药师临床干预实例分析.ppt

药师临药师临药师临药师临 床干床干预实预实预实预实 例分析例分析 广州医学院第一附属医院药药学部 陈陈文瑛 E-mail: Tel1975年，美国国Mikeal等首次提出药学药学 服务务理念 (Pharmaceutical Care简称简称 PC ) 2002年1月卫生部颁布了 医疗机构药事管理暂行规定 开展以合理用药为重点的临床药学工作 1998年世界卫生组织 “药师在医疗 卫生事业中的作用”世界药学会议, 药学服务这一理念得到肯定与认可 临临床治疗疗小组组 p 医医生 p 护护士 p 药师药师 p 营养师营养师 临临床药学药学 的主要任务务 参与参与 合理用药药 治疗药疗药 物监测监测 药药物不良反应监测应监测 药药物信息的收集与与咨询询服务务 药药代动动力学与学与 生物利用度研研究 p 药物相互作用 p 个体化给药方案设计 p 围术期预防性使用抗菌药物 p 药物相互作用 p 个体化给药方案设计 p 围术期预防性使用抗菌药物 药代动力学药代动力学的药的药 物相互作用物相互作用 药药药药物相互作用的方式物相互作用的方式 1 1体外药物相互作用体外药物相互作用 药效学的药物药效学的药物 相互作用相互作用 体外配伍中的药药物相互作用 应应注意多种药种药 物相互配伍应应用时时,由 于药药物间间相互作用,可以产产生潮解、变变色 、混浊浊、沉淀、分解或产产生气气体等物理或 化学学的变变化。 体外配伍禁忌 患者基本情况 年龄：79岁 性别： 男 入院诊断： 小肠梗阻术后肠瘘； 肺部感染； 型糖尿病； 高血压病 1.24 9:30 5%GS 20ml 速尿 80mg iv.泵入 3ml/h 多巴胺 20mg 体外配伍禁忌 5%GS 20ml 速尿 80mg iv.泵入 3ml/h 多巴胺 20mg 呋呋塞米注射液pH = 8.5-9.5 盐盐酸多巴胺胺注射液pH = 3.0- 4.5 配伍禁忌 药动学药动学 方面相互作用 吸收 分布 代谢谢 排泄 代谢性药物药物相互作用 药物 诱导原形药 代谢物 药物 抑制原形药 代谢物 药效增强 药效减弱 药动学药动学 方面相互作用 刘彦卿, 洪燕君, 曾苏。JOURNAL OF ZHEJIANG UN IVERSITY。 2009 ，38（2）：215-223. 药动学药动学 方面相互作用 患者50岁岁，男性，反复复咳嗽、咳痰20年，气气促5 年，加重10天入院，诊断为双诊断为双 肺终终末期疾患，行 肺移植术术。 天数数FK-506血药浓药浓 度 (ng/mL) FK-506用量 0 11mg, q12h 528.2停药药 624.4 为为什么实测值么实测值 预测值预测值 ？ 项项 目内内 容 采样样情况况准确的采血时间时间 ，采样条样条 件 用药药情况况指测测定药药物的给药给药 方案 肾肾功能血清清肌酐酐、尿素氮氮 肝功能血清清清清 蛋白、球蛋白、胆红红素、转氨转氨 酶 电电解质质血清清Na+、 K+ 、Cl-、 Ca2+等离子，酸碱碱平衡 合并并用药药影响药动学参数响药动学参数 、生化指标标和测测定方法的药药物 一般情况况年龄龄、性别别、体重、身高 临临床诊断诊断主要症状状、体征、临临床诊断诊断 并发并发 症指影响药动学参数响药动学参数 的疾病，如肝、肾肾功能不全等 蛋白结结合血清清清清 蛋白、球蛋白、1酸性糖蛋白浓浓度、以及胆红红素、游离胆红红素等置换换因 子 营养状态营养状态特别饮别饮 食，深静静脉营养营养 等 与测与测 定有关关的因 素 给药剂给药剂 量、临临床治疗疗效果、有无可疑中毒；细细菌，感染部位和严严重程度，MIC 合用伊曲康唑唑 天数数C FK-506血 药浓药浓 度 (ng/mL) FK-506用 量 伊曲康唑唑用量 01mg, q12h0.2 q12h 1 5C1 28.2 停药药 6C224.4 患者基本情况况： 67岁岁男性老年患者，入院诊断诊断 ：双双肺炎症；型呼 吸衰竭；2型糖尿病；冠心病，PTCA术术后，心脏脏起搏 器置入术术后；NHL化疗疗后。患者有心绞绞痛病史，长长期 服用异异搏定 ，入院后反复复出现现心衰症状状，心血管医医生 会诊会诊 后建议议常规规使用西地兰兰以控制心率。 患者2月15日-3月1日口服异异搏定片240mg,q12h。 2月22日2月28日静静脉推注西地兰兰0.2g,一天两两次。 药动学药动学 方面相互作用 药动学药动学 方面相互作用 胡晓蕾, 胡哲益等.与钙 拮抗剂相关的药物相互作用. Central South Pharmacy. 2008,6(2):211-215. 药药效学学方面药药物相互作用 药药物效应应的协协同作用 药药理效应应相同或相似的药药物，如合用可发发生协协同作 用，表现为联现为联 合用药药的效果等于或大于单单用效果之和 。 药药物效应应的拮抗作用 药药物效应应相反，或发发生竞争竞争 性或生理性拮抗作用的 药药物合用，表现为联现为联 合用药时药时 的效果小于单单用效果之 和。 药药效学学方面药药物相互作用 1.患者基本情况况： 年龄龄：62岁岁 性别别：男 入院诊断诊断 ： 左肺下叶肺癌； 右中肺大庖合并并感染 2. 药药物的使用及患者临临床情况况： 8月30日 9：00 西地兰兰 0.2mg9NS 20ml iv. st 8月30日 9：00 10%葡萄糖酸钙钙10ml9NS 10mliv. 慢 钙与钙与 强心甙甙有协协同作用： 都能抑制Na+K+ ATP酶，加剧剧心肌细细胞缺钾钾； 都能加强心肌收缩缩力； 都能抑制传导传导 系统统。 二者合用易引起强心甙甙中毒，可使心跳停搏于收缩缩期，引起严严重的心 率失常、甚至死亡。 西地兰兰在健康人体内内的半衰期为为3336小时时，待45个个半衰期才能完 全排出体外，因此，建议议在临临床应应用强心甙甙期间间或停药药一周内内，禁用 静静脉注射钙剂钙剂 。 8月30日 9：00 西地兰兰 0.2mg9NS 20ml iv. st 8月30日 9：00 10%葡萄糖酸钙钙10ml9NS 10mliv. 慢 患者基本情况况： 76岁岁女性患者，有高血压压病史，1周前出现现胸痛 ，为查为查 明胸痛原因入院。2月15日至2月18日静静脉 滴注舒血宁20ml，一天一次，2月15日至2月18日 静静脉滴注头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦2.0g，每12小时时一次。 双硫仑反应 乙 醇 乙 醛乙 酸 乙醛脱氢酶 双硫仑 甲硫四氮唑侧链氮唑侧链 舒血宁: 银银杏叶提取物 辅辅料:95%乙醇 p 药物相互作用 p 个体化给药方案设计 p 围术期预防性使用抗菌药物 个个体化给药给药 方案( individual dosage regiman) 根据用药对药对 象具体情况况，为为了达达到合 理用药药的目的，通过过治疗药疗药 物监测监测 而制 定的为为治疗疗提供药药物剂剂量和给药间给药间 隔的 一种计划种计划 表。 p个体化给药方案设计 肾功能不全患者给药方案设计 根据血药浓度监测结果给药方案设计 肾肾功能不全 肌酐清酐清 除率5170 ml/min 肾肾功能轻轻微损损害 肌酐清酐清 除率3150 ml/min 肾肾功能中度损损害 肌酐清酐清 除率30ml/min 肾肾功能重度损损害 当肾当肾 功能减减退时临时临 床用药应药应 掌握以下原则则： 熟悉常用药药物的药药代动动力学