正确书写疾病诊断和手术名称.ppt

正确书写疾病诊断和手术名称 市人民医院 1 l凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、 手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、 手术并发症、合并症、院内感染）病理 诊断，都必须以客观事实为依据，以事 实求是的科学态度，力求诊断全面、完 整，诊断名称必须符合规范化的要求。 即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。 2 主要诊断的选择与填写要求 l1.突出治疗的疾病 l 第一诊断要选择对健康危害最大、花 费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。 l病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。 3 病案首页书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 lC 原发疾病在前，继发疾病在后 lD 急性疾病在前，慢性疾病在后 lE 后遗症在前，原手术或疾病史在后 lF 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 lG花费医疗时间多的在前，少的在后 4 以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎 ，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大 些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为 第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。 l例一 l冠状动脉硬化性心脏病 l糖尿病 l慢性肾炎 l急性支气管炎 l l按要求填写 l 急性支气管炎 l冠状动脉硬化性心脏病 l糖尿病 l慢性肾炎 5 例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是 不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要 处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。 也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填 写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写 其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也 就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。 编码员仅给主要诊断编码。 l例二 l慢性支气管炎 l支气管哮喘 l肺气肿 l肺源性心脏病 l心力衰竭 l心房纤颤 l按要求填写 l肺源性心脏病 l慢性支气管炎 l支气管哮喘 l肺源性心脏病 l肺气肿 l心力衰竭 心房纤颤 6 如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按 单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞 。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应 该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动 脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。 l例三 l冠状动脉粥样硬化性心脏病 l急性前壁广泛心肌梗塞 l心律失常 l房性、室性早搏 l心功能-级 l缺血性脑病 l高血压 l按要求填写 l急性前壁广泛心肌梗塞 l冠状动脉粥样硬化性心脏病 l心律失常 l房性、室性早搏 l心功能-级 l缺血性脑病 l高血压 7 2.要选择突出疾病具体情况（特异 性）为主要诊断 l若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码 8 如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合 理 l例一 l心脏病 l 风湿性二尖瓣狭窄 9 根据ICD-9，有些紧密相关的疾病 可以用一个编码来表示，称之为 合并编码，常见的有阑尾炎合并 穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症 ，流感伴肺炎等。 l例二 上消化道出血 十二指肠溃疡 l按要求填写 l十二指肠溃疡合并出 血 10 二、如何填写疾病诊断才能符合 ICD-9的编码要求 l填写疾病诊断的基本原则就是详细，全 面根据疾病诊断的构成特点，主要有四 个基本成分： l1.病因 l2.解剖部位 l3.病理改变 l4.临床表现 11 诊断的四个基本成分并不是一定 要出现在每一个诊断中 l例 l1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症） l2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位 （脊柱）+临床表现（后凸） l3.肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理（鳞状 细胞癌） l4.呕吐（临床表现） 12 病因 lICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码 13 从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填 写。 l例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎 中） l2. 病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒 性肺炎中） l3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺 炎中) l4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性 沙门氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺 部） 14 解剖部位 l解剖部位虽然不像病因一样对编码有根 本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之 一，也会影响编码的类目或亚目 15 由上可看出疾病编码随着结核病 部位不同而改变 l例1.肺结核011.9 l2.肺门淋巴结结核012.1 l3.肝结核017.8 l4.腹结核014 16 ICD-9对解剖的分类是相当详细的 l例如女性乳房的恶性 肿瘤 l174.0 乳头乳晕 l174.1中央部 l174.2上内象限 l174.3下内象限 l174.4上外象限 l174.5下外象限 l174.6腋尾部 l174.8其它 l174.9乳房，未特指 17 l根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未 能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指 部位中，可是实际上临床检索资料的要示是相 当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一 个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学 领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些 分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽 量详细指出疾病的发生部位，即使ICD9中有 些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原 则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确 、具体。 18 临床表现 l临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要 填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这 时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的 临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度， 如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该 列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院 时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能 作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。 19 临床表现也影响疾病编码 l例如：1、下肢烧伤 945.0 l 2、下肢烧伤 度 945.3 l 3、下肢烧伤 度 6% 945.3 948.1 l从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的 影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编 码补充说明面积的大小。 20 病理改变 l病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。 l有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报 告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位 。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星 形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地 指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-9 的要求的。 21 损伤和中毒的外部原因 l根据ICD9的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不 但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部 原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两 个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这 时就要编码989.3表示DDV中毒，还要编码E863.1表示 中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成 ，编码922.1表示胸部软组织挫伤，E960.0表示斗殴引 起。 l损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这 在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不 要遗漏这方面的资料。 22 l以上五个方面，是医师填写疾病诊断时 注意做到的。医师诊断的诊断正确与否 直接关系到疾病分类统计。病案分类索 引和资料检索工作的质量，医师应该配 合分类统计人员的工作，以期更大限度 地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统 计的准确性。 23 三、如何填写手术操作诊断 l手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查 、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样 ，填写手术操作诊断的基本原则也是要 求详细、准确、完整。 24 构成手术名称的成分 l部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质 l例1、晶状体摘除术部位（晶状体）+术式（摘除术） l例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位（奥 狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（ 内窥镜） l例3、胃活组织检查，经腹部位+（胃）+术式（活检） +入路（经腹切开） 25 疾病性质在手术名称中的书写 l例1：急性胆囊炎切除术 l只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎 的诊断已在疾病诊断栏中写。 l例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情 况为好，否则会误认为是眼睑的切除术 ，当然指出眼睑病损切除术也是可以接 受的。 26 一定不要以疾病性质代替手术范 围书写手术名称 l一些以疾病性质为主书写的手术名称可 以根据临床知识分析手术的情况。而有 一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除 术，可以判断临床手术是行阑尾且切除 术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对 于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除 术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出 疾病的性质的切除术都是按该部位的病 损切除进行编码。 27 肿瘤的切除术的书写 l不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这 对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。 例如：