中医内科学肺系病症咳嗽.ppt

第二节 咳嗽 【概说】 一、概念： 咳嗽 : 是指肺失宣降，肺气上逆作声 ，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病 证之一。分别言之，有声无痰为咳，有 痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以 截然分开，故以咳嗽并称，医宗金鉴. 杂证心法要诀：“有声曰咳有痰嗽， 声痰俱有咳嗽名”的记载。 二、沿革 （一）内经有专篇论述 病位在肺:素问宣明五气篇 “五气所病 ，肺为咳”。 成因:素问.咳论 “皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独 肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺 ”， 分类:素问.咳论根据咳的不同表现分为五 脏咳和六腑咳，即： 肺、肝、心、脾、肾、 胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。 （二）隋巢元方诸病源候论将咳嗽分 为十种 除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴 咳等 （三）明张介宾景岳全书将咳嗽分为 外感、内伤两大类 景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证， 窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人 临证莫知所从，所以治难得效。以余观之， 则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外 感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中 当辨阴阳，当分虚实耳”。 （四）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原 则 临证指南医案咳嗽指出：“若因风 者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因 于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有 刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木， 佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无 所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚 痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双 收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保 固先天一气元精。” 三、讨论范围 （一）重点是以咳嗽为主要表现的一类 疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩， 慢性咽炎等。 （二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、 肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。 （三）久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺 或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮 等篇。 【病因病机】 一、病因 （一）外感六淫外邪，侵袭肺系 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外 功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的 情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 1、四时六气有别 由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有 区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候， 其中尤以风寒咳嗽为多。 2、常以风为先导 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外 感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表 现为风寒、风热、风燥相合为病。 （二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 1、它脏及肺 饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣 炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺 。 情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气 郁化火，气火循经犯肺。 2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失 常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。 诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟 非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣， 劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。 二、病机 （一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主 要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮 毛 ，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“ 娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除 病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三 字经咳嗽篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则 满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛 而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之 ，亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达 的一种病理反应。 肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的 内在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍 犯肺。 肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水 相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、 为喘。 （二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化 。 外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅 遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝 滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者 ，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽 。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化, 如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成 痰等。 （三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同 。 他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰 ，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能 化为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺， 久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“ 脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于 肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。 如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴 。 肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎 ，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则 痰从寒化为饮。 （四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病 。 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易 反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤， 逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有 病，卫外不强，易受外邪引发或加重， 在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱 ，阴伤气耗，由实转虚。 （五）咳嗽的转归及预后。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二 者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰 ，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗 ，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿 咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤， 可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“ 寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘 。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失 治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致 肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血 瘀互结而演变成为肺胀。 咳嗽病因病机示意图 寒 外感 热 肺 冲击声门 暴咳 燥 情志肝火 火（热） 阴虚 酒食脾湿 饮（寒） 阳虚 气虚 久病、体虚 肺脾两虚 肺肾两虚 兼夹 迁延反复 内伤 肺卫不强 （口鼻皮毛） 肺气上逆 祛邪外达 久 咳迁延不愈 气不布津 上干 痰 犯 【诊查要点】 一、诊断依据 主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短 ，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长， 多伴其它兼证。 二、病证鉴别 1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音 以及加重的有关因素。 2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现 ，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作， 由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。 三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表 证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它 脏见证。 2、辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主 ； 内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰 热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或 虚中夹实。注意分清标本主次缓急。 二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按 病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者 ，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶 正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌 情兼顾。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整 体出发注意治脾、治肝、治肾等。 三、证治分类 （一）外感咳嗽 1、风寒袭肺证 （1）症状： 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀 薄色白。 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚 ，或见恶寒发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。 （2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 （3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。 （4）主方：三拗汤（和剂局方方：由麻 黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（医 学心悟方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、 陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣 肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于 风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽 迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散 用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通 用，隨症加减效更全。 （5）常用药： 麻黄宣肺散寒； 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草 宣肺利气，化痰止咳。 （6）加减： 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表 证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生 姜以疏风解表； 若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏 、川朴、茯苓以燥湿化痰； 咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避 免过于温燥辛散伤肺； 表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑 ，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身 热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 2、风热犯肺证 （1）症状： 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时 汗出。 兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚， 或见恶风，身热等表证。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 （2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。 （3）治法：疏风清热，宣肺止咳。 （4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风 清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干 ，微有身热者。 桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘 草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，热甚阳明 入母膏。 （5）常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热 ； 前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、 枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。 （6）加减： 肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜 饮，加黄芩、知母清肺泄热。 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金 灯(锦灯笼）、赤芍清热利咽。 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参 、天花粉、芦根清热生津。 夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 3、风燥伤肺证 （1）症状： 主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干 痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝 ，不易咯出，或痰中带有血丝。 兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微 寒、身热等表证。 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄 ，脉浮数或小数。 （2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。 （3）治法：疏风清肺，润燥止咳。 （4）方药：桑杏汤加减 。本方清宣凉 润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表 证者。桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀豉梨， 燥邪初感此方宜。 （5）常用药： 桑叶、薄荷、豆豉疏风解表。 杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳。 南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根 生津润燥。 （6）加减： 津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦 冬、北沙参滋养肺阴。 热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑 山栀清肺泄热。 肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。 另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少 痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无 汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥， 润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶 、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部 、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥 、防风以解表发汗。 外感咳嗽证治简表 证 型风 寒 袭 肺风 热 犯 肺风 燥 伤 肺 病 机肺气失宣肺失清肃肺失清润 主 症 咳嗽声重有力气粗，或咳声嘶哑干咳或呛咳 咯痰稀薄，色白，易咯，量中等。痰粘稠或黄，量少， 咯痰不爽。 无或极少，或点丝状，或带血丝 ，咯痰不爽。 伴有症状可伴有风寒束表证可伴风热犯表证见唇鼻干燥，咽喉干痛等“燥”邪 特征。1可与风热犯表证同见（温 燥）。2也可与风寒束表证同见（ 凉燥）。 舌 诊苔薄白薄黄凉燥：薄白 温燥：薄黄 脉 象浮或浮紧浮数浮或浮数 病证联系多属上感或急支的初期阶段（全身 毒血证不明显，而以呼吸道症状为 主）多见于秋冬季。 可见于多数急支或肺 炎初期等（毒血症状 显著）多见于春季。 多见于秋冬内较干燥的季节，如 上感、急支的某些类型，以及肺 结核初期等。 治 法疏风散寒，宣肺止咳。疏风清肺，化痰止咳 。 温燥：疏风清肺，润燥止咳。 凉燥：疏风散寒，润燥止咳。 主 方三拗汤、止嗽散。桑菊饮温燥：桑杏汤。 凉燥：杏苏散。 （二）内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证 （1）症状： 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多， 因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块 ，色白或带灰色。 兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘 甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食 少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。 （2）证机概要：脾湿生痰，上渍于肺， 壅遏肺气。 （3）治法：燥湿化痰，理气止咳。 （4）主方：二陈平胃散合三子养亲汤加 减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中， 用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞， 苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰 浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻 者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰 多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气 急者较宜。 （5）常用药： 法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴 燥湿化痰； 杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺 降气。 （6）加减： 咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、 莱菔子化痰降气。 寒痰较重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加 干姜、细辛、白芥子温肺化痰。 久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘 草。 症状平稳后可服六君子丸以资调理，或 合杏苏二陈丸标本兼顾。 2、痰热郁肺证 （1）症状 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声， 痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热 腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛 。 兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲 饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 （2）证机概要： 痰热壅肺，肺失肃降 。 （3）治法：清热肃肺，豁痰止咳。 （4）主方：清金化痰汤。本方由黄芩、 栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝 母、橘茯苓、甘、草、瓜蒌组成。功在 清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠 色黄者。清金化痰汤方歌：清金化汤， 芩栀桔麦桑，二母橘苓草，瓜蒌清化方 。 （5）常用药： 黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺 热； 杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏 、射干清肺化痰。 （6） 加减： 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼 腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡 仁等清热化痰； 痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰 涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺 通腑逐痰； 痰热伤津，口干，舌红少津,配北沙参 、天冬、花粉养阴生津。 3、肝火犯肺证 （1）症状 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干 口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少 质粘，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随 情绪波动而增减。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉弦数。 （2）证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。 （3）治法：清肺泄肝，顺气降火。 （4）主方：黛蛤散合加减泻白散加减。 黛蛤散清肝化痰，加减泻白散是元代罗 天益卫生宝鉴方：由桑白皮、地骨 皮、粳米、甘草、知母、黄芩、桔梗、 靑皮、陈皮组成。顺气降火、清肺化痰 ，二方相合，使气火下降，肺气得以清 肃，咳逆自平。 （5）常用药： 桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热。 山栀、丹皮泻肝火。 青黛、海蛤壳化痰热。 粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤 脾胃。 苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。 （6）加减： 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、 枳壳利气降逆。 胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络 痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热 豁痰。 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减， 酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴 生津敛肺。 4肺阴亏耗证 （1）症状 主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝 ，或声音逐渐嘶哑。 兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红， 盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。 舌脉：舌质红、少苔，脉细数。 （2）证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼， 肺失润降。 （3）治法：滋阴润肺，化痰止咳。 （4）方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘 寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺 燥，干咳少痰。沙参麦冬汤方歌：沙参 麦冬扁豆桑，甘草玉粉合成方、秋燥耗 津伤肺胃，苔光干咳最堪尝。 （5）常用药： 沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养 肺阴。 甘草甘缓和中。 贝母、甜杏仁润肺化痰。 桑白皮、地骨皮清肺泻热。 （6）加减： 肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子 以敛肺气。 阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿 、鳖甲、胡黄连以清虚热。 阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收 敛止涩。 热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、 藕节清热止血。 内伤咳嗽证治简表 辩 证痰湿蕴肺痰热郁肺肝火犯肺肺阴亏耗肺气虚弱寒饮伏肺 病 机脾湿生痰犯 肺，壅遏肺 气。 痰热壅肺，肺失肃 降。 肝郁化火，上逆 侮肺。 肺失润降。肺气不足肺气不降 主 证 咳 嗽 咳声重浊咳嗽气粗有力气逆作咳，或为 呛咳 干咳，咳声短， 午后黄昏为剧， 或声音嘶哑。 咳声低弱， 气短。 咳嗽气急，甚则喘鸣 有声，多在寒冬发作 或加重。 咯 痰 痰粘腻，或 成块，色白 或灰，痰多 易出。 痰粘，色黄，或带 血，或味腥，量多 ，咯痰不爽。 痰粘，少，咯痰 不爽，咽中伴有 痰滞感。 痰粘或黄，或痰 中带血，量少。 痰清稀，咯 痰无力，量 多。 痰多，清稀泡沫状， 或粘，色白易咯。 伴有 症状 胸闷脘痞， 呕恶食少， 神疲乏力。 发热面赤，或不发 热，口干欲饮，或 胸胁肋胀痛。 咳时面赤，咽干 口苦，症状可随 情绪波动增减， 或有胁痛。 消瘦无力，颧红 潮热，盗汗，口 燥咽干。 面白畏风， 易汗，易感 冒，神疲懒 言。 形寒怕冷，喜热饮， 可时轻时重，或伴有 肺、脾气虚症状。 脉 象濡滑滑数弦数细数细弱细弦滑或沉弦 舌 诊苔白腻薄黄腻，舌红。苔薄黄，少津。舌红少苔舌淡白白滑 病证 联系 慢支伴阻塞 性肺气肿， 肺功能带偿 型、支扩等 。 急支、肺炎、肺脓 疡或慢支、支扩继 发感染等。 多见于慢支，慢 性咽喉炎或神经 官能证患者。 肺结核、慢性咽 喉炎、肺部肿瘤 、或肺炎、肺脓 疡恢复期。 多种肺系疾 病，伴阻塞 性肺气肿， 肺功能失代 偿。 慢支后期，伴重度失 代偿性肺气肿。 治 法健脾燥湿， 化痰止咳。 清热肃肺，化痰止 咳。 清肺泻肝，顺气 降火。 滋阴润肺，止咳 化痰。 补气温肺， 止咳化痰。 温肺化饮 主 方二陈平胃散 合三子养心 汤 清金化痰汤黛蛤散合加减泻 白散 沙参麦冬汤温肺汤小青龙汤 【预防调护】 一、预防感冒。注意气候变化，防寒保 暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健 操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏 。 二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体 育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。 三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显 者，应适当休息。 四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其 应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘 肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习 惯尤当戒除。 五、缓解期应坚持 “缓则治本”的原则 ，补虚固本以图根治。 【结语】 一、咳嗽是肺系疾病的主要病证之一， 指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液 而言。 二、病因有外感、内伤之分。外感咳嗽 为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥 等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有 肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机 为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发 为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏 器有关。 三、辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当 祛邪利肺；内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳，扶正 补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外 ，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。 四、咳嗽的预后 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而 易治，但燥与湿二者较为缠绵，内伤咳嗽多呈慢性 反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳 嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，痰 从寒化为饮，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒” 证候。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延 误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病 情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾 、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演 变成为肺胀。 【临证要点】 一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变 法。 风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热 者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证 者，也可用此法)。风寒化热者，转用清 法。风热化燥者，用润法。 二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清 养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾 之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴 亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰， 必要时还当兼以清火化痰。 三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中 夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以 杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪 使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓 急，或先后分治，或标本兼顾。 四、治疗禁忌 外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则 致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出， 邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣 肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪 去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用 每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。 必须注意调护正气，