门静脉高压症诊断与治疗.pptVIP

门静脉高压症的 诊断与治疗 Diagnosis and treatment of Portal Hypertension 目的要求目的要求 n掌握门脉高压症的诊断和外科治疗原则 n掌握 复 习 n1 个数值：正常门静脉压力:（13 24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O） n2 大病因：血吸虫、肝炎 n3 个病理改变： n3 大表现 诊断(diagnosis) n病史 n临床表现 n体格检查 n辅助检查 诊断(diagnosis) n病史（History） n两点提示 中年男性 肝炎病史 诊断(diagnosis) n临床表现(Clinic presentation) 脾肿大 侧枝循环开放 （Splenomegaly） （Collateral circulation） 诊断(diagnosis) n临床表现（Clinic presentation) 腹水 （Ascites ） 诊断(diagnosis) 体格检查（Examination） 阳性体征 视 Inspection 腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 听 Auscultation 静脉性的血管杂音 触 Palpation 脾大 叩 Percussion 移动性浊音、液波振颤 诊断(diagnosis) n实验室检查 Blood test (血细胞分析） Liver function （肝功能） 诊断(diagnosis) n影像学检查 (Radiography)： B超(B-ultrasonography) 剑突下斜向扫描显示扩张的胃剑突下斜向扫描显示扩张的胃 左静脉纵切面及门静脉横切面左静脉纵切面及门静脉横切面 超声波检查超声波检查 脾脏厚度及上下径明显增大脾脏厚度及上下径明显增大 超声波检查超声波检查 腹水：腹腔内大量无回声区，腹水：腹腔内大量无回声区， 肠管浮于其中肠管浮于其中 重开的脐静脉重开的脐静脉 诊断(diagnosis) n影像学检查 (Radiography)： 食管吞钡X线检查 barium meal examination of upper alimentary tract 正常上消化道钡餐 食管边缘影像呈虫食管边缘影像呈虫蚀状蚀状 上上消化道钡餐检查消化道钡餐检查 诊断(diagnosis) n影像学检查 (Radiography)： 纤维胃镜（fiberoptic gastroscope） 内窥镜检查内窥镜检查 食道静脉曲张食道静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 PHGPHG 诊断(diagnosis) n影像学检查 (Radiogrophy)： CT、MRI、血管造影 肝右 叶 下腔 静脉 门静 脉 腹主 动脉 膈脚 脾 胃 脾门静脉曲张脾门静脉曲张 胃底贲门旁静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张 CTCT检查检查 治疗(Treatment) 我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡 率在5%以下，临床治疗已达世界先进水平 。 冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527 n 基本治疗基本治疗 内科治疗内科治疗 n n 主要治疗内容主要治疗内容 曲张静脉出血曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水 n n 肝移植肝移植 最彻底最彻底 重点和难点重点和难点 治疗(Treatment) 原则： 第一、分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) 窦前阻塞 脾 肿大，脾功能亢进为主，肝功良好 脾切 除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞脾肿大 脾功能亢进不显著，肝功损害明显手术效 果较差。 治疗(Treatment) 原则： 第二、 外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出 血 2纠正脾亢 3顽固性腹水的处理 治疗(Treatment) 原则： 第三、 在抢救治疗中必须分别对待两种 情况 1肝功良好 Child A,B 2肝功不良 Child C 血清胆红素 (umol/L) 血浆清蛋白 3.5 30-35 30 (g/L) 腹水 无 少量，易控制 大量 肝性脑病 无 无 有 营养状态 优 良 差，消耗性 34.2 34.2-51.3 51.3 Child 肝功能分级 （A） （B） （C） (一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂 出血的治疗 1. 输血 2. 药物治疗 3. 内窥镜治疗 4.气囊压迫止血 5.经颈内静脉肝内门体静脉分流术 黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C, 级）非手术疗法。 内镜治疗 经内经内镜注射硬化剂镜注射硬化剂经内镜曲张经内镜曲张静脉套扎静脉套扎 三腔管气囊压迫 利用充气的气囊 分别压迫胃底和食 管下段破裂的曲张 静脉，达到止血目 的。 经颈静脉肝内门体分流术 （TIPS） 是将介入放射技术应用于外科临床的 一项技术 适应证：（1）曲张静脉破裂出血 （2）肝功能Child分级C级 （3）等待肝移植的晚期门静脉 高 压症病人 （4）外科手术后复发出血者 经经 颈颈 静静 脉脉 肝肝 内内 门门 体体 分分 流流 术术 没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 Child A，B(，)手术治疗 两类: 分 流 术 断 流 术 1.门体分流术: n非选择性分流 将入肝的门静脉血完全转流入体循环 。 1.门体分流术: n选择性分流: 保存门静脉的入肝血流，同时降低 食管胃底曲张静脉的压力。 2.断流术(门奇断流术): n贲门周围血管离断术 n胃底横断术 n食管下端及胃底切除术 n联合断流术 贲贲 门门 周周 围围 血血 管管 离离 断断 术术 3 .肝移植术 最彻底治疗门静脉高压症的手 术方法。适用于其他各种治疗 方法失败的病人,尤其是原发肝 病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达70% 参考文献（Reference） 1 外科学 第五版 吴在德 主编 1984年10月第二版 2001年1月第五 版 第30次印刷 人民卫生出版社 2 腹部外科学 第一版 黄洁夫 主编 2001年6月第1版 2001年6月第1版 第1次印刷 人民卫生出版社 3 黄家驷外科学 第五版 吴阶平 裘法祖 主编 1979年4月第1版1997、 年12月第5版第10次印刷 人民卫生出版社“门静脉高压症” 4 DAmico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31. 5 Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non- transplant cirrhotics wit