支气管哮喘（Bronchial Asthma） .ppt

2019/2/4,支气管哮喘 bronchial asthma,2019/2/4,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间和(或)清晨发作、加剧。常出现广泛多变的可逆性气流受限，可自行缓解或经治疗缓解。,定 义,2019/2/4,流行病学,患 者：全球 1亿6千万，我国1千余万 发病率：发达国家5-12%，我国0.5%-2% 年 龄：50%以上儿童期起病(男:女2-3:1) 青春期后男女发病相等 家族史：20% 季 节：秋、冬季，春季次之，夏季较少,2019/2/4,病因和发病机理 尚未完全阐明,病因 遗传因素 特应性(atopy) 激发因素 发病机理 变态反应 气道炎症 气道高反应性(ahr) 神经因素,2019/2/4,病 因,遗传因素 哮喘为多基因遗传病，遗传度在70-80% 存在家族聚集现象：亲属中发现病例越多越重， 亲缘越近，则再发率越高。 存在哮喘特异、ige调节、特异性免疫反应基因,特应性 危险因素,2019/2/4,激发因素(8个),1.吸入物 特异性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 非特异性：硫酸、so2、氯氨、甲醛等 2.感染 病毒、细菌、支原体、寄生虫等,2019/2/4,3.气候改变 气温、湿度、气压、空气离子等改变,4.精神因素 情绪波动、压抑、焦虑、紧张等,2019/2/4,5. 运动：运动诱发性哮喘，或运动性哮喘。,典型病例：运动6-10分发，停后1-10分最明显，30-60分钟自行恢复，运动后约有1h的不应期。,2019/2/4,6.药物 阿司匹林：最多见,4-20%患者服aspirin发作，称为阿司匹林哮喘，常伴鼻息肉和对阿司匹林耐受性低下，又将其称为阿司匹林三联征，对其他解热镇痛药有交叉反应。 2-肾上腺素能受体阻断剂：心得安 青霉素、磺胺类药物,2019/2/4,8.月经、妊娠 与体内激素等改变有关,7.职业因素 职业性哮喘 上班发作、下班缓解,2019/2/4,发病机理 (一)变态反应 主要为i型变态反应。,机体致敏:,首次接触抗原,合成高滴度ige,ige结合于肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面fcr1,激发阶段：,抗原再次接触,与fcr1上的ige交联,ca2+内流,释放活性介质,平滑肌痉挛 粘液分泌增加 血管通透性增加 炎症细胞浸润,2019/2/4,速发型哮喘反应(iar)：吸入立即反应，15-30分达高峰，2h左右缓解。 迟发型哮喘反应(lar)：起病迟，6h左右发生，或再次加重，持续时间长，可达数天。,按过敏原吸入后发生时间分：,2019/2/4,(二)气道炎症 有多种细胞参与，50多种炎性介质和25种以上的细胞因子相互作用。,细胞：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、t细胞、血小板、气道上皮细胞等；肥大细胞为原发效应细胞，其他为继发效应系统，均能产生炎性介质。,2019/2/4,炎性介质,快速释放介质 组胺、ecf、ncf-a 继发释放介质： pgs、lt、paf、tx 颗粒衍生介质：肝素等 细胞毒物质：mbp、ecp、epo、o2r上皮细胞毁损、脱落、神经末梢暴露； 其他：il-3、il-4、il-5、gm-csf、tnf、p物质、内皮素、粘附分子等,2019/2/4,细胞与介质作用结果,平滑肌痉挛、气道收缩 粘液分泌增多微血管渗漏增加、粘膜水肿 气道高反应性,2019/2/4,(三)气道高反应性(ahr),指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原刺激物出现过度的气道收缩反应。 哮喘的重要特征之一，有遗传倾向，外因更重要。 气道炎症是其最重要的机制之一。 与神经功能的异常有关。,2019/2/4,(四)神经因素,迷走神经 交感神经 非肾上腺素能非胆碱能神经(nanc),2019/2/4,作用：通过ach与m1、m3受体结合使平滑肌收缩及粘液分泌；与m2受体的结合使平滑肌松弛 哮喘时：迷走张力，ach释放，m2r功能,迷走神经：,2019/2/4,作用：气道平滑肌细胞分布大量肾上腺素能2受体和少量受体，2受体兴奋气道平滑肌松弛，受体兴奋则平滑肌收缩。 哮喘时：肾上腺素分泌、2受体数量及功能，受体反应,交感神经：,2019/2/4,非肾上腺素能非胆碱能神经(nanc),作用：分nanc-i和nanc-e两种，松弛、收缩平滑肌 哮喘时：功能失衡、末梢暴露神经肽释放哮喘发作,2019/2/4,支气管平滑肌收缩 速发型哮喘反应(iar),通气障碍,hbr,aai,炎性细胞 (嗜酸性粒细胞、巨噬细胞),迟发哮喘反应(lar),变应原,ige、肥大细胞 组胺、ecf,paf ecf lts pgs,微血管渗漏,渗出物阻塞气道 粘膜充血水肿,上皮受损、脱落 神经末梢暴露,神经肽、p物质,平滑肌收缩,神经失衡,2019/2/4,病 理, 肺膨胀 支气管平滑肌肥厚 粘膜水肿、充血 支气管壁有肥大细胞、肺巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润 管腔内有粘液栓,2019/2/4,2019/2/4,2019/2/4,临床表现,发作特点 反复发作，秋冬、夜间频繁，清晨为甚 发作期与间歇期交替出现，间歇期数小时至数年 间歇期内可无明显症状和体征,2019/2/4,症 状,发作先兆：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷 典型症状：呼气性呼吸困难、咳嗽、哮 鸣，患者被迫坐位或端坐呼吸,2019/2/4,体征 轻度：仅有两肺呼气延长及散在哮鸣音,中、重度 视诊：胸廓饱满、呈吸气状，紫绀、大汗、极度呼吸困难，活动受限 叩诊：胸部过清音、心浊音界缩小、肺下界下移、移动度减少 听诊：呼气明显延长，哮鸣音满布，当气道严重阻塞时哮鸣音反而减弱或消失(silent chest)，提示病情严重,2019/2/4,临床类型,外源性哮喘 内源性哮喘,2019/2/4,表1 外源性和内源性哮喘的区别 外源性 内源性 发病年龄 多在童年或青少年 多在成年 发作季节 多有明显季节性(春秋) 冬季或季节变化时 可常年发作 过敏史 多有（如湿疹） 少有 家族过敏史 常有 少见 病因 有已知过敏原 无明确过敏原 发作先兆 连打喷嚏、流涕 常为上感 起病、发作频率 较快、间歇发作 逐渐、经常/持续发作 全身情况 较好 较差 血清ige 增高 多数正常 过敏原皮肤试验 阳性 阴性 哮喘持续状态 少见 多见 阿司匹林哮喘 少见 多见 鼻息肉 少见 多见,2019/2/4,几种特殊类型的哮喘,咳嗽变异型性哮喘：无诱因咳嗽2月以上，解痉或激素有效。 职业性哮喘 运动性哮喘 阿司匹林哮喘 月经性哮喘,2019/2/4,实验室检查,血液 痰液检查 胸部x线,2019/2/4,肺功能 阻塞性通气障碍，fev1、fev1/fvc%、呼气峰流速(pefr)，缓解期改善,气道反应性测定 气道敏感试验、激发试验(吸入组胺或ach fev120%),支气管扩张试验 fev115% or 200ml, pef变异率 昼夜、日内 20%,2019/2/4,2019/2/4,诊断标准(五条),一、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关。 二、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音，呼气延长。 三、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,2019/2/4,四、对症状不典型者，应最少具备以下一项试验阳性：(1)若基础fev1(或pef)80%正常值，吸入激动剂后增加15%，且fev1200ml；(2)pef变异率20%。(3)支气管激发试验阳性。,五、排除其他疾病。,2019/2/4,急性发作期 症状突然或逐步加重 缓解期: 经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4周以上,分 期,2019/2/4,非急性发作期的病情评估,2019/2/4,哮喘急性发作期分度的诊断标准,2019/2/4,鉴别诊断 心源性哮喘 项目 心源性哮喘 支气管哮喘 年龄 老年 各个年龄段 病史 高血压、冠心病、瓣膜病 无心脏病史 症状 阵发性夜间呼吸困难 呼气性呼吸困难 咯粉红色泡沫样痰 无 体征 湿罗音、奔马律 呼气 x线 心脏扩大、肺淤血 肺过度充气 治疗 强心、利尿、扩血管 解痉、平喘,2019/2/4,慢性喘息型支气管炎 起病慢，有慢性咳嗽咯痰史, 支气管肺癌 压迫气管时，哮鸣音为局限性，平喘 药无效，x线、ct、纤支镜可鉴别,2019/2/4,并发症,自发性气胸 呼吸困难突然加重，x线诊断 肺气肿、肺源性心脏病,2019/2/4,防治原则： 消除病因、控制发作、预防复发,消除病因 脱离过敏原，去除诱发因素 控制发作：解痉、抗炎,防 治,2019/2/4,解 痉,2激动剂 作用: 舒张支气管平滑肌，增加气道清除功能、降低血管渗漏、抑制介质释放，对iar显著，对lar无效 短效： 舒喘灵、叔丁喘宁 4-6h 长效： 施立稳(salmeteral)、丙卡特 罗(procaterol) 12h 剂型：口服、气雾剂,2019/2/4,黄嘌呤类药物,作用：支气管舒张、兴奋呼吸中枢和呼吸肌 剂型：口服：氨茶碱、控释型茶碱(舒弗美) 静脉：氨茶碱 喘定 剂量：每日7-10mg/kg(不超过1.2-1.5g/日) 5-15ug/ml 20ug/ml 毒性反应 毒副作用：胃肠道反应(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速)、抽搐死亡,2019/2/4,抗胆碱能药物,作用：阻断节后迷走神经传出支，降低内源性迷走张力、舒张气道 药物：溴化异丙托品、溴化氧托品 用法：吸入 20ug-80ug/次，3-4次/日,2019/2/4,消除气道炎症,糖皮质类固醇激素(激素) 最有效 作用： 干扰花生四烯酸的代谢、减少白三烯(lt)及前列腺素的合成 减少微血管渗漏 抑制细胞因子产生 阻止炎性细胞趋化及激活 增加平滑肌受体的反应性,2019/2/4,局部吸入：二丙酸倍氯松或丁地去炎松 连续、规则吸入1周后产生疗效 现作为一线药物 对轻、中、重度及慢性患者均可应用 副作用： 少，如口咽念珠菌病，可漱口避免 全身用药：强的松(30-40mg/d)、氢化考的松 (200-400mg/d)、地塞米松(10-20mg/d) 口服或静脉 适用重度哮喘发作 副作用： 大，感染、水钠潴留、溃疡、骨质疏松,激素用法,2019/2/4,色甘酸钠 稳定肥大细胞膜 降低气道高反应性 20mg 3-4/日,酮替酚 抑制炎症细胞激活及介质 释放 1-2mg 2/日,白三烯抑制剂 扎鲁斯特 20mg 2/日 孟鲁斯特 10mg 1/日,2019/2/4,哮喘持续状态的处理,定义：指哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24h以上者。,2019/2/4,处理,1.补液 2000-3000ml/d，稀释痰液 2.激素 甲基强的松龙 40-120mg iv 3.舒喘灵雾化吸入、静脉或肌肉注射 4.异丙托溴铵溶液雾化吸入 5.氨茶碱静脉滴注或静脉注射 6.氧疗 氧浓度25-40%，使pao26.65kpa 7.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 vd 8.纠正电解质紊乱 9.纠正co2潴留 必要时机械通气,2019/2/4,缓解期处理,(一)脱敏治疗 (二)色甘酸钠 用法：吸入20mg 3次/日,发作季节前2周,或运动前5-60分钟 (三)酮替芬 磷脂酶a2 用法：发作季节前2周，1-2mg，2次/日 (四)倍氯米松气雾剂 用法：100ug 3-4次/日,2019/2/4,哮喘的分级治疗,2019/2/4,2019/2/4,治疗目标,1.尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无症状，包括夜间无症状 2.发作次数最少，甚至不发作 3.2激动剂用量减至最少，乃至不用 4.所用药物副作用最小，乃至不用 5.活动不收任何限制，与正常人一样生活、工作、学习,2019/2/4,哮喘患者长期治疗方案的选择,2019/2/4,急性发作期治疗方案,2019/2/4,th1/th2型反应 th1: ifn th2: il-4、il-5、il-13 哮喘：th1 th2 th2(gata-3) th1(rac2) t-bet,2019/2/4,哮喘治疗进展,免疫治疗 调节th1/th2分化：ifn 、 il-12、mcab 寡核苷酸免疫 嗜酸性粒细胞、肥大细胞凋亡 基因治疗 重组腺病毒、逆转录病毒 信号转导的调控: rac2、gata-3、t-bet,2019/2/4, 教 育 吸入器的正确使用 患者自我病情的监测 峰速仪、哮喘日记 健康教育：参加哮喘之家,2019/2/4,定义 支气管扩张症为常见的慢性支气管化脓性疾病，是因支气管管壁的损坏导致支气管不可逆的扩张、变形，临床上以慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血为特征。发病率为1-2，约半数以上在10岁以前发病。,支气管扩张症(bronchiectasis),2019/2/4,病因和发病机理,支气管-肺组织感染 麻疹、百日咳、支气管肺炎 肺结核、慢性肺脓肿 机制：平滑肌、弹力纤维的破坏、断裂 管壁支撑 支气管阻塞 粘稠痰液、肿瘤、管外淋巴结、异物等 完全阻塞：远端肺萎陷、不张，负压牵拉支 气管 扩张 不完全阻塞: 活瓣远端支气管内压扩张,2019/2/4,支气管的外部牵拉作用,先天发育缺陷、遗传因素 kartageners syndrome: 支气管扩张、鼻窦炎、内脏转位 囊性纤维化 先天性低球蛋白血症,2019/2/4,病 理,部位：3-6级中等支气管，下叶上叶，左下叶右下叶 结核支扩：上叶尖、后段、下叶背段 形态：柱状、囊状、囊柱状,2019/2/4,男性，47岁，支气管碘油造影。左下叶囊状、囊柱状支扩，右下叶柱状支扩,2019/2/4,临床表现,症状 慢性咳嗽、大量脓痰 分层 上： 中： 下：,2019/2/4,泡沫,粘液,坏死组织,2019/2/4,临床表现,症状 慢性咳嗽、大量脓痰 分层 上：泡沫 中：粘液 下：脓性物