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肺结核的规范化治疗 长沙市中心医院胸科中心 李春香 肺结核的规范化治疗 肺结核治疗-规范化治疗 v哪些肺结核需要治疗？ v什么是规范化治疗？ 需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 v痰菌阴性 v结核菌素试验阴性 v结核抗体阴性 不是排除活动性 肺结核的依据 结核分类 v原发性肺结核 v血行播散性肺结核 v继发性肺结核 v结核性胸膜炎 v菌阴肺结核 v气管-支气管结核 继发性肺结核 v主要类型，占全部肺结核的80 v包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺炎 结核球 纤维空洞型肺结核 原发性肺结核 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 浸 润 性 肺 结 核 干酪性肺炎 干酪性肺炎 结核球 结 核 球 结核球 结结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿脓肿 空洞的鉴别鉴别 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 慢性纤维空洞性肺结核 气管-支气管结核特点 v典型症状：阵发性剧咳、少痰 v肺内无明显病变，但痰结核菌 阳性 气管-支气管结核特点 v影像学检查： 变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影、张力性空洞 空洞内液平 一侧或两侧肺反复出现不规则的支 气管播散灶 典型的CT影像改变 气管-支气管结核特点 v不能确诊者，须作支气管镜检查，所得 标本应作结核菌培养、PCR检测及病理 v镜下可见： 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型 患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷, ,气气 急急, ,于于20022002年年6 6月来我院支气管镜检查示：左月来我院支气管镜检查示：左 主支气管主支气管结核并狭窄并狭窄 气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核 结核性胸膜炎 需要治疗的肺结核 v各种类型的活动性肺结核 v有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 v与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者 肺结核规范化治疗 v抗结核治疗原则 v抗结核药物的疗法 v初治与复治化疗 抗结核治疗原则 v选用药物合理有效，确保化疗方案安全 v结核病治疗五项原则： 早期、规律、全程、联合、适量 抗结核治疗原则 v早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏 抗结核治疗原则 v规律 每日一次服药 切勿随意停药或断断续续用药 抗结核治疗原则 v全程 “治必彻底” 抗结核治疗23周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转 6-9月短程疗法 12月标准疗法 抗结核治疗原则 v联合 增加药物的协同作用，减少继发耐药 短程化疗三药或四药联合 复治患者避免采用假联合 抗结核治疗原则 v适量 药物种类 给药方式 患者年龄 有无并发症 抗结核药物的合理使用 v抗结核治疗原则 v抗结核药物的疗法 v初治与复治化疗 抗结核药物的疗法 v每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 v间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 部分被杀死，另一部分受到抑 制而进入延缓生长期 抗结核药物的疗法 抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间 药物 接触时间(h) 延缓生长天数 异烟肼 24 5-10 利福平 6 2-3 链霉素 9 8-10 吡嗪酰胺 24 1-7 乙胺丁醇 24 5-10 抗结核药物的疗法 v顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度，浓度越高接触结核菌 的时间越长，杀菌或抑菌效果 越好 抗结核药物的疗法 异烟肼顿服法与分服法效果比较 痰菌阴转 复发 恶化 死亡 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 顿服组 47 73 2 3 5 8 0 0 分服组 38 58 5 8 14 21 1 2 抗结核药物的合理使用 v抗结核治疗原则 v抗结核药物的疗法 v初治与复治化疗 初治与复治化疗 1、初治病例 v尚未开始抗结核治疗病人 v规则抗结核治疗但未满疗程的病人 v不规则抗结核治疗未满1个月得病人 初治与复治化疗 1、初治病例治疗 v标准方案强化期不少于8周，全疗程不少 于1年 v巩固期可间歇用药，每周23次 v治疗2月痰菌未阴转，延长强化期至3个 月， v3个月仍未阴转，做药敏试验 卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核 每日用药： 2HRZE/4HR 间歇用药： 2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长 1个月强化期，相应缩短1个月巩固期 卫生部推荐方案 初治菌阴肺结核 （除外有空洞、粟粒型肺结核） 每日用药：2HREZ/4HR 间歇用药: 2H3R3E3Z3/4H3R3 卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核 每日用药：2HRZSE/6HRE 间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 急性血行播散型肺结核治疗 v强化期3种或3种以上的杀菌药联用。 v强化23个月，继之以HRE巩固至总疗程 12个月。 v如合并结脑疗程延长至18个月。 v严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素。 耐药结核病 v自1943年首次应用药物治疗结核病以来，耐 药结核病的发生率就不断增加。 v1992年，美国CDC提出耐多药结核病MDR- TB概念。 v2007年，估计全球耐多药结核病为50万例。 v我国2000年流行病学调查中查出的总耐药率 28， 耐多药发生率8.3，每年新增耐多 药患者12万人。 结核分支杆菌耐药的分类 v原发性耐药 ： 指从未接受过抗结核药物治疗的结 核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药 物耐药。 v获得性耐药 ：指抗结核药物治疗开始时患者感染 的结核分支杆菌对抗结核药物敏感，单治疗过程中 发展为耐药。 结核分支杆菌耐药的分类 v初始耐药 ： 已知结核患者感染的结核分枝杆菌对 一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。 v天然耐药 ： 指结核患者感染的结核分枝杆菌在接 触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐 药，这种菌株也称为野生型耐药突变株。INH的天 然耐药率为10-6，RFP为10-8，SM为10-5，EMB为 10-5 。 以上是从实验室细菌学角度分类，与细菌生长 繁殖的特点有关。 耐药结核病的分类与定义 v耐药结核病 ： 耐药结核病指体外试验证实结核患 者感染的结核分枝杆菌对1种或多种抗结核药物耐药 v单耐药结核病 ： 即从患者痰或其他体液中分离、培 养出的结核杆菌对一种抗结核药物耐药。 v多耐药结核病： 即分离、培养出的结核杆菌对不同 时包括异烟肼和利福平在内的两种以上的抗结核药 物耐药。 耐药结核病的分类与定义 v耐多药结核病（MDR-TB） ：指分离、培养出的结核杆菌至 少同时耐异烟肼和利福平两种药物。 v广泛耐药结核病（XDR-TB）： 指分离、培养出的结核杆 菌不仅对异烟肼、利福平耐药，还对所有氟喹诺酮类药物及 对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺 卡那霉素）中的至少一种耐药。 耐药结核病的分类与定义 v全耐药结核病（TDR-TB）：即分离、培养 出的结核杆菌对所有一线抗结核药物和进行 药敏试验的所有二线抗结核药物均耐药。 以上分类与定义适用于所有的初治和复治 结核患者，包括肺和肺外结核，该分类着重 于耐药的程度及严重性，治疗的难易，预后 的估计。 耐药结核病产生的原因 v 耐药的实质是结核菌基因突变 染色体靶基因核苷酸突变 形成氨基酸错位排列 影响药物与靶位酶的结合 INH抗结核作用与耐药 (KatG基因) 过氧化氢 抗氧化功能 过氧化物酶 H2O2 TBB 突变 活化 存活 过氧化氢酶 X INH H2O2 杀菌 抗O2 活化 影响 ( inhA)enoyl-ACP还原酶 分枝菌酸 细胞壁 突变 X RFP抗结核作用与耐药 DNA指导RNA聚合酶（ ） R+ rPOB基因 R+ 突变 稳定化合物 干扰 X DNA RNA前提物 RNA 耐药结核病产生的人为因素 v方案不合理、实施不规范：巩固期只有HR,一定程 度上存在MDR-TB的风险，存在单药应用的可能； 药物剂量不足，服药方法，疗程，用药方式存在问 题。 v未实行DOTS，对患者的治疗缺乏管理或者管理不 善。 v药物供应不足，种类不全或质量不佳。 v经济困难，药物副作用多，患者依从性差。 耐药结核病产生的人为因素 v医疗条件的限制： 1. 实验室技术尚未广泛普及。 2. 由于不了解或不完全了解结核病的治疗原 则、 程序，导致了错误的治疗方案和治疗理念。 3. 药物研制、开发更新周期缓慢。 耐药结核病的治疗 抗结核药物分组 组别 组名 药物 1 一线口服抗结核药物 H R E Z 利福布汀Rfb 2 注射用抗结核药物 Km Am Cm Sm 3 氟喹诺酮类药物 Lfx Mfx Ofx 4口服抑菌二线 Eto Pto PAS 环丝氨酸Cs 抗结核药物 特立齐酮 Trd 5 疗效不确切的 氯法齐明Cfz 利奈唑胺Lz克拉霉素 Clr 抗结核药物 阿莫西林/克拉维酸Amx/Clv 亚胺培南Ipm 氨硫脲Thz 常用治疗策略 单耐药和多耐药结核病的化疗原则 v1.尽量选择对细菌敏感的药物。 v2.耐异烟肼或耐利福平者，根据病情可选择 氟喹诺酮类中的氧氟沙星或左氧氟沙星。 v3.耐链霉素者可选用乙胺丁醇替代，也可选 择1种二线注射剂。 v4.注射剂至少应用3个月，耐3-4种药物者需 用6个月。 单耐药和多耐药结核病的化疗原则 v5 .PZA可全程应用。 v6. 单耐利福平者疗程一般为12个月，单耐其 他药物者疗程至少9个月，耐2种药物者疗程 12个月，耐3-4种药物者疗程至少18个月。 v7.对病变广泛者宜同时选择氟喹诺酮类药物 和注射剂，或适当延长疗程。 耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则 1. 方案应该包括至少4种确定有效的核心药物，或 几乎确定有效的药物，若不确定4种药物的有效性 ，依据特定药物及有效性不确定的程度，应用5 7种药物。强化期最好由6-7种药物组成。 2 . 注射剂使用至少6个月，选择1种二线注射剂， KM或AM,若其一耐药再选择CM。 3. 首选氟喹诺酮类药物，以Lfx和Ofx为宜，其中 Lfx最符合成本效益原则。 耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则 3.选择2-3种口服二线药，选择顺序为PAS,Cs,Pto。 4.对仍敏感的一线抗结核药物可继续选择应用，但不 作为方案的核心药物使用。 若采用PZA需全程使用。 5.当所选择的1-4组药物不能组成方案时，可选择2种 第5组药物应用。推荐使用Amx/Clv,不伴有HIV/AIDS 者可用克拉霉素。 耐多药结核病(MDR-TB)的其他治疗 v免疫治疗：细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗等。 v介入治疗：经支气管镜气道介入治疗、CT引导经皮肺穿刺 注药等。 v外科手术治疗：目前国内外专家较为一致的观点是，对于耐 药、特别是耐多药结核病，只要病灶或空洞局限在一侧肺或 一个肺叶，应及时进行手术切除治疗，保证患者获得最高的 治愈率及最低的播散率。 v中医药治疗：中药调节免疫，改善患者全身状况及临床症状 v营养支持治疗：耐药结核病可导致营养不良，而营养不良可 致病情进一步恶化，造成恶性循环，营养支持治疗非常必要 广泛耐药结核病（XDR-TB)的治疗 v使用任何可能有效地第1组药物。 v使用一种敏感或以前从未使用过的注射类药物，并 考虑延长使