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儿童慢性咳嗽与处理 复旦大学附属儿科医院呼吸科 王立波 一. 定义 l急性咳嗽，时间短于4周 l亚急性咳嗽，时间介于48周 l慢性咳嗽，时间超过8周 二. 咳嗽感受器与部位 A神经纤维 l三种感受器 RAR like（快速适应性感受器，机械刺激为主 ） Nociceptive（伤害感受器，化学刺激为主） Polymodal （咳嗽感受器，机械刺激与酸） l有髓神经纤维 l口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜 lC类神经纤维感受器(VR1) l无髓神经纤维 l通过释放神经多肽，刺激RARs l主要位于支气管 C神经纤维 l阿片受体,有、和亚型 l麻醉镇痛剂通过某些肽类物质(如-内啡肽) 及阿片受体抑制咳嗽 l呼吸道中也存在受体,参与了芬太尼诱发呛 咳过程 Opioid receptor 三. 慢性咳嗽的常见病因 l慢性咳嗽经常（1662%）同时由一种以上病 因引起 lUACS，哮喘，GERD 是各年龄慢性咳嗽最常见 的三种原因 l慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一症状 l大多数慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达 8498% 儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因 l上呼吸道咳嗽综合症(UACS) 慢性鼻窦炎 慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎 增殖体肥大 l吸入综合症 胃食道反流病(GERD) 会厌功能障碍 l支气管源性疾病 哮喘综合征 病毒感染后咳嗽 l心因性疾病 哮喘综合征 l常见的支气管源性疾病 l是儿童慢性咳嗽的第一大原因 支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘(CVA) 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB) 1. 支气管哮喘 l有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能 异常 l有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重 l有特应性家族史 l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及 支气管扩张药有效 2. 咳嗽变异性哮喘 l有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能 大多正常； l中央气道慢性炎症和支气管反应增高 平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器 l以咳嗽为主，偶尔有喘息发作 l以夜间和清晨为重 l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药， 支气管扩张药有效 3. 嗜酸细胞性支气管炎 l又称过敏性咳嗽 l有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞2.55% l无气道高反应和肺功能异常 l仅有咳嗽，无喘息发作 l对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效 ；支气管扩张药无效 激素敏感性咳嗽 常用的相关检查 支气管舒张试验 支气管激发试验 诱导痰嗜酸细胞计数 l3NaCl 雾化吸入诱导咳嗽 l痰液咳出或吸出 l处理后计数嗜酸细胞数 l痰液嗜酸细胞2.55% 病毒感染后咳嗽 RSV毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系 lRSV导致支气管结构或功能的持续损害 lRSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低 lRSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高 lRSV诱发咳嗽(哮喘、肺发育不全、气道吸入) l以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作 l多持续38周，但对于早产儿、小于3个月的 婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长 l部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白 三烯拮抗药物治疗有效 上呼吸道咳嗽综合症 是儿童慢性咳嗽常见原因之一 l分泌物直接刺激鼻咽部 l分泌物反流刺激咽喉 l分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加 引起UACS的原因有： l 慢性鼻炎 过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎 感染性鼻炎 l 慢性鼻窦炎 l 增殖体肥大 l喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作 l有咽后壁分泌物流动感 l咽后壁可见粘液样分泌物 l咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡) l一代抗组胺药物/鼻减充药物有效 临床表现 吸入综合症 l胃食道反流 酸性反流 非酸性反流 l气管食管瘘 l吞咽协调障碍 反流形式： l食道下端咳嗽感受器 l反流到咽下部或喉部(咽喉部反流) l吸入气管或支气管肺 胃食道反流 吞咽协调障碍 l多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳 l部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿 l上呼吸道感染后会加重症状 l进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状 慢性或反复呼吸道感染 1. 1. 室内环境空气污染室内环境空气污染 污秽或刺激性有害气体；气媒性过敏原 2. 在集体环境中生活在集体环境中生活 幼儿园和小学 气道堵塞 支气管异物、支气管淋巴结压迫、异位血管. l气道结构异常 原发性纤毛运动障碍 l慢性气道炎症 麻疹肺炎后, l先天性心脏病 l肺功能异常 早产儿、支气管发育不良 3. 3. 支气管肺功能结构异常支气管肺功能结构异常 四.常用辅助诊断措施 l胸部平片或CT：明确肺部病变 l鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎 l鼻窦平片或CT：明确鼻窦炎 l吞钡、同位素、食道下端pH测定：明确胃食道返 流 l支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后 咳嗽 l诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气管炎 l纤支镜检查：明确异物 l超声心动图检查：心脏情况 常见慢性咳嗽的处理方法 上呼吸道咳嗽综合症 l过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素 抗组胺药-减充剂/抗组胺药 避免过敏原/刺激物 l血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品 l感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂 鼻用嗅化异丙托品 l慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药-减充剂 l治疗原则 避免接触过敏原; 阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生; 治疗感染; 纠正结构异常 l诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和 (或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应 进行鼻窦的影像学检查 咳嗽变异性哮喘 (Cough variant asthma) l吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性 l白三烯受体拮抗剂， l受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽 l一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素 嗜酸细胞性支气管炎 l吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效 l对支气管扩张药物无效 感染后气道高反应性 l避免反复呼吸道感染 l受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽 l必要时可吸入糖皮质激素 l一般在1岁后逐渐好转 吞咽协调障碍 l加强喂养指导 l稠厚食品 l鼻饲喂养 慢性迁移性感染 1.针对性抗病原治疗 2.治疗局部慢性病灶 3.调节机体免疫状态 4.加强营养与锻炼 慢性咳嗽的病因诊断原则 l重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾 病。 l根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到 复杂。先检查常见病，后少见病。 l诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条 件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗， 并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再 选择有关检查。 1病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围 2常规X线胸片检查 3胸片有明显病变者, 可根据病变的形态、性质 选择进一步检查。 4胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物， 则脱离刺激物的接触，观察4周。咳嗽仍未缓解 或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。 慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤： 5肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查 6怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 7存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治 疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂 。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。 治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻 咽镜 8对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食 品，必要时进行短期鼻饲喂养。 9上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者 ，应考虑进行高分辨率CT和纤支镜以及心脏超声