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肝 功 能 检 测（P358） 广东医学院附属医院 冯德辉 ！ ！ ！ ！ ！ ！ ！ ！ ！ 病例： 男性22岁，因乏力、纳差伴发热2周，尿黄5天入院 查体：体温38.4，皮肤黏膜、巩膜黄染。实验室检查 ALT 334U/L AST 225U/L，ALP 124U/L，GGT 94U/L； TP 67g/L，A 46g/L，G 21g/L，AG 2.2；STB 158umol/L CB 65umol/L，UCB 93umol/L；尿胆红素阳性，尿胆原正常 -结合临床表现及检查结果-如何分析? 肝功能检测 Liver-Function test （LFTs） 一、肝脏的功能 二、酶学的检测 三、蛋白质代谢 四、胆红素代谢 （5） 肝功能检测正常不能完全排除肝脏病变！ 1、肝脏：实质腺体器官，再生和代偿力强 2、功能：物质代谢、生物转化、分泌排泄 一项肝功能检测只反映肝功能的一个侧面！ （1）物质代谢：蛋白质、胆红素、糖、脂类、维生素和激素 （2）生物转化：肝内的氧化、还原、水解、结合-解毒作用 （3）分泌排泄：胆汁的分泌、随胆汁排入肠腔经粪便排体外 一、肝脏的功能 3、损害病因：病毒性或中毒性肝炎、肝硬化、肝癌 4、临床表现：肝细胞损伤变性坏死导致肝功能异常 一、肝脏的功能 5、检测内容：肝细胞损伤（急或慢？）肝合成代谢？ 二、酶学的检测 P367 1、酶学检测是肝脏功能检测最活跃的领域 （1）细胞损伤：细胞内物质（如某些酶）-释放入血 （2）测定某些酶的活性和含量可判断肝细胞有否损伤！ 2、同工酶（同工异构酶）检测更有特异性 相同催化活性，分子结构、理化性质、免疫反应不同 二、酶学的检测 P367 3、肝脏酶学来源分类、变化特征及其意义 （1）肝细胞内酶：急性肝损害时明显高，如ALT、AST （2）肝脏合成酶：代谢合成障碍时降低，凝血酶和因子 （3）肝胆排泄酶：分泌排泄障碍时增高，如ALP、GGT （4）肝纤维化酶：肝结缔组织增生时高，如MAO、PH 综合分析： 急性肝损害并肝胆排泄梗阻ALT、AST、ALP、GGT均 细胞损害重梗阻轻；ALT和AST明显高而ALP和GGT轻高 细胞损害轻梗阻重：ALP和GGT明显高而ALT和AST轻高 ALT、AST、ALP、GGT、MAO、PH？ （一）氨基转移酶=（转氨酶） 催化氨基酸与-酮酸之间的氨基发生转移 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 1、催化L-丙氨酸与-酮戊二酸 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 谷氨酸丙酮酸转移酶 （谷丙转氨酶GPT） 2、催化L-天门冬氨酸与-酮戊二酸 谷氨酸草酰乙酸转移酶 （谷草转氨酶GOT） 催化：L- ？A氨基酸与-酮戊二酸=L- 谷氨酸？B酸 称为：A酸氨基转移酶 （或称为）：谷氨酸B酸转移酶 =L-谷氨酸和丙酮酸 =L-谷氨酸和草酰乙酸 谷丙转氨酶：ALT或GPT 谷草转氨酶：AST或GOT 二、酶学的检测 P367 （10） ！ ！ ！ ！ ！ ！ 分析： GOT指的是： A、ALT B、AST C、GPT D、ALP E、GGT B、AST 谷丙转氨酶：ALT 或GPT 谷草转氨酶：AST 或GOT 分析：肝功能检测最活跃的领域及指标是 A、蛋白质代谢 B、胆红素代谢 C、糖代谢和脂类代谢 D、维生素和激素代谢 E、酶学改变 E、酶学改变 2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT） （1）主要分布在心脏、肝脏（线粒体） （2）AST增高提示心肌损害或心肌梗死 （3）AST增高：肝严重（线粒体）损害 1、丙氨酸氨基转移酶（ALT、GPT） （1）分布肝细胞（3 倍），骨骼肌、心和肾 （2）ALT增高几乎总是肝细胞急性损害引起 （3）ALT是诊断急性肝炎最敏感的酶学指标！ 3、参考值 ：ALTAST1 （一）氨基转移酶（转氨酶） （1）急性病毒性肝炎（多为2周内的急性肝功损害） ALT、AST均显著升高（高2050倍，可达100倍） ALT更明显（ALTAST）ALTAST1 急性重症肝炎-“胆酶分离”，即黄疸加深而转氨酶 （2）慢性病毒性肝炎 ALT、AST轻度或正常，ALTAST1 ALTAST1，提示仍为活动期 3、非病毒性肝病-ALTAST1 酒精肝（酒精线粒体毒性作用）AST，ALT多正常 药物肝、脂肪肝、肝癌的转氨酶或正常，ALT/AST1 4、转氨酶的临床意义 酒精线粒体毒性作用导致AST显著，是与ALT相比而言！ 病例：ALT：334U/L，AST：225U/L 显示ALT、AST均明显升高， ALTAST1 提示-急性肝损害！ 结合有发热、尿黄，皮肤粘膜、巩膜黄染 考虑感染（急性肝炎）致黄疸的可能性大 参考值 （ALT 534u/L，AST 948u/L）ALTAST1 （15） 5、AST同工酶 （1）AST同工酶： 90%为上清液AST（ASTs） 10%为线粒体AST（ASTm） （2）ASTm表明肝细胞（线粒体）坏死严重 见于重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病 （一）氨基转移酶（转氨酶） 分析：诊断急性肝炎最敏感的酶学指标是： A、血清总蛋白 STP B、碱性磷酸酶 ALP C、丙氨酸氨基转移酶 ALT D、-谷氨酰转移酶 GGT E、天门冬氨酸氨基转移酶 AST C、丙氨酸氨基转移酶 ALT 分析：ASTm升高常见于： A、肝硬化 B、慢性肝炎 C、重症肝炎、肝坏死 D、肝癌 E、阻塞性黄疸 C、重症肝炎、肝坏死 ALP、 GGT ？ 1、 主要来源于肝脏、骨等，主要由肝胆排泄 （1）ALP增高多提示为肝脏、胆道疾病或骨骼疾病 （2）更能反映肝胆系统梗阻（生成增加或和排泄少） （3）ALP反映有否胆道梗阻敏感性最好的酶学指标! （二）碱性磷酸酶（ALP） 综合分析：急性肝炎最敏感的酶学指标是谷丙转氨酶ALT 肝胆疾病（急性肝炎致黄疸）：ALT显著，ALP轻度 肝胆疾病（各型阻塞性黄疸）：ALP显著，ALT或N 病例分析：ALT 334U/L，AST 225U/L（ 转氨酶均） ALP 124U/L（31115U/L）ALP轻度 提示梗阻较轻-支持急性肝炎致黄疸的诊断! 二、酶学的检测 ！ ！ ！ （1）肝内外胆管阻塞（胰头癌、胆石症、胆汁淤积等） ALP明显，与胆红素明显升高相平行 （2）肝内局限性胆道阻塞（原发和转移性肝癌、肝脓肿等） ALP也明显，但胆红素大多正常（多无黄疸） （3）累及肝细胞的肝胆疾病（急性黄疸性肝炎） ALP仅轻度，ALT显著，胆红素中度升高 （4）骨骼疾病如纤维性骨炎、骨肉瘤、骨转移瘤ALP明显 骨折愈合期、骨骼生长ALP可增高 2、临床意义 （二）碱性磷酸酶（ALP） 二、酶学的检测 （20） （三）-谷氨酰转移酶-GT 谷氨酰转肽酶（GGT） 1、来自肝胆系统，肝细胞合成，胆汁排泄 （1）GGT增高多提示肝细胞增生、胆道阻塞 （2）增生肝细胞（酒精肝）和肝癌细胞增高 合成增多或和排泄受阻（肝癌）显著高 （3）酒精肝炎的线粒体毒性作用时明显增高 （4）是协助诊断原发性肝癌较好的酶学指标 二、酶学的检测 ！ ！ ！ （1）胆道阻塞疾病：肝癌显著增高（超10倍以上） （2）酒精性肝炎明显增高，药物性肝炎为中度增高 （3）急性肝炎轻度高，肝硬化（纤维增生）多正常 2、临床意义 病例分析：ALT 334U/L、AST 225U/L、ALP 124U/L GGT 94U/L（053U/L ）轻度高除外（1）（2 ） 支持急性肝炎诊断! （三）-谷氨酰转移酶（-GT） 例题：酒精性肝损伤时，升高最明显的是： A、碱性磷酸酶 ALP B、谷丙转移酶 ALT C、谷草转移酶 AST D、乳酸脱氢酶 LDH E、谷氨酰转肽酶 GGT E、谷氨酰转肽酶GGT 分析：血清中反映胆道梗阻敏感性最好的酶是： A、碱性磷酸酶 ALP B、谷丙转移酶 ALT C、谷草转移酶 AST D、乳酸脱氢酶 LDH E、-谷氨酰转移酶 GGT A、碱性磷酸酶ALP 2、AFU提示肝癌 （四）-L-岩藻糖苷酶（AFU） 1、主要存在于肝 、脑、肺细胞溶酶体， 为溶酶体酸性水解酶，水解岩藻糖苷 二、酶学的检测 （25） ！ ！ ！ （五）其他 1、5 -核苷酸酶（5 -NT） 专一水解碱性单磷酸酯-意义与ALP类似（反映梗阻） （1）单胺氧化酶（MAO）：加速胶原纤维的交联 活性与结缔组织增生相关-肝纤维化程度 （2）脯氨酰羟化酶（PH）：胶原纤维合成酶 肝纤维化的指标之一 2、肝纤维化酶：结缔组织的主要成分是胶原（纤维） （测定影响肝胶原纤维交联、合成的某些酶可预测有否肝硬化！） 二、酶学的检测 【小结】常用酶学检查分类 （1）反映肝细胞损害的酶：ALT（最敏感）、AST （2）反映胆汁淤积的酶类：ALP（最敏感）、GGT （3）反映肝纤维化的酶类：MAO、PH （4）协助诊断原发性肝癌：GGT、AFU 血清总蛋白 （STP） 6080g/L 清蛋白（A）：全部由肝合成 4055g/L 球蛋白（G） 2030g/L 1 、2 、球蛋白 （大部分由肝合成） -球蛋白 （B淋巴细胞、浆细胞产生） 三、蛋白质代谢 P358 （一）血清蛋白组成及参考值 AG：1.52.5:1 1、STP、A含量反映肝脏合成功能！ 2、总蛋白降低与清蛋白减少相平行 3、STP、A属于“非急性时相蛋白”！ 4、急性或局灶性肝损伤STP、A正常 蛋白质代谢多反映慢性肝损害！ （二）肝脏蛋白质代谢的特点 病例分析 STP 67g/L，A 46g/L，G 21g/L，AG 2.2 血清蛋白组成均正常范围，仅为急性或局灶性肝损伤 STP 6080g/L；A4055g/L ；G2030g/；LAG1.52.5:1 （30） （三）血清蛋白电泳 1、清蛋白带负电移动位前；球蛋白带正电，按分子量的 小大电泳依次为1、2、，成分及组成如下 62-71% 3-4% 6-10% 7-11% 9-18% （1） 清蛋白 A ： （2）1 球蛋白：酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶 （3）2 球蛋白：HP、CP、巨球蛋白、脂蛋白 （4）球 蛋 白： 转铁蛋白、脂蛋白 （5） 球 蛋白： IgG、M、A、D、E 2、临床意义 （1）肾病型：2 、；A 和 （2）肝病型：A及12都； 1球蛋白：酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶 2球蛋白：HP、CP、巨球蛋白、脂蛋白 球蛋白： 转铁蛋白、脂蛋白 球蛋白： IgG、M、A、D、E 如：肾病综合征临床表现的特点：“三高一低” 大量蛋白尿、高度水肿、高脂蛋白血症、低蛋白血症 （四）前清蛋白（PAB）测定 1、由肝合成、分子量更小，电泳谱上位于清蛋白之前 2、半衰期较短，比清蛋白更能早期地反映肝细胞损害 （清蛋白半衰期：1519天，前清蛋白半衰期：2天） 分析：肾病型血清蛋白电泳结果显示明显升高的是 哪种蛋白区： A、清蛋白 B、1 球蛋白 C、2 球蛋白 D、球蛋白 E、-球蛋白 C、2 球蛋白 分析：血清蛋白电泳测定哪种更能早期反映肝细胞损害 A、清蛋白 B、PAB C、1 和2 球蛋白 D、球蛋白 E、-球蛋白 B、PAB （35） 综合分析题：急性黄疸肝炎时，活性下降的酶是： A、丙氨酸氨基转移酶 B、天门冬氨酸氨基转移酶 C、碱性磷酸酶 D、-谷氨酰转移酶 E、胆碱酯酶 E、胆碱酯酶 分析提示：ABCD均升高 ！ ！ ！ 例题：急性肝损伤预后最具有预测价值的指标是： A、AST、ALT B、PT C、TT D、APTT E、HPT A、AST 、ALT ? PT、TT、APTT、HPT指的是？ （六）血浆凝血因子测定 1、凝血因子绝大多几乎都在肝脏合成 2、半衰期比清蛋白更短：过筛选试验 3、常检测的凝血因子 PT（凝血酶原时间） HPT（肝促凝血酶原时间） TT（凝血酶时间） APTT（活化部分凝血酶时间） （1）PT：最能判断肝病预后但灵敏度稍差 PT延长是肝硬化失代偿期的特征 （2）HPT：灵敏度高但与预后相关性较差！ （3）TT：检测肝硬化、暴发性肝炎肝功能衰竭合并DIC （4）APTT：严重肝病合并某些因子缺乏时，APTT延长 B、PT 提示： 急性重症肝炎-“ 胆酶分离” ，即黄疸深而转氨酶酶 凝血因子绝大多几乎都在肝合成、半衰期比清蛋白更短，可作 肝病早期过筛选试验； PT：最能判断肝病预后但灵敏度稍差 分析：急性肝损伤预后最具有预测价值的指标是： A、AST、ALT B、PT C、TT D、APTT E、HPT （40） 1、血清总胆红素：80%非结合胆红素20%结合胆红素 （STB） （UCB） （CB） 3、尿红胆素：UCB为脂溶性；CB为水溶性 四、胆红素代谢P363 正常状态：胆红素主要在血液代谢-尿液极微量，尿胆红素（）！ 病理状态：胆红素（仅为CB）从肾滤过尿液只能有结合胆红素！ 2、尿胆原和尿胆素：CB在肠道水解还原成尿胆原，其中 少量逸入体循环经肾从尿排出，尿胆原再转变为尿胆素 正常状态：胆红素代谢后-尿液可有少量尿胆原和尿胆素（）！ （一）概述 -肝摄取、葡萄糖醛酸化- 4、分析提醒 （1）尿胆素（尿胆原）与尿胆红素概念完全不同！ （2）尿胆红素含量与结合胆红素浓度呈正相关性！ （一）概述 5、举例分析：（问题P50）-（结果P365） （1）Gilbert 综合征：葡萄糖醛酸转移酶活性不足，UCB摄取障碍 （2）Crigler-Najjar 综合征：缺乏葡萄糖醛酸转移酶 （3）Dubin-Johnson 综合征：肝排泄胆红素障碍 （4）Roter 综合征：肝细胞摄取UCB、排泄CB均部分障碍 UCB增高、CB浓度低=尿胆红素（） UCB明显增高、CB极缺乏=尿胆红素（） UCB正常、CB明显增高=尿胆红素（） UCB 、CB均增高=尿胆红素（） （45） 血红蛋白 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 尿胆原 尿胆原 尿胆素（） 粪胆素 （粪便颜色） 门静脉 红细胞 循环血液单核-巨噬系统 （二）血清胆红素代谢 无尿胆红素！ 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆原（） 尿胆素（） 粪胆素 门静脉 红细胞 与葡萄糖醛酸结合 1 1、溶血性黄疸、溶血性黄疸 无尿胆红素！ 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆原（） 尿胆素（） 粪胆素 门静脉 红细胞 尿胆红素（） 结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合 2 2、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸 （45） 血红蛋白 非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素 门静脉 红细胞 尿胆红素（） 3 3、胆汁淤积（完全梗阻）性黄疸、胆汁淤积（完全梗阻）性黄疸 无尿胆素、尿胆原！ 无尿胆原 （三）根据STB判断有无黄疸及程度 正常值：3.417.1mol/L 1、17.1 34.2mol/L（12倍）-隐性黄疸 2、34.2171mol/L （210倍）-轻度黄疸 3、171 342mol/L （1020倍）-中度黄疸 4、342mol/L （20倍） -重度黄疸 综合分析：CSF出现黄染，血清胆红素至少为： A、8.6mol/L B、34.2mol/L C、171mol/L D、256mol/L E、342mol/L 提示：为脑脊液黄变症 （2）胆红素：血清256mol/L或脑脊液8.6mol/L D、256mol/L （四）根据STB推断黄疸病因 1、85.5mol/L -溶血性黄疸 2、17.1171mol/L-肝细胞性黄疸 3、171265mol/L-不全梗阻性黄疸 4、342mol/L-完全梗阻性黄疸 病例分析皮肤粘膜、巩膜黄染 STB 158umol/L， CB 65umol/L，UCB 93umol/L；尿胆红素阳性 STB 158umol/L（2 10倍）-轻度黄疸 提示：肝细胞性黄疸（17.1171mol/L） 1、CB/STB 20%-溶血性黄疸 2、CB/STB 2050% -肝细胞性黄疸 3、CB/STB50% -胆汁淤积性黄疸 病例分析：STB 158umol/L、CB 65umol/L、UCB 93umol/L - CB/STB 42%-提示肝细胞性黄疸 （五）根据CB/STB判断黄疸类型 例题：阻塞性黄疸时，尿胆素： A、阴性 B、正常 C、