纳米刀麻醉.pptx

纳米刀(Nanoknife) 肿瘤消融术的麻醉 熊玮 住院医生 病例讨论 病例汇报 患者女性，75岁，主因“上腹隐痛1月余，发现胰腺占 位1周”入院。 既往无高血压病、冠心病史，个人史、家族史无特 殊。 术前实验室检查未见明显异常。 术前心电图示完全性右束支传导阻滞并左前分支阻滞 术前腹部CT示胰颈肿块，考虑囊腺癌可能，浸润邻近 脂肪间隙，十二指肠肠壁侵犯可能；肝动脉、脾动脉 起始段被包埋；胰头及肿块以远胰腺萎缩，胰管扩张 ；贲门旁、肠系膜根部及腹膜后多发小淋巴结。 ASA III级，NYHA心功能2级 病例汇报 术前诊断：1. 胰腺占位；2. 心律失常 拟在全身麻醉下行剖腹探查术、超声引导下纳米 刀胰腺肿瘤消融术。 纳米刀的治疗原理 又称不可逆性电穿孔(Irreversible Electroporation, IRE) IRE是高压电场以微秒和毫秒脉冲的形式作用于细胞膜的 磷脂双分子层， 产生不稳定电势，在细胞膜上造成纳米级 孔隙，致细胞的不可逆性损伤。 治疗参数 治疗参数： 电压：15003000V 脉冲式直流电流：2545A 脉冲间隔：双极70s，单极100s 10个脉冲为1组 每组间停顿3.5s，每9组为一次治疗 治疗能量：每个脉冲0.2J15J 在超声或CT引导下完成 纳米刀的优势 不同于射频消融的热力消融，IRE为电场传递消融能量作 用于细胞膜的磷脂双分子层。 对胶原含量高的组织损伤力差，因此对消融靶区旁的血 管，胆管，神经等组织损伤小，适合包绕大血管等复杂 部位的肿瘤组织。 2012年4月美国FDA批准应用于临床，目前的治疗范围： 肝癌、胰腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、脑部肿瘤等。 麻醉考量 1. IRE对正常人体生理的影响 2. 特殊的术中管理要点 3. 术后并发症 4. 患者术后疼痛程度与术后镇痛选择 消融电流对生理的影响 对正常电生理的干扰 肌肉 心脏 脑 对骨骼肌的影响 全麻下，肌松不充分时，消融刺激会诱发全身骨骼肌 收缩，病人表现类似癫痫大发作。 纳米刀消融需在全身麻醉深度神经肌肉阻滞下进行， 推荐术中需使用肌松监测，并在刺激时维持肌松深度 TOF 0。 膈肌附近操作时，应进一步对TOF 0精细监测，维持 肌松深度为强直颤搐后计数(Post-tetanic count, PTC)1-2 。充分抑制膈肌收缩。 经皮穿刺消融时，即使维持深度肌松程度，穿刺针附 近区域也会出现收缩。 术毕应充分拮抗肌松，避免肌松残余。 对心电活动及循环的影响 刺激时出现血压剧烈升高，SBP/DBP 44/19mmHg 心率平均 10次/分 对心律的影响 需同步心电图行纳米刀电刺激 识别R波，在R波后几微秒释放电刺激，此时为心脏电 活动的绝对不应期。 仍会出现自限性的心律失常，特别是近左膈下操作时 ，Nielsen报道2/28出现室性早搏和室性心动过速 对心电活动的影响 Ball等人报道早期不使用同步电刺激时 对脑电活动的影响 术中脑电图监测显示，6/6未发现电刺激时出现痫样放电 电 麻醉前 清醒时 麻醉 状态 麻醉状 态+电刺 激，可 见规则 干扰波 并发症 2010 Ball2014 Nielsen 心律失常8/282/28 气胸3/282/28 神经损伤1/281/28 不适宜行纳米刀的患者 心律失常的患者 术前行起搏器或ICD植入的患者 心力衰竭的患者 冠心病活动期的患者 高血压未得到控制的患者 癫痫患者 肺大疱或COPD的患者 术后疼痛 2014 Nielsen 经皮穿刺：采取多模式镇痛，术后VAS 1-3分 开腹手术：胸段硬膜外镇痛 胰腺肿物消融术后痛感较其他部位强烈，术后VAS 2- 9 可能与胰腺周围存在腹腔神经丛有关。 1.消融时循环剧烈波动，血压升至190/120mmHg，心率由70骤升至120bpm 2.连续追加多次肌肉松弛药，抑制骨骼肌收缩 3. 追加降压药或加深麻醉可抑制交感兴奋的表现 5. 开腹手术，手术时间较长，有充分的时间等待肌松恢复 4. 术中未观察到明显的消融操作导致的心律失常，ECG存在干扰波 6. 术后随访，患者第一天VAS4/7 小结 纳米刀电刺激需在全麻深度肌松下进行 术中应行有创动脉血压监测，开放大流量补液通路 使用同步电刺激，全程监测心电图，备除颤设备 监测脑电图，及时处理可能发生的痫样放电 深部刺激时，可能电流对肾上腺的影响，出现循环剧烈 波动 注意患者体位，避免神经损伤 术后随访患者，交流经验 参考文献 1. Anaesthetic management during open and percutaneous irreversible electroporation. British Journal of Anaesthesia 113 (6): 98592 (2014) 2. Irreversible Electroporation: A New Challenge in Out of Operating Theater” Anesthesia. Anesth Analg 2010;110:13059 3. Anesthesia for irreversible electroporation of hepatic malignant tumors. Journal of clinical anesthesia. 2013,25(5): 430-431 4. 不可逆电穿孔技术消融肿瘤研究进展.介入放射学杂志,2015,(4):277- 281. 5.Thomson K, CheungW, Ellis