最新卫生监督信息报告卡.doc

建设项目卫生审查信息卡表 号：卫统6表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：项目名称： 建筑面积：m2 投资规模：.万元二、监督情况1专业类别：（1）公共场所卫生 （2）生活饮用水卫生 （3）职业卫生 （4）放射卫生 （5）其他2项目性质：（1）新建 （2）改建 （3）扩建 （4）技术改造 （5）技术引进3监督内容：（1）职业卫生、放射卫生建设项目的职业病危害类别：轻微 一般 严重职业病危害预评价卫生审核（预评价报告的备案）：审核：通过 未通过 审核日期：年月日未审核 备案 备案日期：年月日职业病防护设施设计卫生审查（仅指职业病危害严重的项目）：审查：通过 未通过 审查日期：年月日未审查职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）：审核：通过 未通过 审核日期：年月日未审核 备案 备案日期：年月日（2）其他专业选址卫生审查：审查：通过 未通过 审查日期：年月日未审查设计卫生审查：审查：通过 未通过 审查日期：年月日未审查竣工验收：验收：通过 未通过 验收日期：年月日未验收报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1项目名称：填报建设项目的全称。2建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。3投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。4专业类别：填报建设项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）（4）项的归入“其他”。5项目性质： （1）新建：指新设计、新施工的建设项目。（2）改建：指在原有基础上进行改造的建设项目。（3）扩建：指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。（4）技术改造、技术引进：仅指职业卫生、放射卫生专业建设项目的类型，根据建设项目的立项批复进行填报。6监督内容：根据对建设项目的卫生审查情况，分步填报相应内容。7审核、审查、验收、备案日期：填报出具相应批复、认可书、意见书或备案通知书的日期。注意事项同一建设项目涉及职业卫生、放射卫生等多专业的情况，应分别填报相应的信息卡，同时要将建筑面积、投资规模等栏目拆分计入相应专业，使建设项目的建筑面积、投资规模等栏目与相应专业中的和相等，避免重复统计。经常性卫生监督信息卡表 号：卫统7表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、专业类别1公共场所卫生（可多选）：宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅体育场（馆）游泳场（馆）公园展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室公共交通工具2生活饮用水卫生：（1）集中式供水：城市 乡镇 （2）二次供水（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业3职业卫生：用人单位 职业卫生技术服务机构 职业健康检查机构职业病诊断机构4放射卫生：医用辐射单位 非医用辐射单位5学校卫生：初等教育 中等教育 高等教育 其他教育6医疗卫生：医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院门诊部 诊所 村卫生室 急救中心（站） 临床检验机构专科疾病防治机构 护理院（站） 健康体检机构 其他7传染病防治：消毒产品生产单位 消毒产品经营单位 其他有关单位和个人8采供血卫生： 采供血机构 其他有关单位和个人三、监督日期监督日期：年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1专业类别：与各专业的被监督单位信息卡、案件查处信息卡相同或相关。2监督日期：填报在现场进行经常性卫生监督的日期。注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，应与同一单位（个人）同一专业的被监督单位信息卡、案件查处信息卡相同或相关。对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的经常性卫生监督之后，应分别填报相应的信息卡。卫生监督监测信息卡表 号：卫统8表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被采样单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被采样单位组织机构代码：-被采样单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、监测情况1公共场所卫生：宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅体育场（馆）游泳场（馆）公园展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室公共交通工具公共用品用具：监测件数 合格件数非产品（用品）：监测项次数 合格项次数2生活饮用水卫生：（1）集中式供水：城市 乡镇 （2）二次供水（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业：输配水设备防护材料 水处理材料 化学处理剂 水质处理器监测件数 合格件数3消毒产品：（1）消毒剂类：粉剂消毒剂 片剂消毒剂 颗粒剂消毒剂液体消毒剂 喷雾剂消毒剂 凝胶消毒剂（2）消毒器械类：压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 其他消毒器械生物指示物 化学指示物 灭菌包装物（3）卫生用品类：纸巾（纸） 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品纸质餐饮具 抗（抑）菌制剂 隐形眼镜护理用品 化妆棉湿巾/卫生湿巾 其他卫生用品监测件数 合格件数报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1专业类别：与各专业的被监督单位信息卡相同或相关。2监测件（项次）数：填报获得卫生监督监测结果的样品件（项次）数。公共场所的非产品（用品）类样品用“项次数”进行统计填报，其余样品均以“件数”进行统计填报。3合格件（项次）数：填报上述监测样品中的合格情况。合格件（项次）数监测件（项次）数。注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，各专业间及专业内均只能单选，并且能与同一单位（个人）的被监督单位信息卡相关。对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的卫生监督监测之后，应分别填报相应的信息卡。公共场所卫生被监督单位信息卡表 号：卫统9表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数营业面积m2二、单位类别（可多选）宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）舞厅 音乐厅 体育场（馆） 游泳场（馆） 公园 展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室公共交通工具三、集中空调和饮用水1集中空调通风系统：有（定期清洗：是否） 无2饮用水：集中式供水（其中：管道分质供水） 二次供水 分散式供水 其他四、经营状况1营业 2关闭 五、卫生许可情况1卫生许可证号： 2新发 变更 延续 注销 日期：年月日 有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况住宿业：宾馆： A级 B级 C级 不予评级 未评级旅店： A级 B级 C级 不予评级 未评级招待所：A级 B级 C级 不予评级 未评级游泳场所：游泳场（馆）： A级 B级 C级 不予评级 未评级沐浴场所：公共浴室： A级 B级 C级 不予评级 未评级美容美发场所：理发店： A级 B级 C级 不予评级 未评级美容店： A级 B级 C级 不予评级 未评级其他： A级 B级 C级 不予评级 未评级报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接为顾客服务的人员数（包括新参加及临时工作人员）。从业人员数职工总数。2持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数从业人员数。3营业面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。4单位类别：填报被监督单位的卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别。依据公共场所卫生管理条例的规定分为28类。当被监督单位出现多种公共场所经营的情形时可多选，在其最主要经营项目所属的行业类别后打“”，次要的经营项目所属的行业类别后打“”。在填报住宿场所类别时，应参照旅店业卫生标准（GB 9663-1996）的规定，35星级的饭店、宾馆填入“宾馆”类，12星级的饭店、宾馆和非星级带空调的饭店、宾馆填入“旅店”类，其他住宿场所（不含车马店）填入“招待所”类。5集中空调通风系统：指为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。6饮用水：指提供给顾客的饮用水情况。同一公共场所供应多种类别的饮用水时，填报其主要供应的饮用水类别。供应桶装饮用水等类型和不供应饮用水的填入“其他”栏内。（1）集中式供水：指根据生活饮用水卫生监督管理办法和生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）的规定，由水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水、单位自建设施供水和管道分质供水）。（2）二次供水：指根据生活饮用水卫生监督管理办法规定，将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施；包括客运船舶、火车客车等交通运输工具上的供水（有独自制水设施者除外）。（3）分散式供水：指根据生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。7公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：最主要经营或兼营项目属于“住宿业”（包括宾馆、旅店、招待所）、“游泳场所”（指游泳场（馆）、 “沐浴场所”（指公共浴室）、“美容美发场所”（包括理发店、美容店）的公共场所被监督单位须填写相应单位类别参加的公共场所卫生监督量化分级管理评定信誉度级别情况。经营项目不属于以上4类场所的，在“其他”项填写最主要经营项目的量化评定情况。公共场所卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统10表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 体育场（馆） 游泳场（馆） 公园 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室 公共交通工具 三、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的（6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）未取得“卫生许可证”,擅自营业的（2）卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的（3）未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的（4）拒绝卫生监督的（5）其他违法行为 3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序：听证4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告（2）罚款罚款金额元（3）停业整顿（4）吊销卫生许可证6行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令改正 （2）其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行 不完全履行 未履行 实际履行罚款金额元（3）不作行政处罚（4）结案日期：年月日四、其他处理情况1移送司法机关 2通报其他部门 3其他报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1单位类别：取得卫生许可证的同公共场所卫生被监督单位信息卡（卫统9表）。未取得卫生许可证的填报被查处单位（个人）主要违法行为所属的“行业类别”。2违法事实：第（1）项的主要查处依据为公共场所卫生管理条例第十四条第一款第（四）项；第（2）项的主要查处依据为公共场所卫生管理条例第十四条第一款第（一）项；第（3）项的主要查处依据为公共场所卫生管理条例第十四条第一款第（二）项；第（4）项的主要查处依据为公共场所卫生管理条例第十四条第一款第（三）项。生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统11表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数日供水能力吨 供水人口数.万人二、单位类别1集中式供水：城市 乡镇 2二次供水3涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选）输配水设备品种： 防护材料品种： 水处理材料品种：化学处理剂品种： 水质处理器品种：三、消毒1消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他2加药方式：机械加药 部分机械加药 人工加药四、水源水类型1地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他2地下水：浅层 深层 泉水 其他五、制水工艺（可多选）1混凝沉淀 2过滤 3消毒 4深度处理 5特殊处理六、检验能力1检验室：有 无 2检验员数3检验内容（可多选）：微生物指标 毒理学指标 感官性状和一般化学指标放射性指标 消毒剂指标4可检项目项七、生产经营状况1营业 2关闭八、卫生许可情况1卫生许可证号： 2新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。从业人员数职工总数。2持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数从业人员数。3日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。4供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。5集中式供水：指根据生活饮用水卫生标准（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。为用户提供日常饮用水的供水站和为公共场所、居民社区提供的分质供水也属于集中式供水。城乡联网供水的填入“城市”一栏；单位自建设施供水的填入“乡镇”一栏。（1）城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。（2）乡镇：指农村乡镇的集中式供水。6二次供水：指根据生活饮用水卫生标准（GB5749- 2006）等规定，集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。7涉及饮用水卫生安全产品：品种数量按涉水产品生产企业取得的卫生许可批件数填报。在“”内标注生产产品类别的主兼营情况，当被监督单位生产多种类别产品的情形时可多选，在其最主要生产项目所属的产品类别后打“”，次要的生产项目所属的产品类别后打“”，并在“”内填写产品品种的数量。8水源水类型：填报集中式供水单位所使用的最主要的水源水类型。9制水工艺：按照集中式供水单位实际的制水工艺进行填报。（1）深度处理：指为了提高饮用水水质，在原有常规净化的基础上对水质再进行净化处理，包括活性炭吸附法、臭氧-生物活性炭法、膜过滤法等。（2）特殊处理：指除臭、除氟、除铁、除锰、苦咸水的淡化和含藻水净化等。10检验能力：指集中式供水单位为实施饮用水卫生质量检验而配备的检验机构情况。其中“检验员数”指经过专业培训，具备独立开展检验工作能力的专（兼）职人员数。11卫生许可情况：填报供水单位卫生许可的具体情况。未设定二次供水卫生许可的地区，在填报相应的生活饮用水卫生监督信息卡时该栏空缺。注意事项1实行卫生许可的供水单位，应在完成卫生许可证新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡（每张卫生许可证对应填报一份信息卡）；存在二次供水设施的单位（指未设定二次供水卫生许可的地区），应在首次监督后进行填报（每个单位或居民小区应填一份信息卡）；涉水产品生产企业，应在完成卫生许可批件新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡（每个企业应填一份信息卡）。2二次供水单位不需填报日供水能力、供水人口数、水源水类型、制水工艺和检验能力；涉水产品生产企业不需填报日供水能力、供水人口数、消毒、水源水类型、制水工艺、检验能力、卫生许可情况。生活饮用水卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统12表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别1集中式供水：城市 乡镇 2二次供水 3涉及饮用水卫生安全产品三、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的（6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）违反供、管水人员健康管理的有关规定（2）新、改、扩建项目未经卫生行政部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水（3）未取得卫生许可证擅自供水（4）生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品（5）生活饮用水不符合卫生标准（6）其他违法行为3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序：听证4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）罚款 罚款金额元 （2）其他6行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改进 （2）其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执行方式：自觉履行 强制执行（2）执行结果：完全履行 不完全履行 未履行、实际履行罚款金额元（3）不作行政处罚（4）结案日期：年月日四、其他处理情况1移送司法机关2通报有关部门3其他报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1单位类别：同生活饮用水卫生被监督单位信息卡（卫统11表）。但“涉及饮用水卫生安全产品”包括涉及饮用水卫生安全产品的生产和销售单位。2违法事实：第（1）项的主要查处依据为生活饮用水卫生监督管理办法第二十五条；第（2）项的主要查处依据为生活饮用水卫生监督管理办法第二十六条第（二）项；第（3）项的主要查处依据为生活饮用水卫生监督管理办法第二十六条第（三）项；第（4）项的主要查处依据为生活饮用水卫生监督管理办法第二十七条；第（5）项的主要查处依据为生活饮用水卫生监督管理办法第二十六条第（四）项。消毒产品被监督单位信息卡表 号：卫统13表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数建筑总面积m2 其中：生产车间使用面积m2二、产品种类（可多选）1消毒剂类：粉剂消毒剂 片剂消毒剂 颗粒剂消毒剂 液体消毒剂喷雾剂消毒剂 凝胶消毒剂 2消毒器械类：消毒器械：压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜 静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器 甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器 二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器其他消毒器械 生物指示物：化学指示物：灭菌包装物：3卫生用品类：纸巾（纸）： 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品： 纸质餐饮具： 抗（抑）菌制剂： 隐形眼镜护理用品： 化妆棉： 湿巾/卫生湿巾： 其他卫生用品：三、检验能力1检验室：有 无 2检验员数 其中培训合格人数3检验内容（可多选）：理化指标 微生物指标 四、生产经营状况1营业 2关闭五、卫生许可情况1卫生许可证号： 2新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止年月日3持有效的消毒产品卫生许可批件数报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容相关的，直接从事消毒产品生产的操作人员数。从业人员数职工总数。2持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数从业人员数。3建筑总面积：指用于消毒产品生产的建筑面积，包括生产用房、辅助用房等。4生产车间面积：指用于消毒产品生产的车间面积，不包括辅助用房、质检用房、物料和成品仓储用房等。5产品种类：填报被监督单位生产产品的类别和品种数量。参照卫生部消毒产品生产企业卫生许可规定（卫监督发2009110号）中“生产类别分类目录”的规定进行分类。在“”内标注生产产品类别的主兼营情况，当被监督单位生产多种类别产品的情形时可多选，在其最主要生产项目所属的产品类别后打“”，次要的生产项目所属的产品类别后打“”，并在“”内填写产品品种的数量，采用同一配方生产的不同规格的产品计为1种。6检验能力：指被监督单位按照卫生部消毒产品生产企业卫生规范（2009年版）的要求，为实施自身产品卫生质量检验而配备的检验室和人员情况。7持有效的消毒产品卫生许可批件数：指被监督单位取得卫生部批准的在有效期内的消毒产品卫生许可批件数量。学校卫生被监督单位信息卡表 号：卫统14表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：学生总数 其中：男生 女生 住宿学生数 教职员工数 二、学校类别1初等教育 2中等教育 3高等教育 4其他教育三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生集体食堂2学生宿舍（间）3洗浴场所4学生厕所（蹲位）5游泳场所 6体育馆 7图书馆（阅览室）五、饮用水1集中式供水 2二次供水 3分质供水 4分散式供水 5其他六、健康管理1校医院（室）、卫生室数 卫生专业技术人员数 保健室数 保健教师数 2学生体检数 3学生健康档案：有 无4学生常见病防治：开展 部分开展 未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展6开设健康教育课：是 否7突发公共卫生事件应急预案：有 无报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 相关说明1学生总数：指在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，学校在册的学生人数。2教职员工数：指学校在职在岗的各类聘任人员。3学校类别：参照学校卫生工作条例、国民经济行业分类（GB/T47542002）等规定进行分类。（1）初等教育：指小学教育。（2）中等教育：包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育。（3）高等教育：包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育。（4）其他教育：指中、小学一体化办学等综合性学校。4办学性质：“其他”一栏主要指港、澳、台投资和国外投资的办学。5校内辅助设施数：指校园内配套的有关设施，以及根据相关卫生法律法规的规定，校园内应纳入卫生监管范围的各行业单位数，包括有独立营业执照的单位。6饮用水：指学校提供给学生的饮用水情况。同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别。供应桶装饮用水的计入“分质供水”栏内，不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。（1）集中式供水：指根据生活饮用水卫生监督管理办法规定，由水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水和单位自建设施供水）。（2）二次供水：指根据生活饮用水卫生监督管理办法规定，将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施。（3）分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。（4）分散式供水：指根据生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式。7卫生室、保健室：根据国家学校体育卫生条件试行基本标准（教体艺20085号），卫生室是指取得医疗机构执业许可证的学校卫生机构，保健室是指未取得医疗机构执业许可证的学校卫生机构。8学生体检数：指学生总数中，在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间接受了健康检查的学生人数。学生体检数学生总数。9学生常见病防治：指在上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，按照学校卫生工作条例等规定，开展近视眼、龋齿、营养不良、肥胖等学生常见疾病的预防和矫治工作情况。开展了四项及以上学生常见疾病防治工作的填“开展”一栏，开展了13项的填“部分开展”。注意事项1本卡应在完成首次学校卫生监督后5个工作日内填报。2同一学校有两个以上办学地点的，应填两份以上信息卡。3对已建卡的学校，信息卡内容有变动的，必须进行修正或补充填报。学校卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统15表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被查处单位组织机构代码：-被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、学校类别1初等教育 2中等教育 3高等教育 4其他教育三、办学性质1公办 2民办 3其他四、案件查处情况1案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（2）卫生机构监测报告的 （3）社会举报的（4）上级卫生行政机关交办的（5）下级卫生行政机关报请的（6）有关部门移送的2违法事实：（可多选）（1）学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准（2）学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施（3）寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施（4）未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水（5）学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到伤害（6）组织学生参加劳动不当致使学生健康受到损害（7）供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关卫生标准（8）拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督（9）其他违法行为3处罚程序：（1）简易程序 （2）一般程序：听证4处罚过程：立 案 日 期：年月日决定书送达日期：年月日5行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）警告 （2）其他6行政强制及其他措施：（可多选）（1）责令限期改进 （2）其他7行政复议：维持 撤销 变更 限期履行职责 确认具体行政行为违法8行政诉讼：驳回 维持 撤销 部分撤销 变更 限期履行职责9结案情况：（1）执