血气与酸碱平衡紊乱.ppt

血气分析与酸碱平衡紊乱 北京安贞医院 刘双 l 恒定的酸碱平衡,是保持细胞正常代谢的重 要条件 l人体之所以能保持这种酸碱平衡,血液酸碱度 (PH)恒定在7.35-7.45范围内,主要有二大机 制: 依靠体内缓冲系统,通过肺的调节,使体液H+浓度不 仅能保持在极低浓度,而且相当恒定 依靠肾脏,肾脏一方面通过调节HCO3-的重吸收使缓 冲碱的总量得以保持,另一方面又通过对酸或碱的 排泄达到酸碱平衡的维持 l当上述调节系统功能发生障碍时,或酸碱紊乱 发生过快以至缓冲系统及肾脏功能末能及时 且充分调节,则可出现各种酸碱平衡紊乱 一.酸碱平衡紊乱的诊断指标 血气分析 l血气: 指物理溶解在血液中的CO2和O2,常用分压(P) 来表示,单位用mmHg,国际单位用Pa. l临床意义: (1)、对人体呼吸功能的改变情况作出判断 (2)、对人体酸碱失衡情况做出分析 根据血气报告所提供比较准确的数据,来指导 临床诊断和治疗,并能对病情发展变化做出估 计 表1. 血气分析的代表符号及正常值 DaTe: 日期 Time: 做血气时间 Nr: 序号 Number Baro: 大气压 760mmHg atomesphere #Temp:标准体温 37 tempereture PH: 酸碱度 7.4(7.35-7.45) PCO2: 二氧化碳分压 40mmHg(5.32KPa) 38-42mmHg(4.7-5.58KPa) PO2: 氧分压 100mmHg(13.3KPa) 95-100mmHg(12.7-13.3KPa) BE: 碱剩余 0 2.3mEq/L(2.3mmol/L) BEec: 细胞外液碱剩余 0 2.3mEq/L(2.3mmol/L) BB: 缓冲碱 50 45-55mEq/L(45-55mmol/L) HCO3- :碳酸氢根 24 22-27mEq/L(22-27mmol/L) TCO2: 二氧化碳总量 24-29mEq/L(24-29mmol/L) St.HCO3:标准碳酸氢根 22-27mEq/L(22-27mmol/L) St.PH:标准酸碱度 O2 Cont:氧含量 15-22vol% O2 Sat:氧饱和度 95-98% *THbA:样本血色素 kPa=mmHg0.133 1kPa=7.5mmHg 报告参数的临床意义 1.动脉血酸碱度(PH) l概念:PH值是H+ 的负对数,它反映血液 偏酸和偏碱的情况. 正常值:7.400.05 (7.35-7.45) 极值: 6.8-7.8 lPH7.45过碱(碱中毒) lPH80mmHg时,SatO2上升缓慢 (2).H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线右移 H+, PH, PaCO2,T,2,3-DPG (二,三磷酸甘油酸), 氧离曲线左移 (3).SatO2 与Hb呈正相关 (4).判断缺氧: 轻度(无紫绀) SatO2 80% 中度(有紫绀) SatO2 =60-80% 重度(紫绀明显) SatO290% Hb失去带氧能力 CO中毒、氰化物中毒、 - 高铁Hb血症 氧流量与氧浓度的关系: l氧气瓶上的表盘: (1).压力表 (2).流量表:一般COPD氧流量1-2升/分 l 给氧浓度=20+4吸氧流量(升/分) 5.动脉血二氧化碳分压(PaCO2 ) l概念: 溶于动脉血中CO2 分子所产生的压力, 是诊断呼吸性酸碱失常的指标. 基本上反映肺泡中CO2 的情况 l正常值: 35-45mmHg (405mmHg) 临床意义: (1).PaCO2通气不足 45mmHg为高碳酸血症(呼酸) PaCO2通气过多 60mmHg,一旦超过该范围,常提 示有原发性呼吸性酸碱平衡障碍存在,所以必 须结合其它参数综合分析 6.根据血气PaO2和PaCO2对呼吸功能的评价 lPaO2 和PaCO2 是判断呼吸功能的两项重要指标,其 临床意义在于: (1).是诊断急慢性呼吸衰竭的主要依据. 当PaO2 50mmHg(除外代碱引起呼吸代偿时),诊断为 呼吸衰竭 PaO2 50mmHg，为II型呼衰(RF-II) (2).判断肺功能改变的类型 通气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 ; 换气功能障碍时,PaO2 , PaCO2 正常 (3).判断有否缺O2 和CO2 潴留,缺氧程度,并指 导 临床氧疗 (4).进行机械通气改善呼吸功能时，必须进行 血 气的动态观察, 即血气监护) (5).指导呼吸、循环骤停的诊断和抢救,需有 血气监护,对于心力衰竭、呼吸衰竭、肾功 能衰竭、肝功能衰竭和中枢衰竭的抢救治 疗 亦有指导意义 (6).测定PaO2 , PaCO2 可以计算肺的死腔量 (7).测定A-aDO2 (肺泡气-动脉血氧分压差)可 以判断肺内分流量,通气-血流比例失调程度 和弥散功能障碍,对诊断急慢RF、ARDS,肺泡 毛细血管阻滞综合征,尘肺,肺水肿,肺不张 ,COPD等都有很大帮助 7.HCO3- (碳酸氢根) l标准碳酸氢根(SB,StHCO3- )和实际碳酸和氢根 (AB, HCO3- ) l 概念: HCO3- (AB):是对人体血浆中所测得的实际 HCO3-含量 SB:是在标准条件下(37,760mmHg,PaCO2 40mmHg,SatO2 100%)可测得的血浆HCO3- 的含 量 AB(SB)也是酸碱紊乱的代谢成份 l 正常值:正常人动脉血AB=SB,22-27mmol/l(平 均24) 临床意义 (1).SB是在标准条件下测得的HCO3-量，它反映代谢因素 的改变,当SB代酸,SB代碱 (2).AB(HCO3-)是病人实际PaCO2 条件下所测得的HCO3-量 ,它受呼吸和代谢双重因素的影响 AB=SB，且均,失代偿性代碱 AB=SB，且均,失代偿性代酸 l当AB(HCO3-),且ABSB,为呼酸(PaCO2) l当AB(HCO3-),且AB40mmol/L,总提示有 原发性代谢性酸碱平衡紊乱存在 8.缓冲碱(BB) l概念: 指人体血浆中具有缓冲作用的阴离子总和, 其主要的阴离子有HCO3- ,其次为血浆旦白 、磷酸盐、血红旦白等 l正常值: 45-55mmol/L 缓冲碱（BB）有以下几种形式 l血浆缓冲碱（BBp）：由血浆中HCO3- 和 蛋白阴离子（Pr-）所组 成 l血液缓冲碱（BBb）：由血浆HCO3- 、 Pr- 和Hb组成 细胞外液缓冲碱（BBHb5）：由血浆HCO3- 、 Pr-和Hb（5g%）组成 注意 lBB虽不受呼吸因素影响,但可受血液PH 、电解质等干扰,所以必须综合考虑 lBB反映人体储备全貌,当BB表示代谢 性碱中毒；BB表示代谢性酸中毒。 l在一些情况下,如：明显贫血时，BB, 而HCO3- 正常 9.碱剩余(BE)或碱缺失(BD) l概念: l当血液标本在37,1个标准气压下,PaCO2 40mmHg,SatO2 时,用酸或碱将1升血液的PH值 调到PH为7.40时所消耗的(需要的)酸或碱的 量。其中用酸滴定的量为碱剩余,用正值表示 ,用碱滴定的量为碱缺失,以负值表示 l正常值:2.3mmol/L. l代酸时,碱缺.(-BE). l代碱时,碱超.(+BE). 二氧化碳总量（Tco2） l未经正常人肺泡气平衡过， 3738C条件下所测血浆内co2总量。 包括：血浆中co2（主要形式是HCO3-）， 其次是溶解在血浆中的co2（仅为 前者1/20） 此外还有微量碳酸与蛋白质、氨基 甲酸酯等等 正常值：2429meq/L 二氧化碳结合力（ CO2 CP） l血浆中以物理及化学形式存在的CO2量 ，即碳酸和碳酸氢盐两方面因素，又称 总CO2 l成人：45-75vol%，儿童：40-65vol% l当无呼吸因素参与时， CO2 CP，为代 谢性酸中毒； CO2 CP ，代谢性碱中毒 临床意义 lTco2和 CO2 CP一样均受呼吸和代谢两种 因素影响，所以目前已被临床所重视 l在有呼吸因素影响时， CO2 CP为呼酸 ； CO2 CP为呼碱 l*全身体液的缓冲能力是血液的6倍，所 以根据血液计算的酸碱失衡只能供临床 参考，不可机械套搬 电解质与酸碱平衡 l在测血气的同时，测定K+ 、Na +、 Cl- ，对酸碱平衡紊乱的帮助很大 l酸中毒时， K+ 从细胞内转移到细胞外 增多， K+ l碱中毒时，K+。低钾本身又常是碱中 毒形成的重要机制 电解质与酸碱平衡 l失水造成的代谢性酸中毒时，血 Na + ，血Cl-常平行比例上升 l单纯由HCO3-损失所致的酸中毒，血Cl- l如伴有阴离子潴留者，则不明显 各种酸碱失衡时的电解质变化 K+Cl-Na + 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 Or N 呼吸性碱中毒 早期N 后期不定 代谢性碱中毒 N or 呼酸+代酸 Or N 呼酸+代碱 阴离子间隙 l除Na +、 HCO3-、 Cl-以外未测定的阴离子 （UA）和未测定阳离子（UC）的差数 lAG=UA-UC l =Na +-（ HCO3- + Cl-） l正常值：816meq/L（124） AG临床意义 l正常情况下，AG主要反映白蛋白的量 l多发性骨髓瘤时，带阳电荷的球蛋白 ，AG l16,为代谢性酸中毒 l高AG代酸,实际上是有机酸根增多(UA) l当有机酸根增多时,体内缓冲对发挥代偿作用, 中和H+,此时必消耗HCO3- ,引起HCO3- ,即 HA+ HCO3- H2O+CO2,大量UA堆积,AG AG异常原因 AG升高的原因 AG降低的原因 代谢性酸中毒 未测定阴离子浓度降低 脱水 细胞外液稀释 某些抗生素治疗 低蛋白血症 碱中毒 未测定阳离子浓度增加 低钾血症低钙血症 高钾血症高钙血症高镁血 症 低镁血症 多发性骨髓瘤 实验室误差 实验室误差 方法上低估了血钠 方法上高估了血氯 潜在HCO3- l定义: 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖 作用之后的HCO3- l用公式表示: 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 临床意义 l揭示代碱+高AG代酸和TABD中的代碱 存在 l若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混 合型酸碱失衡中代碱的判断 l HCO3-= Cl-+ AG, HCO3-变化反 映了: 呼酸引起的代偿性HCO3-; 代碱的原发HCO3- ; 高AG代酸的原发HCO3- l实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的 HCO3- ,为了正确反映高AG代酸时等量 的HCO3- ,提出了潜在HCO3- 概念 l即:潜在HCO3- =实测HCO3-+ AG l判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时,应 该用潜在HCO3- 与预计HCO3-值相比,不 应用实测HCO3- l潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸 所掩盖的TABD中的代碱存在 二.如何根据血气参数判断酸碱失恒的类型 当看到一个血气报告,一般需就以下问题进行考虑: 1.酸碱失衡是否存在 根据临床症状和实验室结果作出判断 2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么 一般根据HCO3-的测定可以大致明确 2.原发或主要酸碱平衡障碍是什么 l无明确呼吸障碍背景下, HCO3-代谢性酸中 毒 l呼碱时HCO3-虽多也下降,但HCO3-40mmol/L,必然有原发代碱 存在 lPaCO2 的改变虽然反映原发性呼吸障碍及代谢 性障碍后肺部代偿作用的结果,但是PaCO2 60mmHg或40mmol/L、BE15mmol/L l治疗:补充KCL为主 举例(4) PH PCO2 PO2 SatO2 BE HCO3- 7.405 58 72 94.4% +8.9 35.5 l诊断：呼酸 7.485 58 72 95.5% +16 42.7 l诊断:呼酸+代碱 4.呼碱+代酸 以HCO3-水平的降低超过单纯呼碱代偿程度 .阿斯匹林中毒: (1).水杨酸刺激呼吸中枢 (2).酸性代谢产物 治疗:NaHCO3 加用甘露醇 .严重肝脏疾病 .复苏上呼吸机后,通气过度 举例(5).AMI+复苏并肺部感染 PH PaCO2 BE HCO3- 7.41 20 -10 12.5 诊断：呼碱+代酸 5.代酸+代碱 l一般影响不严重,常见原因腹泻和呕吐 同时存在部分血容量过少而致代碱,因 组织灌注不好而使乳酸产生过多 l治疗:补液并恢复循环功能 病例举例 病 因 PH PaCO2 PO2 SatO2 HCO3- BE 诊 断 外伤昏迷 7.25 65 58 84% 27 -1 急性呼酸( 失) 肺栓塞 7.49 32 66 94.6% 24 +2 急性呼碱( 失) 尿毒症 7.20 19 72 86.8% 7.2 -20 慢性代酸( 失) 肺心病 7.39 52 58 89.7% 29.4 +4.5 呼酸 7.39 57 34 63.6% 34 +7 呼酸(代) 利尿 7.46 71.4 36 71.8% 49.9 +19.8 呼酸+代 碱 上机后 7.56 45 109 100% 52.4 +24 代碱（失 ） 单纯型酸碱失衡的代偿限度与所需时间 代谢紊乱 原发改变 代偿反应 预测代偿的范围 代偿限值 代偿时间 代酸 HCO3- PCO2 1.PCO2 =1.5HCO3+82 10mmHg 12-24 2.PCO2 =11.3( HCO3-） 3.PCO2 =PH的最末二位数 代碱 HCO3- PCO2 1.PCO2 =0.9(HCO3-）+9 55mmHg 12-24 2.HCO3- 每增加1mEq/L, PCO2 升高0.5-1.0mmHg 急性呼酸 PCO2 HCO3- 1.H+=0.8(PCO2 ) 30mEq/L 数分钟 2.PCO2 每升高