伤科临床检查与诊断.ppt

中医伤科学 南京中医药大学附属第三医院骨伤科 尹 宏 中医伤科学 第三章 临床检查与诊断 【目的要求】 1. 掌握损伤的症状体征及望、闻、问、切四诊在 伤科疾患诊断中的运用要点。 2. 了解骨病的症状体征及骨与关节检查方法。 3. 熟悉影像学检查内容。 【学习指导】 损伤后的临床表现，主要指伤者的临床 症状和体征，包括全身和局部的，尤其局部 的特有征像是确定骨折、脱位、伤筋的可靠 依据，应掌握。 中医对伤病的了解主要通过望、闻、问 、切四诊的方法；诊断检查还包括摸、量的 方法。当代还要懂得骨关节的X线检查，并熟 悉人体各部位的临床专有检查方法等。 骨科医师必须掌握的基本功能， 由于骨骼是人体的支架，对人体其他组织器官起到支撑、 保护、协调运动等作用，并与很多重要组织胀器相毗邻， 所以，骨骼的病损可以影响到其他脏器组织；而很多脏器 组织的病变同样也会牵涉到骨骼。因此检查骨科病人时应 全面地看问题，既要看到局部，又要注意全身，既要看到 骨骼本身的病变，又要注意骨骼病变与周身病变的关系。 要达到这一目的，在检查病人之前首先应了解病人患病的 详细病史，然后再进行详细的周身检查和局部检查。 【学习指导】 第一节 损伤的症状体征 一、全身情况 ： 较重损伤及严重损伤出现的全身症状 （失血休克表现、发热、精神症状、免疫代谢反应） 二、局部症状体征 一般症状体征 特殊症状体征 1 疼痛 筋骨损伤 1 畸形 2 压痛 2 骨擦音 3 肿胀青紫 3 弹性固定 4 功能障碍 4 关节盂空虚 脏腑损伤 反常呼吸、压痛、出血 第二节 骨病的症状体征 一、全身症状体征 恶寒、发热；苔燥黄、纳差、脉沉细濡 二、局部症状体征 一般症状体征 特殊症状体征 1 疼痛 1 畸形 2 肿胀 2 肌萎缩 3 功能障碍 3 筋肉挛缩 4 肿块 5 疮口与窦道 第三节 四诊 一、望诊 二、闻诊 三、问诊 四、切诊 一、望诊： 通过对全身的神色、形态、舌象及分泌物等作全面的 观察检查外，以及对损伤局部及其邻近部位的察看获 得临床资料。 望全身：神情；肤色；姿态；步态 望局部：畸形；肿胀、瘀斑；创口；功能 望舌象：色泽；苔象；津液 二、闻诊： 听声音，嗅气味等方面获得临床资料 1骨擦音 2. 骨传导音 3入臼声 4筋的响声：包括关节摩擦音、肌腱弹响音与捻发音 和关节弹响声等。 5啼哭声 6创伤引起的皮下气肿的捻发声。 三、问诊： 问诊是伤科辨证的一个非常重要的环节，在四诊中占有重要地位。 更多更全面地把握患者的发病状况，更准确地辨证论治从而提高 疗效缩短疗程减少损伤后遗症。 了解一般情况：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、 住址、就诊日期、病历陈述者等，建立完整的病案记录，以利于查 阅、联系和随访。 发病情况：起因、过程、感觉、时间、规律、影响、治疗 全身情况：寒热、出汗、饮食、二便、睡眠、精力 其他情况：过去史、个人史、家族史 四、切诊： 切诊又称脉诊，通过切脉可掌握机体内部气血、虚实、寒热等变化。 脉象： 浮脉 沉脉 迟脉 数脉 滑脉 涩脉 弦脉 濡脉 洪脉 细脉 芤脉 结、 代脉 伤科脉诊纲要： 闭合性损伤，脉宜洪大，坚强而实者为顺证。开放性损伤失血之证， 难以摸到洪大脉象，或呈芤脉，或为缓小，亦属脉证相符的顺脉。反之 ，如蓄血之证脉见缓小，失血之证脉见洪大，是脉证不相符的逆脉，往 往病情复杂比较难治。 脉大而数或浮紧而弦者，往往伴有外邪。 沉脉、伏脉为气滞或寒邪凝滞。沉滑而紧者，为痰瘀凝滞。 乍疏乍数，时快时缓，脉律不齐者，应注意发生其他传变。 六脉(左右手寸、关、尺)模糊不清者，预后难测 严重损伤，疼痛剧烈，偶尔出现结、代脉，系痛甚或情绪紧张所致 第四节 骨与关节检查法 一、检查方法和次序 1.物理学检查的基本原则 在详细了解病史的基础上，充分暴露、尊重隐私、体贴疾苦、分散 注意、循序渐进、全面系统、仔细对比、动静结合、变位观察、反 复观查。 2.骨与关节局部检查一般可按下列次序进行： 望诊 触诊 叩诊 听诊 关节活动 测定肌力 测 量 特殊试验(特殊检查) 神经功能、血管检查等。 物理学检查工具工具 检查室要求明亮、宽敞、温暖 检查床；看片灯； 体重身高测量磅； 皮尺；量角器；扣诊锤； 毛刷；针头；冷热感觉器； 握力计；画线笔等。 物理学检查内容 p视 诊 (inspection) ：观察对称性活动度，肿胀、肿块、色泽 、步态、畸形 p触 诊 (Palpation) ：压痛、肿块的部位、范围、深度和性质 p动 诊 (Motion) ：检查关节的活动和肌的收缩力，双侧对比 p量 诊(Measurement)肢体长度的测量、体周径的测量、关节运 动弧度的测量、肌力的测量、感觉消失区的测定 p腱反射检查 (Tendon Reflex) p植物神经检查 (Automatic Nerve) 二、测量检查 肢体长度测量法 上肢长度：肩峰至 桡骨茎突尖(或中指尖) 上臂长度：肩峰至 肱骨外上髁。 前臂长度：肱骨外上 髁至桡骨茎突，或尺 骨鹰嘴至尺骨茎突 下肢长度：髂前上 棘至内踝下缘，或 脐至内踝下缘(骨盆 骨折或髋部病变时 使用)。 大腿长度：髂前上 棘至膝关节内缘。 小腿长度：膝关节 内缘至内踝，或腓 骨头至外踝下缘。 肢体周径测量法 同一水平， 两侧对比。 关节活动范围测量法 1中立位0度法：先确定每一关节的中立位为0度，如肘 关节完全伸直时定为0度，完全屈曲时可成140度。 2邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角计算。如 肘关节完全伸直时定为180度，完全屈曲时可成40度，那 么关节活动范围是140度(180-40度)。 肘腕 膝 髋 肩 颈 掌指踝 腰 三、肌力检查 检查内容：肌容量、肌张力 肌力 肌力检查 肌力测定标准 (1)0级：肌肉无收缩(完全瘫痪)， (2)工级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节(接近完全瘫痪)。 (3)级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸 引力(重度瘫痪)。 (4)级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力(轻度瘫痪)。 (5)级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力(接 近正常)。 (6)V级：能抵抗强大的阻力运动肢体(正常)。 四、中医骨伤临床检查方法 摸法: 通过医者的手对损伤局部进行认真触摸，以了解 损伤的性质程度，判断有无骨折、脱位，以及骨折、脱位 的移位方向等。 主要用途 (1)摸压痛 (2)摸畸形 (3)摸肤温 (4)摸异常活动 (5)摸弹性固定 (6)摸肿块 常用手法 (1)触摸法 (2)挤压法 (3)叩击法 (4)旋转法 (5)屈伸法 (6)摇晃法 特殊检查 腰 髋骨盆 颈 1、颈部 （1）椎间孔分离试验 提示根性损害 （2）颈椎间孔挤压试验（Spurling征） 神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症 （3）臂丛神经牵拉实验（Eaten征） 神经根型颈椎病 2、腰背部 （1）直腿抬高试验（Laseaque征） 腰椎间盘突出症、坐骨神经痛 （2）直腿抬高加强试验（足背伸试验、Bragard征） 判断是神经受压还是下肢肌肉引起的疼痛 2、腰背部 （3）拾物试验 判断儿童脊柱前屈功能有无障碍 （4）屈颈试验 腰椎间盘突出症 （5）仰卧挺腹试验 腰椎间盘突出症 （6）背伸试验 腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上 或棘间韧带有病变。 3、骨盆 （1）骨盆挤压试验、（2）骨盆分离试验 骨盆骨折或骶髂关节病变 （3）骨盆纵向挤压试验 单侧骨盆骨折 3、骨盆 （4）屈髋屈膝试验 腰扭伤、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节 （5）梨状肌紧张试验 梨状肌综合症 （6）斜扳试验 骶髂关节、下腰部有病变 （7）“4”字实验 （髋外展外旋试验、 Feber征） 骶髂关节病变（劳损、类风关、结核、致密性骨炎） 4、肩部 （1）搭肩试验（Dugas征） 肩关节脱位 （2）直尺试验（Hamilton征）肩关节脱位、三角肌萎缩 （3）肱二头肌抗阻力试验（Yergason征） 肱二头肌腱滑脱、肱二头肌长头肌腱炎 4、肩部 （4）肩关节外展上举试验 （疼痛弧试验） 肩袖病变、冈上肌腱炎 （5）冈上肌腱断裂试验 冈上肌腱断裂或撕裂 5、肘部 （1）腕伸肌紧张试验 （Mills征） 肱骨外上髁炎 （2）叩诊试验 再生感觉神经纤维的检查 神经内有无神经瘤 6、腕和手部 （1）握拳(尺偏)试验（Finkel-stein试验） 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 （2）腕三角软骨挤压试验 三角软骨损伤 （3）舟状骨叩击试验 舟状骨骨折 （4）指浅屈肌试验 指浅屈肌损伤 （5）指深屈肌试验 指深屈肌损伤 7、髋部 （1）髋关节屈曲挛缩实验（托马氏 Thomas 征） 腰窝脓肿结核、髋关节强直、髂腰肌痉挛、 类风关等引起的髋关节屈曲挛缩畸形 （2）髋关节过伸试验 腰大肌脓肿、髋关节 早期结核、髋关节强直 （3）蛙式试验（Ortolani试验） 先天性髋关节脱位 （4）下肢短缩试验（Allis征） 先天性髋关节脱位、股骨或胫骨的短缩、髋 关节后脱位 8、膝部 （1）回旋挤压试验（Mc Murray实验） 半月板损伤 8、膝部 （2 ）挤压研磨试验（Apley征） 半月板损伤或软骨损伤 8、膝部 （3）抽屉试验：前、后交叉韧带损伤 8、膝部 （4）侧方挤压试验：内侧或外侧副韧带损伤 8、膝部 （5）浮髌试验 关节腔积液 9. 踝部 （1）踝关节背伸试验 鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩 （2）伸踝试验 深静脉血栓性静脉炎 第四节 影像学检查 一、X线检查 二、CT检查 三、磁共振 四、放射性核素 一、X线检查 X线检查应用原理 X线检查是伤科临床检查、诊断的重要手段之 一。骨组织是人体的硬组织，含钙量多，密度高 ，X线不易穿透，与周围软组织形成良好的对比条 件，使X线检查时能显现出清晰的影像。 一、X线检查 X线检查在伤科的应用 X线检查的位置选择 正位、侧位、斜位、开口位、脊椎运动 检查、断层摄影检查 X线片的阅读技能 X线片的质量评价 骨骼的形态及大小比例 骨结构 关节及关节周围软组织 儿童骨骺 脊椎 二、CT检查 CT图像形成的原理 1、电子计算机X线横断体层扫描。 （Computed Tomography） 2、层面扫描，将该层各点X线的数据， 经信号转换和计算机处理，以获得人体横断面图像。 3、有其局限。 二、CT检查 CT在伤科中的应用 1.脊柱 2.椎管及椎管内软组织 3.椎间盘突出症 4.椎管狭窄 5软组织及骨肿瘤 6脊柱结核 7骨折 三、磁共振 磁共振成像术应用原理 质子从外加的射频脉冲中获得能量，受激发而发 生“共振效应”，并以共振频率将能量放射至周围环境， 这种能量可被检测出来称为磁共振信号。信号的强弱在人 体各部分根据质子的不同差数、活动质子的密度、质子的 分子环境、温度与粘稠度等因素而有差异。磁共振器中的 电子计算机利用磁共振信号的强弱重组信息，从而得到各 种脏器显示出来的各种不同图像。不同组织图像上可显示 不同的灰阶，其信号强度有高低不同。 三、磁共振 磁共振成像术在伤科的应用 骨折 脊柱 椎间盘疾患 椎管狭窄症 椎骨或椎间盘的感染 脊髓内、外肿瘤 膝关节 四、放射性核素 (一)放射性核素应用原理 放射性核素显像是利用可以被骨骼和关节浓聚 的放射性核素或标记化合物注入人体