病理生理第14章DICbjj.ppt

1 Disseminated intravascular coagulation 弥散性血管内凝血 2 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 3 流动性 出血性疾病 凝固性 血栓性疾病 止血 凝固性 正常循环 流动性 Blood血管内 异常 正常 血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能 平衡， 从而维持血液的流动性和凝固性 血管外 4 5 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 6 a 胶原 f 激肽释放酶原激肽释放酶 a Ca 2+ a-Ca 2+- a- Ca 2+- 凝血酶原凝血酶 内 源 性 凝 血 系 统 组织损伤释放 组织因子 Ca 2+ 外 源 性 凝 血 系 统 纤维蛋白原纤维蛋白单体 Ca 2+ Ca 2+ 可溶性纤维蛋白多聚体 稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白) a或a a Ca 2+ 血液凝固过程 7 内源性凝血系统 因子激活方式： 固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素 酶性激活： 酶使蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶 8 外源性凝血系统： 主要作用 组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子 的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞 在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 9 组织因子的活性 组 织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 10 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 11 抗凝系统 血液中存在组织因子途径抑制物（ TFPI） 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC） 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统 12 组织因子途径抑制物 内皮细胞合成的糖蛋白 (tissue factor pathway inhibitor ，TFPI) 作用过程 TFPI结合a TFPI/a与a/TF结合 抑制a/TF活性 13 抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII) 为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。 14 TF 凝血和抗凝机制 Fbg (FI)sFMFb FDP XaX Va IXa VIIIa XIa XIIaXII XI HK KCollagen IX PK prothrombinThrombin HK=high molecular weight kininogen, K=kallikrein, PK=pre-kallikrein, TF=tissue factor, TFPI =TF pathway inhibitor, PC=protein C, APC=activated PC, PS=protein S, ATIII=antithrombin III, TM=thrombomodulin. Fbg=fibrinogen, Fb=fibrin, FM=fibrin monomer, FDP=fibrin degradation production. prothrombinThrombin Fbg (FI) Thrombomodulin PS Thrombin APC APC PS PC sFMFb VIIa ATIII TFPI 15 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 16 纤溶系统 纤溶酶原激活物(PA) 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI) 17 (+) uPA 内皮细胞 tPA (+) 前尿激酶 (+) PAI (-) (-) 纤溶系统的激活与抑制 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白(原)FDP 凝血酶 激肽释放酶原 激肽释放酶 HMWK 18 抗凝血系统抗凝血系统 纤溶系统纤溶系统 凝血系统凝血系统 抗凝抗凝 凝血凝血 纤溶纤溶 19 Disseminated intravascular coagulation (DIC) 在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以 凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广 泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消 耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明 显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。 概 念 20 广泛微血栓 广泛出血 器官功能障碍 休克 贫血 正常凝血抗凝平衡 低凝状态高凝状态 凝血抗凝失衡与DIC 凝血因子和 血小板广泛激活 凝血因子和 血小板消耗 继发性纤溶 出血 器官功能障碍 休克 贫血 21 第一节 原因和发病机制 22 常见原因 严重感染 最常见 恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病） 组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术） 产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎） 休克（各种休克晚期） 血液系统疾病（血管内大量溶血） 其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等） 23 1. 凝血系统激活 发病机制 2. 血管功能变化 3. 血细胞受损 4. 其它促凝物质 24 严重创伤, 烧伤, 大手术, 产科意外 白血病化疗放疗 大量 TF 入血 过多组织破坏 1.组织因子释放，启动外源性凝血系统 细菌病毒内毒素 抗原抗体复合物 缺血缺氧酸中毒 恶性肿瘤 血管EC受损 肿瘤组织坏死 分泌前凝血物质 促进凝血 XII因子 接触激活 25 创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 26 2.血管内皮损伤启动凝血系统 损伤的损伤的VECVEC释放释放TF TF ，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统 VECVEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低 产生产生tPAtPA减少，减少，PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 NONO、PGIPGI 2 2 、ADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLT粘附，聚粘附，聚 集的功能降低集的功能降低 胶原暴露，激活胶原暴露，激活F F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 27 异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 白血病放、化疗 内毒素, IL-1, TNFa 释放大量ADP 激活血小板 释放TF RBC 大量破坏 大量破坏 WBC 激活 3. 血细胞受损，释放促凝物质入血 膜磷脂浓集凝血因子 血小板 粘附激活 胶原、凝血酶、ADP等 28 4. 其它促凝物质入血 激活凝血酶原 （急性坏死性胰腺炎） 胰蛋白酶 斑蝰蛇毒 激活FX 锯鳞蝰蛇毒 促凝物质 （肿瘤细胞） 29 严重感染引起DIC的发病机制 1 2 3 4 感染感染时产时产时产时产 生的生的细细细细胞因子作用于内皮胞因子作用于内皮细细细细胞可使胞可使 TFTF表达增加；而同表达增加；而同时时时时又可使内皮又可使内皮细细细细胞上的胞上的TMTM 、HSHS的表达明的表达明显显显显减少减少 内毒素可内毒素可损伤损伤损伤损伤 血管内皮血管内皮细细细细胞，同胞，同时释时释时释时释 放血小放血小 板激活板激活剂剂剂剂，促，促进进进进血小板的活化、聚集。血小板的活化、聚集。 白白细细细细胞激活可胞激活可释释释释放炎症介放炎症介质质质质，损伤损伤损伤损伤 血管内皮血管内皮 细细细细胞胞 细细细细胞因子可使血管内皮胞因子可使血管内皮细细细细胞胞产产产产生生tPAtPA减少，而减少，而 PAI-1PAI-1产产产产生增多。生增多。 30 第二节 影响DIC发生发展的因素 31 1. 单核巨噬细胞系统功能受损 2. 肝功能严重障碍 3. 血液高凝状态 4. 微循环障碍 32 Mo/Mf 系统功能 清除促凝物质 反复感染 严重肝疾病 长期过量使用 糖皮质激素 1. 单核巨噬细胞系统功能受损 损害 不能 33 1) 肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物 ）激活凝血因子 2) 肝细胞大量坏死释放TF 3) 生成抗凝因子（PC, AT-III, 纤溶酶原）和灭 活凝血因子（IXa, Xa, XIa) 能力下降 2. 肝功能严重障碍 34 酸中毒 妊 娠 3. 血液高凝状态 血小板及凝血因子逐渐增加 AT-III, t-PA, u-PA逐渐减少 损伤内皮细胞 pH 肝素抗凝活性 凝血因子酶活性 血小板聚集性 35 4. 微循环障碍 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓巨大血管瘤时微血管血流缓 慢，出现涡流慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤低血容量时，肝肾抗凝和纤 溶功能受损溶功能受损 36 第三节 DIC的分期和分型 37 分 期 (1)高凝期 (2)消耗性低凝期 (3)继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活 微血栓形成 凝血因子、血小板 因大量消耗而减少 纤溶酶和 FDP 大量生成 高凝状态 出血 出血加重 38 发生时间 常见原因 临床特点 按发生速度 急性 亚急性 慢性 数小时至12天 数天至数周 数月 分 型 39 发生时间 常见原因 临床特点 恶性肿瘤，胶原病 恶性肿瘤转移，宫内死胎 严重感染、创伤，羊水栓塞 急性移植排斥，异型输血 按发生速度 分 型 急性 亚急性 慢性 40 发生时间 常见原因 临床特点 轻微或缺如 微血栓形成， 出血 休克、出血，恶化迅速 按发生速度 分 型 急性 亚急性 慢性 41 第四节 DIC的功能代谢变化 42 DIC 可导致四大后果: 1. 凝血与抗凝功能紊乱 - 出 血 2.微循环障碍- 休 克 3. 多器官功能障碍 - MOD 4. 微血管病性溶血 - 贫 血 43 为 DIC 最常见和最早的表现 DIC出血的特点 : (1) 发生率高 (7090%) (2) 多部位多类型 ，难以原发疾病进行解释 (3) 发生较突然，常伴有DIC的其他表现 (4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂 . 出 血 44 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血 45 (1) 凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍 (2) 纤溶系统激活 纤维蛋白、凝血因子水解 XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统 子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放 t-PA 肾上腺素或VEC损伤 合成释放t-PA、u-PA 出血原因 : 46 出血原因 : (3) 纤维蛋白降解产物 (FDP) Fbg A、B，XD、Y D 、E 凝血酶 Fbn X、Y、D、E, D-dimer 纤溶酶 47 “3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体 分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。 D-D-二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶凝血酶 FbgFbgFbnFbn 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 D-D-二聚体二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 48 血液灌流 / 缺血-再灌注损伤 WBC激活 / 炎症介质 多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因. 肺、肾、脑、心、肝 肾上腺、消化道 MOD MOD 组织缺血、局灶性坏死 49 肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome 50 通透性，血浆外渗 shock ECBV 回心血量 心输出量 外周阻力 FDP (A,B,C ) 微血管大量微血栓形成 广泛出血 微血管舒张 激肽、组织胺 心肌缺血损害 休 克 51 微血管病性溶血性贫血 （Microangiopathic he