心脏介入治疗的简介.ppt

心血管介入诊疗技术简介 刘汉雄副主任医师 成都市心血管病研究所 成都市第三人民医院心内科 成都市第三人民医院 心内科导管室 拥有西南地区最先进的心导管诊治全套设备。目前开 展的心脏介入诊疗技术包括： 左右心导管检查和监护 冠状动脉造影术 经皮冠状动脉成形术及支架置入术 心脏瓣膜球囊扩张术 快速性心律失常射频消融治疗（室上性心动过速，心 房纤颤、室性心动过速等） 安置各种心脏起搏器（单腔、双腔、三腔、ICD等） 先天性心脏病的介入治疗 心脏导管室 冠状动脉造影术 冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 （简称冠心病）的“金标准”。 通过该检查，能对病变进行准确判断，这有利于准确 诊断、准确治疗。同时该检查创伤小，病员痛苦小，易 于耐受，且恢复快。 我科目前采用经桡动脉途径行冠脉造影，患者无需卧 床，能最大程度地减小病员痛苦。 到目前为止，我科已完成经桡动脉冠脉造影3000多例 。 冠状动脉造影结果 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位） 冠状动脉造影结果 正位（AP）+头位（Cra） 冠状动脉造影结果 左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20 （脾位、蜘蛛位） 冠状动脉造影结果 左前斜（LAO） 45 冠状动脉造影结果 回旋支病变右冠闭塞 冠状动脉造影检查的适应症 1、已确诊冠心病，但药物治疗效果不好，拟 行冠脉搭桥或支架植入术者 2、心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者 。 3、有胸痛史，但疼痛症状不典型，临床怀疑 冠心病但不能确诊者 4、过去虽无心绞痛发作或心肌梗死史，但心 电图有缺血性ST-T改变者 5、瓣膜性心脏病欲行外科手术者 6、先天性心脏病欲行外科手术者 冠状动脉造影检查的适应症 7、发病6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上 仍有持续性胸痛者，拟行急诊PTCA术者。 8、原因不明的心功能不全、心脏扩大、心律不齐的病 人及心脏骤停心肺复苏病人 9、已确诊冠心病的病人，在第一次造影之后，出现病 情加重 10、冠脉搭桥后再发心绞痛 11、从事特殊行业的健康体检（飞行员、高空作业） 冠状动脉造影检查的禁忌症 1、重症心功能不全 2、药物治疗效果不好的严重心律失常 3、严重全身感染或发热 4、重症心外疾患，如癌症晚期、脑血管意外 5、精神病人 6、碘过敏病人 7、出血体质 8、严重肝肾功能不全 经皮冠状动脉球囊扩张+支架植入术 （PTCA+支架植入术） 该项介入治疗是对冠脉有重度狭窄的冠心病患者进行 的血运重建 与冠状动脉搭桥（CABG）相比，其优点包括：应用 相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神 经系统的并发症和康复时间等 较短的住院时间和较低的住院费用 较早地工作能力恢复和较早地重返工作岗位 没有有关的大隐静脉疾病 重复PCI比重复旁路手术简便易行 我科已开展成都市第一家急性心肌梗死抢救绿色通道 ，在紧急情况下能迅速地达到血运重建，挽救患者生命 冠心病介入治疗的指征 临床指征 （1）稳定和不稳定性心绞痛。 （2）急性心肌梗死（包括急性心肌梗死后的直接介入治 疗，溶栓失败后的补救性介入治疗，延迟介入治疗等） 。 （3）冠状动脉旁路术后心绞痛复发患者的血管桥介入治 疗。 形态学适应征 （1）单支或多支血管病变。 （2）受保护的或未受保护的左主干病变。 （3）大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。 （4）完全闭塞性病变。 PTCA+支架植入术 回旋支病变术前回旋支病变术后 PTCA+支架植入术 右冠完全闭塞术前右冠完全闭塞术后 永久起搏器植入术 永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心 脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法。 通常在局麻下进行。方法是，将电极导线从手臂或锁 骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔 起搏位置，固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相 连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。 传统的治疗方式为安装单腔、双腔起博器，也有采用 安装双腔、三腔及植入式心脏自动除颤复律起搏器，为 心动过缓、传导阻滞、心动过速及心力衰竭的患者解除 疾苦，也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性 心动过速、室颤患者提供了新的治疗途径。 心脏永久起搏器 永久起搏器植入的适应症 1、各种原因导致的心脏任何水平的永久性或间歇性三 度及二度2型以上的房室传导阻滞或有以下症状的各种原 因引起的房室传导阻滞 1）头晕、黑朦、晕厥 2）因需长期服用减慢心率药物 ，服用有又出现心动过缓 3)清醒状态心率小于40次/分 或心脏停搏大于2秒 2、有症状的持续性或间歇性三分支阻滞、双分支阻滞 。 3、病态窦房结综合症、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦 性停搏、快慢综合症 4、血管神经性晕厥 5、其他心脏疾病如肥厚梗阻性心肌病、扩张性心肌病 射频消融术治疗快速性心律失常 射频消融术是目前根治快速性心律失常的唯一方法。 该手术是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺锁骨下 静脉和股静脉/动脉，分别放入标测导管和消融导管，并 通过心内电生理检查，确定心律失常的类型和消融的靶 点，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产 生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发， 干燥坏死，达到治疗目的。该方法创伤小，痛苦小，疗 效确切，恢复快。 适应症包括：房室结折返性心动过速；房室折返性心 动过速；房性心动过速；心房扑动；心房纤颤；室性心 动过速等。 心脏三维标测系统ENSITE 3000 三维非接触式标测指导下的 室性心动过速射频消融 室速发作时的 12 导联心电图 通过主动脉逆行方式置入Ensite球囊 建立左室模型 利用等势标测和DSM标测确定低电压区域和关键通道 治疗：射频消融 心衰伴慢性房颤的综合治疗 介入与外科嵌合治疗 心电图 胸片 心影增大， 左室增大为主， 肺郁血， 双侧胸腔积液 彩超 双房增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣 中度返流，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣环 回声增强，未见心腔内血栓，无室壁节段性运动异常， 无心包积液 主动脉：33 右室流出道：30 左房：53 右室:24 右房:4764 主肺动脉:23 左室舒末径：55 左室收末径：40 左室后壁振幅/厚度：9/10 室间隔振幅/厚度:7/9 LVEF:40% 颈动脉硬化，右颈总动脉分叉处扁平斑块 入院诊断 缺血性/非缺血性心肌病？ 心衰原因待诊(NYHA心功3级,心衰C期) 心房颤动、心律失常性心肌病？ 心瓣膜病？ 慢性心房颤动 间歇III度AVB,DDD起搏器术后电池耗竭 颈动脉粥样硬化 陈旧性脑出血 治疗方案 速尿 醛固酮受体拮抗剂:安体舒通 洋地黄类强心药 ACEI:雅施达 单硝酸制剂:依姆多 拜阿斯匹林 受体阻滞剂:小剂量倍他乐克 他汀类:舒降之 曲美他嗪 环磷腺苷葡胺 药物治疗 经食道超声 补充诊断:老年退行性心瓣膜病 二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流， 二尖瓣、主动脉瓣环回声增强， 未见心腔内血栓 左房内径：55; 左室舒末径：57 治疗建议:嵌合治疗途径 介入与外科嵌合术中 术中由内外科医师合作行Cox-maze-IV导管消融术(15分钟) 术中见双房及左室大,二、三尖瓣瓣环扩大,二尖瓣稍增厚, 中重度关闭不全,分别以爱德华28#C形环和30#MC3环 作二、三尖瓣成形。 术中缝扎左心耳 术前后胸片 术前 术后 交感神经射频消融技术 交感神经过度激活在高血压发生发展中发挥重要作用，肾交 感神经射频消融技术（图）为治疗顽固性高血压带来了新希望。 45例经3种以上降压药（包括利尿剂）治疗后，诊室收缩压 仍160 mmHg或无法耐受更多药物的顽固性高血压患者估计肾小 球滤过率（eGFR）45 ml/（min1.73 m2）接受了肾交感神经射 频消融治疗。43例患者无手术并发症，1例患者在导管插入过程中发 生肾动脉夹层，另1例患者出现股动脉假性动脉瘤。所有接受治疗者 在治疗第1个月后血压下降14.0/8.0 mmHg，1年后血压持续降低,降 幅达28.0/16.0 mmHg。治疗6个月后eGFR 从79 ml/（min1.73 m2 ）升至83 ml/（min1.73 m2）。同时部分非杓型血压患者的异常节 律被纠正。术后大部分患者经血管造影、磁共振血管造影等检查未 出现长期血管并发症。 然而，交感神经射频消融技术的推广仍存在诸多问题，如有 哪些特征的患者可从该治疗中获益，哪些医师有权实施该治疗，多 少患者会对治疗无反应，患者何时（在治疗初还是在包括醛固酮受 体拮抗剂等在内的治疗措施失败后）接受该治疗，这些有待进一步 探索。 先天性心脏病介入治疗 先天性心脏病的介入治疗主要有封堵器 堵闭和球囊扩张两项主要技术。 对于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导 管未闭等先天性缺损使用介入堵闭术，而 对于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等疾病 则使用球囊扩张术治疗。 先