[健康]医院管理问题.doc

医院管理问题1. 病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单讨论内容走过场，得不到总结经验教训，防范医疗风险，保障医疗安全的作用2. 病区交接班制度执行不完善。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范。重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。3. 会诊制度执行不够规范。病例中有会诊医嘱但无会诊记录单或者会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。4. 急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病例管理不规范，留住观察者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观病例内容欠规范等。5. 住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细，对患者的诊疗过程存在一定隐患。6. 三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病例缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。7. 患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现后果自负等不文明用语。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对意料的不理解和误解。8. 医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不容易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开具后无相关结果报告和病程记录。9. 临床医师的临川基本技能有待进一步提高。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据挥着病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。10. 10.临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。有创操作和手术记录不规范，术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。11. 临床抗菌药物使用存在缺陷。围手术期抗菌药物使用距要求仍有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，药敏送检率和根据药敏使用抗菌药的比例偏低，或未根据病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药现代学，药效学要求，影响临床疗效。12. 药师评价临床用药水平偏低。虽开展临床药师督导临床用药工作，评价和指导水平偏低，不能起到促进临床合理用药的监督作用。旧的医疗制度存在着很多的缺陷，“看病难、看病贵”一直是困扰着老百姓的一个大问题。社区医疗服务被认为是缓解“看病难、看病贵”问题的有效途径之一。然而据2006年卫生部门统计,全国政府开办的社区医疗机构仅占城镇医疗卫生机构总数的5.5%,病床数占8.1%,卫生技术人员占2.7%。社区医疗的覆盖面小,医护人员数量不足,服务设施和设备匮乏,服务质量难以取得群众信任,和群众需求还有很大差距。主要问题有:(1)机构设施不完善:完善的社区医疗机构,应该具有一般医院所具备的基本医用器械和严格的消毒程序等必备的卫生条件,否则就不具备会诊资格。一些社区医疗机构尽管干净方便,但医疗设施不太完备,对于非常关注身体健康的人来说宁可到大医院。这就失去了社区医院存在的意义。(2)价格不透明:社区医疗机构应该是“平价医院”,但事实上各个医疗机构的药价和其他服务价格往往不相统一。有的地方虚报高价,使得诊者寥寥无几;如果按照要求降低价格,却可能因为价格过低无法补偿其他费用而亏损。(3)医疗人员素质和服务水平有待提高:人们往往对社区医生的能力仍存顾虑,造成目前大多数社区医院仍显冷清,而大医院又异常拥挤的局面。对于多数医生来讲,自身并不具备全科医生所要求的素质,在处理所有病人时,不可能完全得心应手,在一些患者心目中,无法留下良好的印象。(4)相关制度缺失:社区医疗服务是定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗,对没有能力诊治的重大疾病应及时转到大医院就诊。但是现阶段缺乏这种“双向转诊”制度,衔接和沟通机制还没有建立完整,也就使得社区医疗能够承担的责任极其有限。而且,现行的医疗保险政策还没能有效解决社区就医报销问题。我国城市社区医疗服务正处于发展阶段,主要精力放在社区医疗网络的筹建上,在铺开点和面建设的同时,却缺乏坚实的基础。长此以往容易使工作流于表面,失去群众的信任,就等于堵塞了自身的发展道路。这是城市社区医疗存在问题的根本原因。具体有几方面:(1)人们传统意识的影响。由于人们长久以来对大医院形成依赖心理,认为它更有权威,因而更愿意相信医院专家的诊疗;加之社区医护人员的技能学识、工作态度,医疗机构的就诊环境、医疗报销限制等均不能充分满足居民对社区医疗服务的要求,更进一步强化了人们这种意识。(2)医疗资源配置有限。政府的医疗公共投入长期以来都向大城市的大医院倾斜,对社区医疗机构缺乏补偿机制,造成大多数社区医疗机构入不敷出,工作条件和环境得不到改善。虽然现在各地政府都增加了对社区医疗的投入,但仍是杯水车薪。只要社区医疗机构还在实施“以药养医”,医疗费用就会继续上涨。当居民发现社区医疗费用和大医院一样高时,他们就不再认同社区医院。政府有限的医疗资源并没有被用来矫正市场失灵,反而被市场所利用,最终形成了市场失灵和政府扭曲的双重问题。(3)监督管理和人员培训不到位。社区医疗服务缺乏专门的组织和监管部门。医疗服务价格不够公开透明;医护人员少,学历结构偏低,缺少必要培训,待遇较差,发展空间小;医疗诊断能力水平偏低,医疗设备陈旧老化。长此下去,社区医疗服务就会形成恶性循环,生存艰难。(4)现行的医疗保险政策制约。政府提出,将社区医疗服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围,引导参保职工到社区就诊。但这一政策在某些地方没有得到很好的落实。一些合格的社区医疗服务机构还没有纳入到医保定点单位当中,社区医疗服务机构与二级、三级医院医保用药目录不一致,存在只能享受基本医疗服务,却不能直接报销的困难。我今年因为母亲的病危的原因，先后三次在中国呆了四个多月的时间，直至母亲去世。对中国医疗现状有了近距离的观察的体验。我的看法简单罗列如下：（1）中国医院的环境，特别是卫生状况和美国完全不能相比。尤其是医院病房的舒适程度。我母亲在家乡住了两家不同的医院，在上海也住了两家不同的医院。不管是在上海还是我的家乡城市的医院都和美国相差太远，虽然我都是选择条件最好的病房。中国医院的厕所似乎永远也弄不干净。刚建好的新厕所用不了几天好像就会有问题。不过我母亲去世后，我到她以前去得最多的医院（后来因为治疗所需的原因转到另外一家医院）去感谢医生和护士，正是他们新大楼开启。当时还想大楼落成，妈妈以后住院的条件就要改善很多了。可是走在他们干净明亮的新大楼里，想到母亲已经离去了，心中真是感慨万千。（2）中国的医疗效率比美国要高，尤其是人为的耽搁比美国要少得多。在美国需要几天甚至几个月做的事情，在中国几个小时或几天就可以做到。比如不同医院的专家会诊，上午决定，下午就可以做到，医生利用午休或下班时间就可以赶到。最后不过是付给一两百元的出诊费（我给了双倍的）。又比如检查，不管医院大小大部分都是当天就可以拿到结果。治疗中临时有什么变化，几个医生用手机沟通一下当时就可以解决。这些在美国都是难以想象的。母亲去世前大约两周，因为感染需要更换一个管子，这种手术只有上海的医生可以做，我征得当地医生的同意后，当时给上海的医生打电话，他第二天（正好是他轮休）就带着管子飞到了我的家乡为我母亲作了换管手术，在医院他还为其他几个病人做了会诊。为此我个人付给他三千元的出诊费再加来回的机票，另外还有管子的两千元。（3）中国的医护人员比美国要难做，但大部分医生和护士还是非常敬业，很多事情能够从病人的角度考虑。收入虽然还可以，但与付出的劳动相比不成比例。我见到的不同医院的医生除了个别人之外都非常不错。我仔细观察发现大部分医生和护士并不是只对我这样，尤其是家乡的医生对待来自农村的病人都是同样地尽职尽业，这点让我非常欣慰。很多医生就住在医院附近，虽然自己不当班，但睡觉前常常都会来病房巡视一番，手机更是24小时都开着。（4）中国医生的水平普遍还是不错的，而且提高很快。特别是上海等大城市重点医院的医生专业水平丝毫不亚于美国最后的医生，他们平均医治的病人数量一般要远远高于美国同类的医生，所以经验非常丰厚。我个人曾经就很细节的问题特别关注，发现不同医院，不同医生所做的诊断结论和治疗方案，基本上都是相符的。医院里也常常有些退休的医生在住院，他们的专业知识明显就不如年轻的正在一线工作的医生。这点也让我非常欣慰。（5）中国的医院管理不善，巨大的财力和精力耗费在人为的表面工作上，离一切为病人服务的宗旨相去甚远。记得我母亲使用的氧气吸管非常不好用，我问医生为什么不买一些象我自己家带来的那种吸管。几个医生都叹气道，说你根本不知道病房里要添置什么心得用品有多难。报告打了无数，上面也一口应允，几个月后却不见动静。倒是基建和装修做的一个比一个积极，据说那是因为基建和装修可以拿到好处。再比如家乡很多医疗单位都在力争评比上所谓的三甲医院，为此耗费无数的人力物力和财力不说，而且整个评比过程上报的数据许多甚至是完全凭空捏造。（6）中国的医学研究远远落后于美国，其诊断标准，治疗程序，几乎完全照抄美国。医生更是把美国的医疗教案当成圣经。绝大部分的高档医疗设备，试剂等都是从欧美或日本进口。相对其他行业来说，整个医疗行业对西方的崇拜更胜一筹。我在向医生们表示，中国如果真的走上正规，没有任何理由相信中国在医学方面不能赶上甚至超过欧美国家，大部分医生，特别是家乡的医生都表示难以相信。（7）在中国，病人家属为病人的付出远远超过美国，而且医院也把这当成理所当然的。这一方面说明中国人亲情之重，另一方面多少也反映中国医疗服务的不足。妻子陪丈夫，孩子陪母亲，父亲住院，无所不在。我本人也是调动了我自己和太太的所有亲戚（谢天谢地，我虽然是独子，但我太太有几个兄弟姐妹，我妈妈的兄弟姐妹每人都有好几个孩子），另外加上专业护工，和我为父母请的保姆，保证24小时间任何时候都至少有两个人在母亲身边。（8）中国的医疗费用上涨得也很厉害，一般老百姓真的是生不起大病。我母亲最后两个月在医院里，每天平均花费是2500元（最后估计社保能报销一半左右，上海的报销比例会高很多）。当然，这也和我竭尽全力想挽救母亲的生命有关。但是如果一般人住院，其花费也非常可观。所以有很多因为经济原因放弃治疗的情况，看到那种绝望的情形真是心酸。（9）但是，医疗费用的上涨并没有给医生和医院带来多少实惠。根据我母亲最后住的那个医院公布的财务数据，医院每年还需要要地方政府的财政补贴，虽然治疗收入增加很快，但医务人员的工资和奖金收入却非常缓慢，医院支出中增长最快的是管理成本等，这实在是难以相象。（10）中国的社保体系在逐步完善，整个体系的运作得还是不错的。虽然老百姓有很多抱怨，但社保还真是起到了不小的作用。社保机构对医疗成本的控制也非常尽力，有时还真的会派人到病房里来检查。（11）中国的病人对医生普遍缺乏信任，这一方面延误很多必要的诊断和治疗，另一方面也人为得增加了医疗成本，因为医生为了减少责任风险自然会要求病人做许多本来并不是很必要的检查。现在医院和医生最怕的是病人在医院去世，因为这经常会引起所谓的“医闹”事件，常常会有病人拒绝把尸体运走并以此要挟医院进行大额赔偿。政府部门为了所谓稳定，经常会要医院做些赔偿以息事宁人，这样反过来又助长了“医闹”的歪风。也因为如此，在我母亲最后转院时，接受的医院一再强调要我们保证我母亲如果在医院去世我们不会给他们找麻烦才可以接受。最后他们看到我们全家都非常配合，医院竟然一再对我们的理解表示感谢。他们真的是被“医闹”给闹怕了。（12）中国社会的不公平在医疗服务上表现得尤为显著。不同单位医保报销比例不同自然不说。我见到的最不公平的是医院中竟然有些病房是长年被个别所谓老干部占用，他们不仅自己分文不花，平时根本也不住在医院里，但却一人独自占用一个大病房，一住就是几年。我还碰到有次主治医生因为病人入需要请求老干部在不用是暂时借用一两天，竟然被一口回绝。我在不同医院都遇到类似的情况。与此相对比的是，因为病房紧张有时有些病人不得不睡在过道的临时病床上。两相比较无法不让人质疑中国社会最基本的公平性。（2 医院医疗管理中存在的主要问题2.1医疗质量管理组织体系存在的问题在一个科学完整的管理组织体系中，必须包括决策系统、参谋系统、执行系统、监督系统和反馈系统五大系统。但目前，XX医院管理活动中，管理组织体系存在如组织结构设置不合理、不完整，职责不明确、相互相制约等各种问题。2.1.1决策机构职能虚设该医院已经成立了医疗质量管理委员会，作为医疗质量的决策机构，负责制定相关的医疗质量管理方案和相关制度。但是该质量管理委员会没有真正履行到它的职责，也没有真正得到它应有的权力，会议形成了一个虚伪的程式。质量管理委员会每半年召开一次会议。从会议情况看，委员会主任对会议不够重视，委员们没有认真去履行他们的职责，对某些问题的讨论亦不够认真、严肃，只是把会议当作一个形式，导致提案质量差、数量少等情况。导致决议质量差等情况。按规定，质量管理委员会提案必须事先经过审查人员的审查，方可决定是否列入会议议程，使人为因素影响大，导致某些不合审查人员“口味”的提案事前就被排除，极大影响了委员们进行提案的积极性。在会议议案的过程中，很多委员都是为了应付开会程式，在没有完全掌握议案内容的前提下表决议案。整个委员会的开会事项纯属是走程式，规章制度上的那些职责变成了一个虚伪的程式，导致委员会制定出台的方案和制度不能反映医院实际情况，缺乏群众基础，直接影响到有关规章制度的有效实施，进而引起医院医疗质量管理各行政部门职能紊乱，职责不明确，制度不落实，影响了医院的正常管理活动问题。2.1.2没有建立参谋系统医疗机构是一个高知识分子的组织，医务人员对决策的敏感度较高。决策的合理性决定了他（她）们工作态度，建立一个参谋系统对工作人员的心里信息收集是很有必要的。目前医院还没有完整的医疗质量管理参谋系统，也就是没有一个完整的提议和参议人员队伍。现行医院管理系统中，参谋者和决策者基本上是同几个人，有时候甚至只有一个人。在如此简单的系统下，决策者们不可能掌握整个医院的信息和职工的真实状况，做出来的决定、方案也是偏重于自己专业方面和个人主观意见，导致很多制度不能够被接纳并落实到位，医护人员工作不够热情，医疗质量也随之降低。2.1.3执行机构职责不清在我国过去的医院管理中，医务科既是医疗的执行机构，也是监督机构，加上我国管理水平的落后，对科学管理的认识不够，大多数人都把执行机关当作监督机关，XX中心医院也不例外。虽然该院已经成立了独立的检查机构（质量控制科），但是在很多情况下监督职权没有从医务科脱离出去。医务科作为行政执行机关，其的职责应该是为了提高医疗质量进行督促、组织和协调，如，制定详细的医疗质量实施方案，组织会诊、医学教学、专家参与等工作，并深入临床督促和检查医疗制度和目标的落实情况。而目前，该院医务科大部分的工作放在查岗、督促上，有时候还对临床科室进行违规检查，把质量控制科的监控职责纳入自己的工作中，完全失去了它应有的督促、组织和协调职责。2.1.4监督机构监督范围小和国内很多同类型同级别医院不同，广东农垦中心医院组织结构中设有独立的质量控制科，在管理理念上走在其它同类型同级别医院的前列。质量控制科的职责是负责检查医疗质量相关的医疗行为，发现临床科室违反了相关医疗常规、临床路径等医疗原则时，提出建议并上报。但是，在日常工作中，该质量控制科只是检查看病历的书写质量，没有把其他的医疗行为放进其检查范围。如诊疗规范、医师查房制度、诊疗效率、服务态度、完成指标等项目没有列入其检查范围。由于质量控制科仅仅检查病历质量，很多临床路径、诊疗规范都没有落实到位，引起医疗质量控制失效，导致医疗事故的危险度不断增高。2.2现行医疗质量管理的各种制度不够落实目前，各临床科室出现三种不够落实情况：一是三级检诊制度不够落实。有的医务人员不按要求及时落实，重要病情变化或者重要操作检查不及时请示报告，擅自处理，造成不良后果。有的上级医师或科室领导不认真履行职责，不能组织有效查房、检诊和有关讨论，对下级要求不严，指导不力，没有发挥带教和把关作用。二是院内会诊工作不够重视，急会诊不急，派出的会诊医师水平较低，会诊质量不高。三是有关重要讨论（术前、疑难危重、死亡病例）不够及时认真，重要死亡病例讨论不向机关报告，参加讨论人员不齐，查找死亡原因不深刻，不能或不愿触及实质问题，不能从中吸取经验教训。以上三种不够落实的原因主要取决于信息反馈受阻。在信息反馈系统中，起了重要作用的是检查、监督体系，而现行的检查、执行监督体系不够完善，加上对医疗行为惩罚奖励制度缺陷，医务人员对某些不合规范的医疗行为置之不理，慢慢变成了一种不良的医疗习惯。2.3绩效考核、激励措施没与医疗质量管理体系挂钩医院目前还没有设立一套科学、完整的绩效考核方案，激励措施与医疗质量管理体系不相配。医院医护人员的工资全部按照国家卫生系列工资级别规定进行结算，通过职称级别体现工资的高低。目前，医院实行出勤考核和业务考核。出勤考核分为月度考核和年度考核，其仅仅是考察医护人员有无缺勤，全勤者奖，缺勤者罚，而且其的考勤惩奖方案也没有事先制定好，而是随时由院长更换方案；在业务考核中，基本是靠医生的病号数量来决定医生的业务水平，进而衡量其的奖金。整个考核体系都没有把各种相关的质量指标进行考核，使医疗质量跟考核脱离；机关工作人员也同样仅仅考核出勤率，医疗质量的高低与他（她）们没有任何关系。在这样的考核体系下，很多职工在上班的时候容易做一些与职务无关的事情，而医生们也为了提高其的业务量，藐视当前的医疗质量，引起医疗事故发生率不断上升。3 加强医疗质量管理的对策3.1构建完整的质量管理组织体系 提高医院医疗质量，最根本的前提就是建立一个完整、合理的医疗质量管理组织体系。组织体系的设立是否科学、合理将会直接影响到其效率。如没有一个完整医疗质量管理组织体系，医疗质量将会在一个瓶颈下波动。要提高医疗质量，必须建立一个完整的组织体系，包括决策系统、参谋系统、执行系统、监督系统和反馈系统五大系统。3.1.1明确决策机构的职责，重视决策过程，提高决策系统的工作效果 在现代医院管理中，管理需要实现法制化。把医院建成一个完全法制化单位，通过制定一整套质量管理体系文件，使其成为医院的质量法规，并要求所有人员必须按照质量管理体系文件的要求去做。要实现法制化管理，决策机构的决策能力尤为重要。医院质量管理委员会职能作为质量管理的决策机构，必须体现其的决策能力，充分发挥其核心主导作用，让它从一个虚设机构变成一个真正有效的决策机构。一、明确委员会的会议流程，会前准备、会中议案、闭会工作等程式要详细、明确，使每一个环节必须严肃执行，以提高决策的效果。二、制定该委员会成员聘任条件和聘任程式制度，并严格实施该制度。如会由院长担任主任委员，成员业务副院长、医务科、护理部、质控科、主要临床科室负责人组成，使医院的质量管理决策达到最高的实用性、操作性。三、明确该委员们对决议跟踪及监督权力，委员具有解析决议和间接监督决议执行的权力，对有争议的决议进行解析，对偏差执行提出矫正意见。四、建立决策奖励制度，给予提出有效议案的委员进行奖励，包括政治奖励和金钱奖励，使得委员们积极提案、认真提案，进而提高提案质量。3.1.2建立参谋系统，明确参谋人员的职责参谋人员作为决策信息收集、整理、提议的主要组成人员，他们的信息是决策的最有效信息。在医院这样一个高知识分子的单位，职工们对医院各项规章制度的敏感性非常高，一个不合理的决定很容易给医院带来沉重的负担，建立一个科学、合理的参谋系统是医院实现高质量管理的必要，明确参谋系统的组成人员（如主要临床科室各选出一名骨干医师担任参事者，其他的适当增加），并规定其职责，要求其按时反映基层的意见，提交解析办法，可使质量管理委员会委员们能够更加及时准确地根据他们的意见做出有效议案，促使议案质量大大提高。3.1.3明确医务科的职责，转变其的职能医务科作为医疗质量管理的执行机构，其的首要任务是提高医院医护人员的技术水平，进一步提高医疗质量。医务科要认真履行其督促职责，发挥执行机关职能作用。在日常工作中，医务科要把提高医疗质量活动和督促工作放在首要任务上，可以尝试经常组织技术精湛的老专家参与医疗过程：进行重点查房、质量督促、疑难病例讨论、阶段质量讲评等途径确保质量管理目标，并深入临床督促和检查医疗制度和目标的落实情况。要大力开展科技练兵活动。要从医院实际出发,坚持高标准、严要求,深化继续医学教育,切实提高各类人员的专业素质。根据不同专业、学历、经历、年龄和知识结构特点,分类科学施训。要重点抓好基础理论、基本操作技能和对医学高科技知识、高科技医疗设备及其技能的训练。3.1.4扩大监察机关的监控范围强调各级医务人员对其进行的工作进行自我管理，同时，也强调互相监督，形成一种协调的约束机制。质量控制科作为检查科室，要认真履行职责，全面发挥其监察职能，扩大其监控范围。要求实现全员额、全过程、全系统的控制，对影响质量因素及全过程进行控制，用系统方法进行管理。不要只是监察病案的书写质量，还要监察医生是否违反临床路径的诊疗原则、医疗服务态度和主治医师查房规定等相关的医疗项目。在程序文件中明确了质量管理中各级人员的职责和权利，使从最高管理者到卫生员每个层次、不同岗位的人员都得到控制。质量控制科加大其检查力度，确保每一个环节都能够按照规范性文件进行。在体系运行中对检查出的问题及不合格项，向权力机构和执行机构提供纠正、预防意见。通过过程的监视与测量、检查和管理评审等一系列管理活动、建立自我发现，自我纠正，自我改进的良好机制。从而改变了过去病历质量管理的状况，使整个医院变成了全面质量管理，达到质量提高的目的。3.2加强信息反馈建设，加大奖惩力度以充分发挥经济管理的杠杆作用为了使各种制度在医院内严格落实，首先要加强信息反馈建设，必须通过各种制度和现代化信息工具来实现信息反馈系统。因此，有必要加强两方面的建设，一是建立电子信息控监系统：在医院管理的电子系统上增加信息监控模块，通过计算机程式来完成各种检诊制度的输入方式，做到每人每次诊疗或者其他的工作情况都通过计算机来登记，实现各项工作完成到位。二是建立自我发现、自我改进的良好机制：在各级人员工作中对检查出的问题及不合格项，下发纠正、预防措施处理单，要求责任人分析原因，采取措施，限期整改，并检查验证，避免类似问题再次发生，不断改进发现问题。同时要求医疗服务提供过程中的每个部门，工作人员都应该主动接受监督，检查，自觉地寻求改进的机会与线索，对存在的问题不隐瞒、不回避，积极分析原因，举一反三，采取纠正和预防措施，不断地提高医疗质量，从而以过程为基础，通过过程的监视与测量、内部审核和管理评审等一系列管理活动、建立了自我发现，自我纠正，自我改进的良好机制2。从而达到各种制度落实到位的目的。除此之外，还要规范相关的奖惩制度，利用奖惩力度的加强和奖惩方法的规范指导着职工的行为。如何建立一个适应的奖惩制度，是医院管理者的一个大难题。首先应保证程式公正，就是由院领导带头，各级执行人员和控制人员根据医院的状况，提出可行方案，其次提交质量管理委员会审议。最后在方案制定之后，要严格执行，认真落实，以达到奖惩制度目的。医院每年根据执行测评及完成医疗指标情况评选，出先进个人，根据终末质量评估结果，每季度评出优秀模范，在全院医疗质量讲评会上通报表扬并发给奖金，对各项医疗指标优秀的科室给予重奖。对测评结果比较差的个人，除院周会通报批评，还要适当给予经济上的惩罚。测评结果应与年终评功评奖及晋升专业职称挂钩，在奖励和惩罚中激励职工们工作热情，使制度从白纸黑字中真正发挥作用。3.3拟制定相关医疗质量的医院绩效考核方案绩效考核也称成绩或成果测评,是企业为了实现生产经营目的,运用特定的标准和指标,采取科学的方法,对承担生产经营过程及结果的各级管理人员完成指定任务的工作实绩和由此带来的诸多效果做出价值判断的过程3。其核心是促进企业获利能力的提高及综合实力的增强，其实质是做到人尽其才，使人力资源作用发挥到极至。医院绩效考核是指医院作为考核主体对照工作目标或绩效管理的标准，采用科学的考评方法来评定职工和部门履行职责、任务完成和发展的情况，并将结果反馈给考评者的工作过程。如何建立一套科学、完整的绩效考核方案和激励措施与医疗质量管理体系挂钩，以有效服务医院医疗质量管理体系是目前医院亟待解决的重要课题。医院实行绩效考核应重点围绕以医疗质量为中心，以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金；规范医疗机构奖金分配，通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率，降低患者费用，提高社会效率；通过成本控制，优化资源配置，提高经济效率。逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配制度。医疗机构的奖金分配要体现按劳分配、效率优先、兼顾公平以及奖金分配不得与药品收入挂钩的原则3。总之，医疗质量关系到医院的生存状况和经营状况。提高医疗质量，通过各种手段和方法来突破现有的瓶颈，应当是医院目前首要任务。要使医院医疗质量整体水平提高，离不开最基本的质量管理模式，拟参考现代管理中相关的质量管理方式，建立一个完整的质量管理组织体系，结合医院的现状，并制定完整、合理的绩效考核方案。我认为，造成我国医疗保障机制的不健全和不公平的主要原因有以下几个方面：一、公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化。改革开放以来，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视，在改革和发展模式的选择中过分重视经济增长。由于对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，在服务体制改革和建设方面，简单地将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。政府放弃了自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，因此导致医疗卫生事业的公益性质淡化，偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。2000年国家计委、卫生部发布的关于改革医疗服务价格管理的意见的第一条就是：“调整医疗服务价格管理形式。按照国家宏观调控与市场调节相结合的原则，充分发挥市场竞争机制的作用，对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价。”并且，在此之前，医院在购买设备上已经有了很大的自主权，计划体制时期实行的“以药养医”和按医疗项目收费的制度也沿袭了下来。由于医院有定价权、医生有提供何种服务与药品的决定权，同时医院和医护人员的收入又与向患者提供的药品和服务能带来的赢利直接相关，再加上对医院的管理采取企业管理方式，内部分单位核算、收益提成、费用包干等，医生尽可能开大处方，开价格昂贵的药品，让病人接受更多的、更贵的检查项目等行为的出现也就不可避免了。我国政府对医院的管理规则和医院自己实行的操作层次的规则决定了医护人员的收入不是与其提供的医疗服务的数量和质量挂钩，而是同其能够从病人身上获取的金钱的数量挂钩，致使医生从提供医疗服务的专业人员变成从病人身上榨取钱财的奸商。二、医疗卫生体制改革商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。首先，与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质，是营利性市场主体干不了、干不好也不愿干的。同时，又是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用。其次，医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。再次，从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。最后，不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。三、现行的医疗保险制度保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。例如，我国的城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。然而，这项制度中规定，农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会医疗保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。另外，医疗卫生服务中存在的信息不对称、市场垄断等导致的“看病难”、“看病贵”的问题，严重制约着我国医疗卫生事业的发展。本人个人认为，想要改善或解决我国医疗卫生服务存在的上述问题，首先要明确国家政府是承担公共卫生和维护公民健康权益的主体。医疗卫生服务应该是以广大人民群众为服务对象的社会公共福利事业，它的目的是让全国大多数人享受到国家提供的医疗保障，使公民能够看得起并且能够治好病，提高身体素质，保持身体健康。因此，我国的医疗卫生改革必须遵循三个基本原则：一是坚持走适合中国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。由此可见，由国家统一规划、管理的“计划医疗”还是有它的可取之处的。因此，针对上述问题，我认为改善中国医疗卫生服务的现状有以下解决办法：首先，转变政府职能，加强公共卫生管理，明确医疗卫生服务的目标。在今后的医疗卫生改革过程中，摆正政府在医疗服务中所处的位置是首要解决的问题。作为医疗服务的主体，政府应该确立明确的服务目标，统一规划医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配，为占中国大多数的农民阶层提供安全、低廉的医疗服务。社会公平性目标是我国医疗卫生体制实施中最难以解决的问题。鉴于这一目标，我认为政府应当遵循非歧视性原则。即包括城市居民、外来劳工和农民在内的每一个公民都可以参加社会保险，享受同等的保障待遇，且每个人根据其收入水平缴纳一定比例的社会医疗保险费用，但却能够享有同样的保险待遇。这就要求政府建立相关机构对医疗拨款进行有效监督，规范医疗资金的分配，将有限的资源投入到真正需要的地方。其次，加大政府财政投入，形成“低水平、广覆盖”的医疗卫生服务体系。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。因此，应当加大政府在医疗卫生方面的财政投入，通过对医疗卫生机构按规模大小进行财政补贴，通过补偿其医疗成本和医疗服务成本的消耗，来保障医疗机构平稳运行，促进医疗卫生事业发展。鉴于我国当前社会经济发展水平，要实现覆盖面广，保障水平高的医疗卫生体系是不现实的。因此就要求政府推行“低水平、广覆盖”的原则，会同有关部门研究建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务。坚持贯彻中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，会同有关部门积极研究制定加大农村卫生投入，改革农村医疗卫生机构运行机制，为农民提供廉价服务的保障措施。加强农村卫生人才培养，组织城市医生对口支援农村。通过这些政策将更多的农民吸纳进来，让他们能够享受国家为他们提高的基本医疗保障。再次，允许公立医院与非公立医疗机构之间的竞争。不论是公立医院还是非公立医疗机构，公平竞争会是最好的发展途径。既然允许竞争，政府进行资格认证是必要的。传统的熟人社会，具有很强的匿名性。在传统的熟人社会，存在着社会记忆力，因此，基本上可以防止乡村医生的故意欺诈，所以不需要供求双方之外的第三方对医生的资格给予认定。然而我们现在所处的大众社会不同于传统的熟人社会。在如今的大众社会必须有相关的制度。竞争什么，重点不能是竞争价格，而是竞争质量。为此，还是有必要区分营利与非营利。公立医院采取非营利的管理方式，由具有专业知识的政府或者患者组织的代表对服务项目定