化 PAdT减低 血小板因素：血小板无力症、抗血小 板药 止血综合因素：vWD 其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增 多、MDS、AL 【临床意义】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 根据血小板聚集曲线的变化 了解血小板聚集的程度和速度 。 血 小 板 聚 集 试 验 血小板聚集 PRP血浆血浆浊度减低 透光度增加 5、血小板聚集试验 （platelet aggregation test,PAgT) 【方法】仪器法，常用比浊法 P299 血小板诱导剂如ADP 、肾上腺素、胶原、 瑞斯托霉素 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 PAgT增高 血栓前状态和血栓性疾病 PAgT减低 先天性：血小板无力症、血管性血友 病（VWD） 后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血 小板药物 【临床意义】 第三节 凝血因子检测 P301 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 参与凝血的因子： 因子常用名称因子常用名称因子常用名称 I纤维 蛋白原凝血酶原组织 因子（TF） Ca2+易变因子稳定因子 抗血友病甲因子Christmas因子Stuart-Prower因子 血浆凝血激酶先质Hageman因子纤维 蛋白稳定因子 PK激肽释放酶原 HM WK 高相对分子质量激肽原 主要合成场所：肝脏 生理状态下以未激活 状态存在 凝血因子 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 内源凝血途径外源凝血途径 第一阶段： 凝血活酶形成 第三阶段： 纤维蛋白形成 第二阶段： 凝血酶形成 共 同 凝 血 途 径 内 源 凝 血 系 统 外 源 凝 血 系 统 凝血机理 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶 （a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成 因子的激活有两条途径： 内源性凝血途径（次要） 外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内 凝途径进一步放大） 凝血机理 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 凝血机理 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT) 、 2、凝血时间（CT） 3、血浆凝血酶原时间测定（PT） 诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（Fg） 凝血因子检测 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶时间测定 【原理】在受检血浆中加入活化的部 分凝血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆 凝固所需的时间。 P301 是内源凝血系统 较为敏感、最为常 用的筛选试验。 内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同a+a+Ca2+ +PF3 途 径 APTT Ca2+ 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【参考值】 1、（31-43） 秒 2、与对照相差在10秒以内 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【临床意义】 APTT延长 APTT缩短 血栓性疾病、血栓前状态 先天性凝 血因子缺陷 1、内凝途径：因子、， 如血友病 2、共同途径：因子、 纤维蛋白原（） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝实质损伤 2、维K不足时：阻塞性黄疸 3、纤溶亢进：DIC纤溶亢进期 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等 监测肝素治疗的首选指标 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【原理】血液离体后凝固所需时间 。 反映了凝血过程的三个阶段有 无障碍。 【参考值】4-12（试管法） 【评价】该法目前已被APTT代替 【临床意义】见APTT检查 2、凝血时间（clotting time,CT） P301 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 (prothrombin time, PT) 3、血浆凝血酶原时间测定（PT） 【原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织 因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆 的凝固时间即为凝血酶原时间。 是反映外源凝 血系统最常用 的筛选试验。 P302 内源性凝血途径 外源凝血途径 TF +Ca2+ + TF a+a+Ca2+ +PF3 Ca2+ 共 同a+a+Ca2+ +PF3 途 径 PT 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 PT秒数：直接测定的时间 【参考值】 （121）s （超过对照 3s 以上为异 常） PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（INR）： INRPTRISI （ISI=国际敏感指数） 【参考值】 INR： 1.00.1 【参考值】 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【临床意义】 PT缩短 血栓前状态、高凝状态（DIC早期） PT延长 先天性凝 血因子缺陷 1、外凝途径：因子 2、共同途径：因子、 纤维蛋白原（） 后天性凝 血因子缺陷 1、肝实质损伤 2、维K不足时：阻塞性黄疸 3、纤溶亢进、DIC低凝期 4、抗凝物质、抗凝剂：华法令、肝 素等 监测口服抗凝剂的首选试验：正常的1.5-2倍 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 (fibrinogen,Fg) 血浆纤维蛋白原测定 【原理】凝血酶比浊法：在受检血 浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中 的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过 比浊原理计算Fg的含量。 【参考值】 （2-4）g/L P303 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 减低： 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、 原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿 病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术 后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶 性肿瘤等。 【临床意义】 第四节 抗凝系统检测 P303 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 抗凝系统是维持血液呈液态的重要因 素。 主要包括：主要包括： 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 抗凝血酶、蛋白C系统 、组织因子途径抑制 物、肝素等 抗凝系统 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 抗凝系统检测 病理性抗凝物质的筛检试验 凝血酶时间测定（thrombin time,TT) P303 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【原理】 受检血浆中加入“标准化”凝血酶 后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的 时间。 凝血酶时间测定（thrombin time,TT) P303 凝血酶 FgFb 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 检查抗凝物的定性试验，也可检测凝 血第三阶段以及纤溶活性测定。 延长： 抗凝物质存在:肝素或类肝素物质 纤维蛋白原显著减少或结构异常： 先天性或严重肝病 纤维蛋白（原）降解产物增高： DIC 【临床意义】 第五节 纤溶活性检测 P305 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白 溶解系统也被激活。 纤溶系统 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 纤维蛋白纤维蛋白( (原原) )降解机制降解机制 可溶性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白 纤维 蛋白原 A极附属物A极附属物 极附属物多聚体 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚体 a 纤溶酶纤溶酶纤溶酶 凝血酶 FPA,FPB FbDPFbDP FgDPFgDPFDP -二聚体 复习 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 纤溶活性检测 P305 筛选试验： 1、D-二聚体定性试验（D-D） 2、纤维蛋白（原）降解产物定性试验（FDP） 诊断试验： 1、D-二聚体定量试验（D-D） 2、纤维蛋白（原）降解产物定量试验（FDP） 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 D-二聚体测定（D-dimer,D-D） 它是交联纤维蛋白的特异性产 物，为继发性纤溶特有的代谢物， 其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋 白溶解亢进。 P306 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 纤维蛋白纤维蛋白( (原原) )降解机制降解机制 可溶性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白 纤维 蛋白原 A极附属物A极附属物 极附属物多聚体 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚体 a 纤溶酶纤溶酶纤溶酶 凝血酶 FPA,FPB -二聚体 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【方法】 1、胶乳法-定性试验（筛检试 验） 2、酶免法-定量试验（诊断试 验） 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【临床意义】纤溶活性增强的筛选 、诊断试验。 1、是诊断DIC的重要依据。此外，血栓 性疾病时也升高。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别 的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者 呈阳性或升高。 3、溶栓治疗的监测。 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs ） 纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解 产物统称为纤维蛋白（原）降解产物 （FDPs）。FDPs对血液凝固和血小 板的功能均有一定的影响。 P306 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 纤维蛋白纤维蛋白( (原原) )降解机制降解机制 可溶性 纤维蛋白 稳定性 纤维蛋白 纤维 蛋白原 A极附属物A极附属物 极附属物多聚体 B1-42 X,Y,D,E B15-24 X,Y,D,E, D-二聚体 a 纤溶酶纤溶酶纤溶酶 凝血酶 FPA,FPB FbDPFbDP FgDPFgDPFDP -二聚体 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【方法】 1、胶乳法-定性试验（筛检 试验） 2、酶免法-定量试验（诊断 试验） 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 【临床意义】纤溶活性增强的筛选、 确诊试验。 1、原发性纤溶 2、继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤 、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓 塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾 病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢 进时FDP含量升高。 第七节 检测项目的选择和应用 P308 下述4项为血管和血小板异常出血性疾病的检查 ： 出血象： 出血时间 血小板计数 血块收缩试验 束臂试验 初筛试验 下述4项为凝血功能障碍性疾病的检查： 凝血象： APTT PT Fg TT 初筛试验 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 一、筛检试验的选择与应用 束臂 试验 出血时 间 血小板 计数 血块收 缩试验 结果判断 +N/NN血管因素 +不良PLT量减少 +N不良PLT功能异常、VWD NNNN凝血因子异常可能 （一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 P309 出血象检查 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 （二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用 q提示内源性凝血途径因子异常（因子、 、），常见血友病。 2、仅有PT q提示外源性凝血途径因子异常（因子）。 1、仅有APTT 凝血象检查 APTT、PT、TT、Fg定 量检测 P309 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 q共同凝血途径因子缺陷：常见纤维蛋白原 （）异常 q血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗） q肝功能衰竭时 q纤溶亢进：DIC 3、全部异常 凝血象检查 APTT、PT、TT、Fg定量检测 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 （三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用 FDPs、D-D检测 FDPsD-D原 因 正常正常提示无纤溶过度 阳性阴性 多为原发性纤溶或FDP的假阳 性 阴性阳性 多为继发 性纤溶或FDP的假阴 性 阳性阳性多为继发 性纤溶，见于DIC 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 什么是DIC？ 创 伤 病理产科 感 染 休 克 溶 血 肿 瘤 一些致 病因素 凝血系 统激活 出血 血小板 聚集 血小 板数 减少 纤维蛋白（ 凝血块） 凝血因子消耗 微循环障碍 低血压 栓塞 溶血 二、DIC项目的选择与应用 P：313 贵阳医学院医学检验系临床血液学教研室 （一）DIC诊断的筛选试验 PLT、PT、Fg定量 PLT：需作动态观察，持续性下降 支持DIC诊断。 PT：缩短延长 Fg：进行性减低，1